梁云+羅飛++李曉琴+++陳祖德+++王亮

[摘要] 目的 對比偏心型和對稱型封堵器在治療膜周部室間隔缺損的安全性和有效性。 方法 通過計算機互聯(lián)網(wǎng)檢索數(shù)據(jù)庫包括：生物醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫，美國國家醫(yī)學(xué)圖書館，Cochrane圖書館，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫。檢索范圍為建庫到2017年2月1日。采用RevMan 5.3軟件數(shù)據(jù)處理，Meta分析偏心型和對稱型封堵器在治療膜周部室間隔缺損的治療成功率、手術(shù)時間、完全閉合率（即刻）、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯率和左束支傳導(dǎo)阻滯率。 結(jié)果 6篇文獻納入分析，均為單中心非隨機對照研究。Meta分析結(jié)果顯示對稱型封堵器安放成功率（97.08%比96.38%，P = 0.71）和即刻完全閉合率（97.51%比93.45%，P = 0.30）均優(yōu)于偏心型封堵器，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯率（0.90%比1.39%，P = 0.41）、左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率（1.71%比3.05%，P = 0.32）、右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率（3.42%比4.95%，P = 0.62）和手術(shù)所耗時間[MD = 4.85，95%CI：-0.44～10.13，P = 0.07]均低于偏心型封堵器。但是這些結(jié)論均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 雖然本文分析出偏心型封堵器較對稱型封堵器有太多弊端，但是這些差異都不具有統(tǒng)計學(xué)意義，所以不能否定該封堵器在臨床上使用具有保護主動脈瓣膜的優(yōu)勢。臨床上應(yīng)該根據(jù)患者具體病情個體化治療，選擇恰當?shù)姆舛缕?，這樣才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者獲得更佳的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 偏心型封堵器；對稱型封堵器；室間隔缺損封堵器；膜周部室間隔缺損；Meta分析

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0051-05

[Abstract] Objective To compare the curative efficacy and safety of symmetric and asymmetric tanscatheter closures device for perimembranous ventricular septal defects. Methods Embase， pubmed， the Cochrane library and Chinese databases including CNKI and Wanfang， were systematically searched from inception to February 1st， 2017. The RevMan 5.3 software was used for data processing， symmetric and asymmetric tanscatheter closures device for VSD， including the procedural success rate， the rate of complete VSD closure at once， the operation time， the occur rate of Ⅲ degree atrioventricular block， the occur rate of right bundle branch block and the occur rate of left bundle branch block were comapred with Meta analysis method analyses. Results 6 single center research non-RCTs were enrolled in this study. Meta analysis showed： the procedural success rate （97.08% vs 96.38%， P = 0.71）， the rate of complete VSD closure at once （97.51% vs 93.45%， P=0.30）， the operation time [MD=4.85， 95%CI： -0.44-10.13）， P = 0.07]， the occur rate of Ⅲ degree atrioventricular block （0.90% vs 1.39%， P = 0.41）， the occur rate of right bundle branch block （3.42% vs 4.95%， P = 0.62） and the occur rate of left bundle branch block （1.71% vs 3.05%， P = 0.32） with symmetric device are better than asymmetric device， but there was no significant difference in all comparisons （P > 0.05）. Conclusion This Meta analysis showed that asymmetric device has a higher risk ratio and a lower curative efficacy than symmetric device， but there were no significant difference between them. So this does not show that the asymmetric device is not suitable for clinic treatment， and can not deny the advantages of aortic valve protection of asymmetric device. The tanscatheter closures device of PMVSD should be chosen individually according to different specific conditions. Thus， it should not only close VSD effectively， but also reduce the occurrence of iatrogenic complications.

[Key words] Symmetric tanscatheter closures device； Asymmetric tanscatheter closures device； Tanscatheter closures device of ventricular septal defects； Perimembranous ventricular septal defects； Meta analysis

膜周部室間隔缺損（perimembranous ventricular septal defect，PMVSD），約占室間隔缺損的80%。缺損邊緣鄰近傳導(dǎo)組織[1]。所以心律失常是治療后最常見的并發(fā)癥[2-3]。隨著介入技術(shù)和介入材料的進步，封堵器介入封堵治療已經(jīng)成為膜周部室間隔缺損的重要治療手段之一[4]。臨床上最常用的封堵器分為偏心型和對稱型型兩大類，呈雙盤狀，為鎳鈦合金編織而成[5]。偏心型的封堵器左室盤面為偏心圓形，指向主動脈瓣側(cè)的盤邊距離腰部0～0.5 mm，指向心尖的盤邊距腰部5 mm。對稱型的封堵器左右盤面均為對稱圓盤狀，盤邊距離腰部2 mm。本研究通過收集近年來國內(nèi)外發(fā)表的研究，對兩種封堵器介入封堵治療膜周部室間隔缺損進行Meta分析，綜合評估選用兩種不同類型封堵器對束支傳導(dǎo)的影響，同時評估兩種類型的封堵器在手術(shù)成功率、封堵器安放后完全閉合率（即刻）、手術(shù)的持續(xù)時間的差異性，為實際的臨床治療在封堵器的選擇方面提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 文獻納入標準

按照PICOS方法確定：①研究對象：所有經(jīng)胸心臟超聲診斷為PMVSD患者。②干預(yù)措施和對照組：所有患者均使用偏心型（不對稱型）或?qū)ΨQ型封堵器封堵室間隔缺損。③研究類型：對照試驗研究。④本次研究文獻語言類別：只納入中文或英文的研究文獻。

1.1.2 文獻排除標準

①個案報道或樣本量少。②重復(fù)報道。③不包含待研究的結(jié)果指標或沒有可用的數(shù)據(jù)能被提取。④動物實驗。⑤沒有對比研究。⑥綜述、編輯點評或者會議摘要。

1.1.3 療效判定指標

①治療成功率。②手術(shù)時間。③曝光時間。④完全閉合率（即刻）。⑤Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯率。⑥右束支傳導(dǎo)阻滯率。⑦左束支傳導(dǎo)阻滯率。

1.2 方法

1.2.1 資料檢索方法

（1）文獻均采用計算機互聯(lián)網(wǎng)檢索。檢索數(shù)據(jù)庫包括：生物醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（EMBASE數(shù)據(jù)庫），美國國家醫(yī)學(xué)圖書館（Pubmed），Cochrane圖書館（CL），中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）及萬方數(shù)據(jù)庫。⑵英文檢索詞：①室間隔缺損的英文主題詞為Heart Septal Defects，Ventricular；其自由詞為Ventricular Septal Defect；Ventricular Septal Defects；Defect，Ventricular Septal；Septal Defect，Ventricular；Septal Defects，Ventricular；Intraventricular Septal Defects；Defect，Intraventricular Septal；Defect，Intraventricular Septal；Intraventricular Septal Defect；Septal Defect，Intraventricular；Septal Defects，Intraventricular。②偏心型的英文檢索詞為：Asymmetries；Asymmetry；Asymmetric。③對稱型的英文檢索詞為：symmetries；symmetry；symmetric。⑶中文檢索詞為：室間隔缺損、偏心、不對稱、對稱四個詞組成不同的檢索式進行檢索。⑷檢索范圍為建庫到2017年2月1日，將命中文獻導(dǎo)入到EndnoteX7。

1.2.2 文獻質(zhì)量評價方法

由2名評價者對納入文獻篩選，采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）質(zhì)量評價[6]和資料提取，并交叉核對。如有分歧與第3名評價者討論決定。本研究質(zhì)量的評價項目主要包括： 分組方法，研究設(shè)計的對照組和實驗組的可比性及系統(tǒng)差異，研究結(jié)果測量是否存在偏倚等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane系統(tǒng)評價軟件RevMan 5.3進行Meta分析?？紤]到隨機模型異質(zhì)性檢驗是否有統(tǒng)計學(xué)意義都是可以用，并且當無異質(zhì)性存在的時候，隨機效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型的合并效應(yīng)值是相等的[7-9]，故對所有研究結(jié)果均采用隨機效應(yīng)模型分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）表示，計量資料采用均數(shù)差（MD）表示，分別計算95%可信區(qū)間（95%CI）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻描述

在中英文數(shù)據(jù)庫總共檢索出317文獻，按照之前文獻篩選方式篩選，最終納入6篇文章，其中2篇英文，4篇中文。這6篇文章中，有2篇文章未分別列出對比組的基線資料，總共納入患者為1810例，使用偏心（不對稱）型封堵器患者797例，使用對稱型封堵器患者1013例。文獻納入排除流程詳見圖1。將兩組資料數(shù)據(jù)提取（基本資料數(shù)據(jù)見表1），進行二分類變量和連續(xù)性變量分析。

2.2 文獻質(zhì)量

因醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和導(dǎo)管介入操作的熟練程度不同，故所有納入研究的偏心型封堵組和對稱型封堵組的各自入選患者的標準不盡相同，所以本次研究納入的文獻均為非隨機對照研究，目前尚未發(fā)現(xiàn)隨機對照研究的報道。考慮到所納入的文獻量少，未行漏斗圖分析對發(fā)表偏倚進行評估。

2.3 療效評價

2.3.1 封堵器安放成功率 有5篇文獻[6-10]，報道了偏心型封堵器組成功率為96.38%；對稱型封堵器組成功率為97.08%。經(jīng)Meta分析得[OR = 0.9，95%CI：0.50～1.60]，可以看出偏心型封堵器的安放成功率低于對稱型封堵器，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.71）。見圖2。

2.3.2 封堵器安放后完全閉合率（即刻） 有6篇文獻[11]，報道了封堵器安放后完全閉合率（即刻），其中偏心型封堵器組的即刻閉合率為93.45%，對稱型封堵器組的即刻閉合率為97.51%。經(jīng)Meta分析得[OR=0.51，95%CI：0.14～1.83]，可以看出偏心型封堵器安放后即刻完全閉合率低于對稱型封堵器，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.30）。見圖3。

2.3.3對手術(shù)時間的影響 有4篇文獻，報道了482例偏心型封堵器組和514例對稱型封堵器組的手術(shù)時間方面的情況。經(jīng)meta分析得，[MD=4.85，95%CI： -0.44～10.13]，可以看出采用對稱型封堵器治療所耗用的時間少于采用偏心型封堵器組治療所耗用的時間，但是無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.07）。見圖4。

2.3.4 術(shù)后RBBB的發(fā)生率 有5篇文獻，報道了 525例偏心型封堵器組的手術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為4.95%，760例對稱型封堵器組的手術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為3.42%。異質(zhì)性檢驗（P=0.07；I2=55%）表明有異質(zhì)性。經(jīng)Meta分析得[OR=1.26，95%CI：0.50～3.17]，可以看出采用偏心型封堵器治療發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯的量多于采用對稱型封堵器組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.62）。見圖5。

2.3.5 術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率 有5篇文獻，報道了 525例偏心型封堵器組手術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為3.05%，760例對稱型封堵器組的手術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為1.71%。異質(zhì)性檢驗（P=0.3；I2=18%）表明無異質(zhì)性。經(jīng)Meta分析得[OR=1.56，95%CI：0.65～3.75]，可以看出采用偏心型封堵器治療發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯的量多于采用對稱型封堵器組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.32）。見圖6。

2.3.6 術(shù)后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率 有6篇文獻，報道了 791例偏心型封堵器組的手術(shù)后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為1.39%，1003例對稱型封堵器組的手術(shù)后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為0.90%。經(jīng)Meta分析得，[OR=1.48，95%CI：0.59～3.76]，可以看出采用偏心型封堵器治療發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的量多于采用對稱型封堵器組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.41）。見圖7。

3 討論

膜周部室間隔患者的希氏束，走行于室間隔缺損的后下緣，其穿支部距缺損邊緣2～4 mm，部分希氏束的分支部及左右束支包裹在缺損邊緣的纖維組組內(nèi)[12]。所以膜周部室間隔缺損行封堵治療容易引起傳導(dǎo)阻滯[13]，國外文獻報道的總發(fā)生率為3%～31.6%，其中左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為0%～8.2%，右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為0%～10.5%，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為0%～5.7%[14-16]；國內(nèi)文獻報道的總發(fā)生率為1.9%～30.4%，其中左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為0.4%～3.9%，右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為0.5%～13.1%，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為0.5%～7%[14，17-19]。

本文Meta分析發(fā)現(xiàn)，采用偏心型封堵器治療發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯的量及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的量均多于采用對稱型封堵器組。心律失常中最危險的就是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，嚴重者危及生命。因此應(yīng)用偏心型封堵器相對于對稱型封堵器的相對危險度較高，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

另外本文Meta分析發(fā)現(xiàn)，偏心型封堵器組的封堵器安放成功率、即刻完全閉合率均低于對稱型封堵器組。并且術(shù)中所耗費的時間多于對稱型封堵器組。但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

分析偏心型封堵器與對稱型封堵器出現(xiàn)這些差異性特點，考慮還是與該器械本身的設(shè)計特點有關(guān)。偏心型封堵器設(shè)計的初衷，是應(yīng)用于室間隔缺損邊緣距離主動脈右冠瓣邊緣<2 mm的患者[15，18]。該類封堵器將面向主動脈瓣的封堵器邊緣縮短成0～0.5 mm，但為了增加封堵器的穩(wěn)定性，又將指向心尖側(cè)的封堵器邊緣增加到5 mm，這樣的設(shè)計無疑增加了希束支阻滯的風險[15，19]。封堵器封堵室間隔缺損后，是通過封堵器的左右兩面盤面來阻擋過隔血流，而偏心型封堵器左室盤的主動脈端過短，故上部的過隔血流基本靠右室盤面來封堵[8，20]，所以容易造成上緣殘余分流，因此其即刻完全閉合率較對稱型封堵器低。另外偏心型封堵器治療成功的關(guān)鍵是術(shù)中必須準確地將封堵器的左室短邊指向主動脈瓣[3，21]，這就在一定程度上增加了手術(shù)時間。

總結(jié)本文Meta分析的結(jié)果，偏心型封堵器相對于對稱型封堵器來說，在治療室間隔缺損時有太多弊端，但是這些差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，所以不能否定該封堵器在臨床上能更好地減少主動脈瓣膜的損害的優(yōu)勢[16]，臨床醫(yī)師應(yīng)該在實際臨床診療過程中，結(jié)合患者的具體病情恰當選擇封堵器，注意并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者獲得更佳的治療效果。

本研究的不足之處：①未能檢索到歐美國家的醫(yī)學(xué)中心對兩種封堵器的療效比較。②所有文獻研究，基于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原因，均不是隨機對照研究。③納入的研究文獻共6篇，樣本量偏少，而且異質(zhì)性較高。

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（收稿日期：2017-01-19 本文編輯：蘇 暢）