■ 羅曉英陳 穎

“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度對(duì)醫(yī)院的影響：以北京市某區(qū)級(jí)公立醫(yī)院為例

■ 羅曉英①陳 穎②

醫(yī)事服務(wù)費(fèi) 區(qū)級(jí)公立醫(yī)院 收入平移 技術(shù)替代性

以北京市某區(qū)級(jí)公立醫(yī)院為例，運(yùn)用改革前后該院5年的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)算衡量藥品加成收入與“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”收入之間平移的相關(guān)指標(biāo)，并將此指標(biāo)分為3個(gè)層次對(duì)比分析，以了解醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度對(duì)醫(yī)院的影響。結(jié)果顯示，該院基本實(shí)現(xiàn)收入平移。政府在落實(shí)醫(yī)改政策時(shí)還應(yīng)考慮區(qū)級(jí)公立醫(yī)院較強(qiáng)的技術(shù)替代性、區(qū)域壟斷性等特點(diǎn)。

Author’s address：Beijing Yanqing District Hospital, No 28, Dongshuncheng Street, Yanqing District, Beijing, 102100, PRC

1 北京市區(qū)級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”補(bǔ)償機(jī)制概況

新醫(yī)改以來，區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院收入機(jī)制改革一直是政府關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)，為此《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》明確提出，注重對(duì)北京9個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣醫(yī)院改革，加快區(qū)域性醫(yī)療中心建設(shè)[1]。此外，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》從縣級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)保支付方式等多方面指出縣級(jí)公立醫(yī)院需進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生改革情況[2]。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策要求，北京市選取部分區(qū)級(jí)醫(yī)院進(jìn)行區(qū)級(jí)公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”改革。其中，某一試點(diǎn)公立醫(yī)院取消除中藥飲片外所有藥品的加成，實(shí)施綜合補(bǔ)償機(jī)制——“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度。“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”標(biāo)準(zhǔn)定為門診普通與主治醫(yī)師均為30元、副主任醫(yī)師50元、主任醫(yī)師70元、國內(nèi)知名專家90元，急診50元；醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合基金定額支付門診28元、急診48元，不納入起付線和封頂線。住院“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”每床每天60元，由醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合基金按比例支付，納入起付線與封頂線。

2 試點(diǎn)區(qū)級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”補(bǔ)償機(jī)制前后數(shù)據(jù)對(duì)比

北京市某區(qū)級(jí)公立醫(yī)院于2014年底正式實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”補(bǔ)償機(jī)制，同時(shí)取消藥品15%左右的加成，實(shí)施藥品零加成率改革。通過對(duì)比分析該院2011-2015年次均藥品費(fèi)用和工作量發(fā)現(xiàn)，實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度后，醫(yī)院的藥占比下降7%左右，次均藥品費(fèi)用下降幅度為3%～4%；2015年全年門（急）診工作量和住院工作量由于醫(yī)院的技術(shù)替代性都有所下降。

2.1 門診次均藥品費(fèi)用和住院次均藥品費(fèi)用

該院取消藥品加成、實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度之后，2015年藥占比平均下降7%。2012-2014年該院住院次均藥品費(fèi)用增長(zhǎng)率分別為11.7%、16.3%和13.1%，平均增長(zhǎng)率為13.7%；2015年增長(zhǎng)率變?yōu)樨?fù)數(shù)為-4.8%，住院次均藥品費(fèi)用由2014年422元下降為2015年402元，降幅4.8%。2012-2014年門診次均藥品費(fèi)用增長(zhǎng)率分別為2.6%、6.8%和3.8%，平均增長(zhǎng)率為4.4%；2015年增長(zhǎng)率為-3.3%，門診次均藥品費(fèi)用由2014年220元下降為2015年213元，降幅3.2%。從次均藥品費(fèi)用可以看出該院取消藥品加成、實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度等醫(yī)改舉措以來，藥品收入占醫(yī)療收入的比例有了明顯下降，門診住院次均藥品費(fèi)用下降幅度也較大，說明此次醫(yī)改減輕了患者的藥品負(fù)擔(dān)（圖1）。

2.2 工作量

2012-2015年該院門（急）診人次增長(zhǎng)率分別為26%、9.8%、6.4%和-1.3%，即2012-2014年醫(yī)院的門（急）診患者緩慢增長(zhǎng)，2015年出現(xiàn)下降；2012-2015年該院出院人數(shù)增長(zhǎng)率分別為6.9%、1.2%、-0.4%和-6.3%，2012、2013年醫(yī)院住院患者緩慢增長(zhǎng)，2014、2015年出現(xiàn)下降。該院2015年門（急）診人次和出院人數(shù)下降具體原因是2014年12月28日該院率先開始實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度，本地區(qū)其他醫(yī)院沒有進(jìn)行“醫(yī)藥分開”改革，由于區(qū)級(jí)公立醫(yī)院在技術(shù)上存在較強(qiáng)可替代性，此試點(diǎn)地區(qū)的患者會(huì)到其他醫(yī)院就醫(yī)治療，導(dǎo)致該院患者人數(shù)明顯下降。

3 該院改革前后收入平移情況

收入平移是指“醫(yī)藥分開”改革中，取消藥品加成，實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度之后，因取消藥品加成減少的藥品收入與實(shí)施醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度醫(yī)院增加的收入之間的平移。衡量收入是否能夠平移的指標(biāo)：

(各級(jí)財(cái)政針對(duì)醫(yī)院取消藥品加成的補(bǔ)助+醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后醫(yī)院增加的收入）/取消藥品加成后醫(yī)院減少的合理收入×100%+當(dāng)?shù)卣呶募幸?guī)定的醫(yī)院自我消化的比例

若此指標(biāo)≥100%，則試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了收入平移，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度是合理的；若100%＞指標(biāo)值≥90%，則試點(diǎn)醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)收入平移，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度是較合理的；若此指標(biāo)＜90%，則試點(diǎn)醫(yī)院不能實(shí)現(xiàn)收入平移，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度或取消藥品加成的舉措存在一定的不合理性。

若試點(diǎn)醫(yī)院沒有相關(guān)政策規(guī)定醫(yī)院自己消化比例，也沒有政府相關(guān)補(bǔ)助，衡量收入平移指標(biāo)變?yōu)椋?/p>

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后醫(yī)院增加的收入/取消藥品加成后醫(yī)院減少的合理收入×100%

取消藥品加成后醫(yī)院減少的合理收入=(西藥藥品費(fèi)+中成藥藥品費(fèi))/(1-差價(jià)率)×差價(jià)率

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后醫(yī)院增加的收入（實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度醫(yī)院增加的收入）=（門急診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)+住院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)）-各類門急診工作量×醫(yī)改實(shí)施前各類門急診掛號(hào)費(fèi)-實(shí)際占用床日數(shù)×醫(yī)改實(shí)施前床位費(fèi)

各類門急診工作量包括普通門診工作量、副主任醫(yī)師門診工作量、主任醫(yī)師門診工作量及急診工作量。

2015年，該院取消藥品加成后醫(yī)院減少的藥品收入為3335.77萬元，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”收入為3612萬元，門診減少的掛號(hào)收入為382.55萬元，住院減少的床位費(fèi)為84萬元，因此醫(yī)院實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”增加的收入為3145.45萬元。2015年該院實(shí)際衡量收入平移的指標(biāo)數(shù)值為94.3%，基本實(shí)現(xiàn)收入平移。由此可見，實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度是較合理的。

4 討論

4.1 區(qū)級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度較為合理

一方面，從醫(yī)院次均住院藥品費(fèi)用和次均門診藥品費(fèi)用兩項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)來看，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)均有所下降。其中2015年次均住院藥品費(fèi)用比2014年下降4.7%，2015年次均門診藥品費(fèi)用比2014年下降3.2%，下降幅度比較大，有效減輕了患者藥品負(fù)擔(dān)。另一方面，從醫(yī)院收入水平來看，衡量收入是否實(shí)現(xiàn)平移的指標(biāo)數(shù)值為94.3%，說明醫(yī)藥分開之后，實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度醫(yī)院增加的收入占因取消藥品加成醫(yī)院減少的藥品收入比例為94.3%，基本能夠?qū)崿F(xiàn)收入平移，說明“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度補(bǔ)償效果良好。

4.2 區(qū)級(jí)公立醫(yī)院可替代性較大，患者流動(dòng)性大

區(qū)級(jí)公立醫(yī)院具有的特色?？戚^少，醫(yī)院之間的技術(shù)水平相差不大，因此醫(yī)院具有較大的可替代性[3]。取消藥品加成實(shí)施初期，由于本地區(qū)醫(yī)院技術(shù)水平的可替代性，使試點(diǎn)醫(yī)院失去很多患者。但是，由于試點(diǎn)地區(qū)為北京遠(yuǎn)郊區(qū)縣，離北京其他地區(qū)較遠(yuǎn)，該醫(yī)院還具有一定的區(qū)域壟斷性。因此，當(dāng)本地區(qū)的所有同級(jí)醫(yī)院都實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度以后，醫(yī)院的患者數(shù)量將有所上升。因此，建議政府在全國范圍內(nèi)普及醫(yī)藥分開、實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”這一政策，或是部分試點(diǎn)地區(qū)實(shí)施此醫(yī)改政策時(shí)，需要考慮醫(yī)院技術(shù)水平的可替代性和試點(diǎn)醫(yī)院所在地區(qū)的可替代性，這樣可以一定程度上減少試點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，為醫(yī)改能夠穩(wěn)步推進(jìn)提供有力保障。另外，區(qū)級(jí)醫(yī)院需提高醫(yī)療技術(shù)水平，發(fā)展自身特色?？?，降低可替代性，更好地為廣大患者的健康保駕護(hù)航[4]。

圖1 2011-2015年該試點(diǎn)醫(yī)院門診、住院次均藥品費(fèi)用

4.3 區(qū)級(jí)公立醫(yī)院改革需全方面進(jìn)行

取消藥品加成、實(shí)施“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度僅僅是對(duì)現(xiàn)階段公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象的部分改善，除此之外，醫(yī)院所需藥品的生產(chǎn)、流通等多方面還存在一些問題[5]，因此進(jìn)行全面改革是有必要的。本研究中，該院進(jìn)行醫(yī)改的第一個(gè)會(huì)計(jì)年度，收入減少了約200萬元，這給醫(yī)院的經(jīng)營和發(fā)展帶來一定困難。建議政府在取消藥品加成改革的同時(shí)完善“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度，提高政府補(bǔ)助，壓低藥品采購價(jià)等，探索、完善多方承擔(dān)的科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。

[1] 譚華偉,陽光,顏維華,等.我國縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成補(bǔ)償政策的合理性研究[J].中國藥房,2016,27(10):1301-1304.

[2] 吳靜嫻,何榮鑫,毛瑛.陜西省城市公立醫(yī)院取消藥品加成政策性虧損測(cè)算[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2016,35(4):11-13.

[3] 王海瑛.取消藥品加成有力推進(jìn)公立醫(yī)院改革[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2015,34(12):43-45.

[4] 黃驥之,黃河浪,周璇,等.江西省縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成政策利弊分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,32(6):433-436.

[5] 李敏.公立醫(yī)院取消藥品加成后如何調(diào)整補(bǔ)償機(jī)制的探索[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2015,32(2):118-120.

Impact analysis on medical care fee policy: a district-level public hospitals in Beijing as an example

medical care fee, district public hospital, making an equal translation from drug and facility revenue to technical and workload revenue, technology of alternative

Taking a district level public hospital as an example, index system about the relation of drug mark-up revenue and medical care revenue was analyzed with 5 years data before and after implementation medical care fee policy in a district level public hospital in Beijing. By 3 aspects of analysis, it shows that the medical care revenue can relatively cover the loss of drug zero mark-up. It also shows that the characters such as strong technology, regional monopoly of district level public hospital needs to be highlighted when implementing healthcare reform.

2016-11-24](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①北京市延慶區(qū)醫(yī)院(北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院)，102100 北京市延慶區(qū)東順城街28號(hào)

②北京大學(xué)第三醫(yī)院，100191 北京市海淀區(qū)花園北路49號(hào)

LUOXiaoying, CHEN Ying// Chinese Hospitals. -2017,21(3):42-43

陳穎：北京大學(xué)第三醫(yī)院副處長(zhǎng)、高級(jí)會(huì)計(jì)師

E-mail：chenxuanying2004@126.com