權(quán)燕+葛子豪+謝舜峰

[摘要]目的 探討甲狀腺次全切除和全切除術(shù)中解剖喉返神經(jīng)降低喉返神經(jīng)損傷概率的可行性。方法 選取2015年1月～2016年6月在我院普外科實施甲狀腺手術(shù)404例患者，按照喉返神經(jīng)解剖是否解剖分為解剖組（n=198）和未解剖組（n=206）。解剖組采用解剖喉返神經(jīng)，未解剖組不解剖喉返神經(jīng)。比較兩組術(shù)中、術(shù)后情況及喉返神經(jīng)損傷率。結(jié)果 解剖組手術(shù)時間較未解剖組稍長[（80.30±5.32）min vs.（73.20±4.67）min，P<0.01）]，而兩組手術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后病理診斷結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組喉返神經(jīng)損傷概率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 甲狀腺次全切除及全切除術(shù)中解剖喉返神經(jīng)可顯著降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺；喉返神經(jīng)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R653.06 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（b）-0064-04

Clinical study on the dissection of recurrent laryngeal nerve in prevention of nerve injury during thyroid surgery

QUAN Yan GE Zi-hao XIE Shun-feng

Department of Thyroid and Breast Surgery，the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Guangdong Province，Shantou 515041，China

[Abstract]Objective To investigate the feasibility of reduction of the recurrent laryngeal nerve injury during subtotal and total thyroidectomy.Methods Altogether 404 cases of patients who underwent thyroid surgery in Department of General Surgery in our hospital from January 2015 to June 2016 were divided into anatomical group （n=198） and non-anatomical group （n=206） according to the anatomy of the recurrent laryngeal nerve.The recurrent laryngeal nerve was dissected in anatomical group；while，the recurrent laryngeal nerve of non-anatomical group was not dissected.The incidence of recurrent laryngeal nerve injury in two groups was compared intraoperatively and postoperatively.Results The duration of surgery of anatomical group was longer [（80.30±5.32） min vs. （73.20±4.67） min，P<0.01）] than that of non-anatomical group；there was no significant difference in the amount of intraoperative bleeding，postoperative hospital stays and postoperative pathological results between two groups （P>0.05）.The probability of recurrent laryngeal nerve injury between the two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The anatomy of recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy and total thyroidectomy can significantly reduce the injury of recurrent laryngeal nerve.

[Key words]Thyroid gland；Recurrent laryngeal nerve；Complication

甲狀腺手術(shù)眾多并發(fā)癥中，喉返神經(jīng)損傷是最常見且對患者生活質(zhì)量影響較嚴重的并發(fā)癥[1]，一直受外科醫(yī)生的高度重視。常見的喉返神經(jīng)損傷分為兩型：一種為暫時性的喉返神經(jīng)損傷，一般在術(shù)后3～6個月可恢復(fù)；另一種為永久性的喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后6個月仍不能完全恢復(fù)[2]。目前仍沒有治療喉返神經(jīng)損傷的理想辦法[3]，因此術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷顯得尤其重要，如何減少喉返神經(jīng)損傷，一直是外科醫(yī)生探求的重點。有文獻[4]報道術(shù)中解剖喉返神經(jīng)可以降低喉返神經(jīng)損傷率，但該觀點未得到一致認可，部分學者甚至認為解剖喉返神經(jīng)可能會增加喉返神經(jīng)損傷概率[5-6]。為進一步探索甲狀腺手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)是否有利于減少神經(jīng)的損傷，筆者對我院進行的甲狀腺手術(shù)患者404例進行臨床資料分析，進一步研究解剖喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2016年6月在我院普外科實施甲狀腺手術(shù)患者404例，其中男95例，女309例（男：女=1∶3.07），年齡16～80歲，平均（44.5±1.4）歲。喉返神經(jīng)解剖組共198例（解剖組），喉返神經(jīng)未解剖組206例（未解剖組）。納入標準：①甲狀腺疾患手術(shù)前經(jīng)過甲狀腺彩超檢查證實需要進行手術(shù)治療的患者，其中包括甲狀腺良性病變、甲狀腺功能亢進需要通過手術(shù)治療的患者、甲狀腺惡性腫瘤患者等；②術(shù)前明確沒有聲音嘶啞或者術(shù)前已經(jīng)纖維喉鏡證明雙側(cè)聲帶沒有麻痹的患者；③全身情況良好，可以耐受手術(shù)的患者；④甲狀腺病變沒有侵及喉返神經(jīng)，如果甲狀腺惡性腫瘤合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需進一步行淋巴結(jié)清掃的，淋巴結(jié)沒有侵及喉返神經(jīng)。所有手術(shù)都由我院普通外科具備副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師來完成?；颊咧橥馇冶敬窝芯糠厢t(yī)院醫(yī)學倫理要求。

1.2方法

解剖組：手術(shù)采用頸叢麻醉或氣管插管麻醉，常規(guī)方法顯露雙側(cè)甲狀腺后，緊貼甲狀腺的固有包膜操作，先分離結(jié)扎切斷甲狀腺上、中的血管，然后切斷甲狀腺的峽部，進一步切斷甲狀腺氣管間的懸韌帶，將甲狀腺側(cè)葉的下級向內(nèi)向上方向翻轉(zhuǎn)牽拉，保護甲狀旁腺，在甲狀腺下極血管、氣管食管溝內(nèi)、頸總動脈內(nèi)側(cè)的疏松組織內(nèi)解剖尋找喉返神經(jīng)。常通過以下3種方法來尋找解剖喉返神：①在甲狀腺側(cè)葉的后方，相當于甲狀腺峽部水平的氣管食管溝內(nèi)尋找解剖喉返神經(jīng)。②甲狀軟骨的下角下方約5 mm處起向下開始尋找解剖喉返神經(jīng)。③辨別由甲狀腺下動脈、頸總動脈及氣管組成的喉返神經(jīng)解剖三角，在其內(nèi)尋找解剖喉返神經(jīng)。肉眼觀察可見喉返神經(jīng)為白色的發(fā)亮的束狀結(jié)構(gòu)，直徑通常1～3 mm，平均直徑約為2 mm，表面常?？梢姷揭恍┬〉淖甜B(yǎng)血管。找到喉返神經(jīng)后，離斷甲狀腺下極的血管及纖維組織，避開喉返神經(jīng)后將該側(cè)的甲狀腺行次全或者全切除術(shù)。

未解剖組：手術(shù)采用頸叢麻醉或氣管插管麻醉，常規(guī)方法顯露雙側(cè)甲狀腺后，緊貼甲狀腺的固有包膜，先分離結(jié)扎切斷甲狀腺上、中的血管，然后切斷甲狀腺的峽部，進一步切斷甲狀腺氣管間的懸韌帶，緊貼甲狀腺腺體離斷結(jié)扎甲狀腺下極的血管和纖維組織，保留甲狀腺背側(cè)部分行甲狀腺次全切除術(shù)，或者沿甲狀腺固有包膜行腺葉全切術(shù)，不解剖喉返神經(jīng)。

1.3觀察指標與療效判定標準

觀察兩組的手術(shù)方式、從切皮開始到縫合完畢手術(shù)的總時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)后石蠟病理切片的結(jié)果，以及術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的情況。喉返神經(jīng)損傷的定義[5]：術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、失音或者呼吸困難等臨床表現(xiàn)，經(jīng)纖維喉鏡進一步觀察證實為聲帶麻痹者，若6個月內(nèi)聲帶活動恢復(fù)則定義為暫時性的喉返神經(jīng)損傷，若6個月后喉返神經(jīng)損傷仍不能完全恢復(fù)則定義為永久性的喉返神經(jīng)損傷?；颊叱鲈簶藴剩侯i部引流管已拔除，傷口已愈合完好，無手足抽搐等癥狀。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料的比較

入選的兩組患者在年齡、男/女比例、手術(shù)情況、手術(shù)方式方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后病理診斷結(jié)果的比較

解剖組手術(shù)時間較未解剖組稍長，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），而手術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后病理診斷結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況的比較

兩組患者的喉返神經(jīng)神經(jīng)均出現(xiàn)在雙側(cè)全切或一側(cè)次全切+對側(cè)全切。其中，解剖組喉返神經(jīng)損傷率為1.01%（2/198），均為暫時性損傷，未出現(xiàn)喉返神經(jīng)永久損傷。未解剖組喉返神經(jīng)損傷率為2.91%（6/206），其中暫時性損傷率為1.94%（4/206），永久性損傷率為0.97%（2/206），兩組喉返神經(jīng)損傷總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

甲狀腺手術(shù)中常見而嚴重的并發(fā)癥為喉返神經(jīng)損傷，該神經(jīng)的損傷將會嚴重影響患者的生活質(zhì)量和就業(yè)選擇，目前甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率國內(nèi)外報道大約為0.5%～9.4%[7]，如何降低喉返神經(jīng)損傷概率一直是外科醫(yī)生探求的重點。1938年，Lahey等[8]首次提出甲狀腺手術(shù)中可通過解剖喉返神經(jīng)來降低該神經(jīng)損傷的概率，應(yīng)視為甲狀腺手術(shù)的常規(guī)操作，之后許多學者在此方面做了深入研究，同樣認為甲狀腺手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)可降低喉返神經(jīng)損傷概率。本研究中，雖然解剖組手術(shù)時間稍長7 min，但出血量及住院時間無明顯差異，且喉返神經(jīng)神經(jīng)均出現(xiàn)在雙側(cè)全切或一側(cè)次全切+對側(cè)全切。其中，解剖組喉返神經(jīng)損傷率為1.01%，均為暫時性損傷，未出現(xiàn)喉返神經(jīng)永久損傷。未解剖組喉返神經(jīng)損傷率為2.91%，其中暫時性損傷率為1.94%，永久性損傷率為0.97%，兩組間存在明顯統(tǒng)計學差異。與國內(nèi)外大多數(shù)研究報道結(jié)果一致，同樣認為術(shù)中解剖喉返神經(jīng)有益于降低喉返神經(jīng)損傷概率，值得推薦。

據(jù)文獻報告，喉返神經(jīng)之所以容易發(fā)生損傷，主要與以下幾個方面有關(guān)：第一、喉返神經(jīng)在喉部走行復(fù)雜，解剖變異較大[9-10]。根據(jù)相關(guān)文獻[11]報告，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系大致可分為四種：約39%的喉返神經(jīng)位于下動脈后方，約32%的喉返神經(jīng)位于下動脈前方，約15%的喉返神經(jīng)位于下動脈分支之間，還有14%的喉返神經(jīng)與下動脈互相夾持。第二、病變甲狀腺與周圍組織粘連緊密，導致層次不清，正常解剖關(guān)系紊亂。第三、術(shù)者對手術(shù)入路或者對喉返神經(jīng)的解剖變異不太熟悉[6，12]。在術(shù)中遇到出血時，操作過于粗糙，對組織過度電灼、牽拉、鉗夾和縫扎等，導致神經(jīng)水腫、被周圍組織壓迫或者斷裂而出現(xiàn)損傷[13]。

在手術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)，可視下操作可降低喉返神經(jīng)損傷概率，在實際操作中，對于如何解剖喉返神經(jīng)筆者有以下體會：第一、首先要熟悉喉返神經(jīng)的解剖及常見變異。喉返神經(jīng)多在甲狀腺中下1/3處背側(cè)部位與甲狀腺下極動脈交叉，該部位軟組織疏松，視野清晰，是解剖顯露喉返神經(jīng)的較佳位置。解剖喉返神經(jīng)是，先辨認喉返神經(jīng)，明確神經(jīng)的走向，對于甲狀腺次全切除時可以不用全程顯露喉返神經(jīng)，以免過度暴露導致神經(jīng)水腫或者缺血損傷。但如果存在喉返神經(jīng)可疑損傷時，最好全程解剖顯露神經(jīng)，必要時及時修復(fù)[14]。對于甲狀腺全切或者需要行淋巴結(jié)清掃時，需要全程解剖顯露喉返神經(jīng)，做到既不損傷喉返神經(jīng)又保證徹底切除腫瘤。如果常規(guī)位置未找到喉返神經(jīng)時，應(yīng)考慮到喉返神經(jīng)的畸形變異，即可能為“喉不返神經(jīng)”，該變異發(fā)生率為0.5%～1.0%[15]。第二、甲狀腺過度牽拉時，有時喉返神經(jīng)會被牽拉起來，此時注意沿著腺體尋找，如果甲狀腺病變組織與喉返神經(jīng)粘連緊密，不易分離時，寧可保留少量甲狀腺病變組織防止神經(jīng)損傷，除非甲狀腺病變組織懷疑或已證實為惡性腫瘤[16-18]。第三、手術(shù)過程中如有出血，可暫時性壓迫止血，不要急于鉗夾止血，先估計出血與喉返神經(jīng)的關(guān)系，排除喉返神經(jīng)區(qū)域出血后用蚊式鉗點狀鉗夾，精準結(jié)扎止血。尤其在分離入喉處甲狀腺組織及止血時，可用血管鉗或者組織剪緩慢分離解剖，盡量避免使用電刀，減少和防止熱傳導引起的喉返神經(jīng)損傷[19-20]。

隨著甲狀腺疾患發(fā)病率的增高，甲狀腺手術(shù)量明顯增加，手術(shù)范圍也傾向擴大，近年來多數(shù)病變指南推薦行甲狀腺次全、近全或者全切除術(shù)，來減少二次手術(shù)概率，降低因二次手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷，但在一定程度上大范圍手術(shù)同樣可增加喉返神經(jīng)損傷概率。如何使神經(jīng)的損傷降到最低？本研究結(jié)果顯示，術(shù)者熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)，在術(shù)中主動仔細的解剖顯露喉返神經(jīng)是一種安全、可靠的方法，可顯著減少喉返神經(jīng)的損傷，值得提倡。

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（收稿日期：2017-02-20 本文編輯：任 念）