于維新++藍宗香

摘 要：隨著醫(yī)療保險制度在我國的全面施行，醫(yī)療保險各類信息數(shù)據(jù)的管理工作也越來越龐大和復雜，對于醫(yī)院來說，醫(yī)療保險檔案的管理，不僅僅是簡單的人員信息，更是醫(yī)療保險運行情況分析的數(shù)據(jù)資料的管理，因此做好醫(yī)院的醫(yī)療保險檔案的管理工作也變得尤為重要。

關鍵詞：醫(yī)療保險 醫(yī)保檔案 完善內容

一、建立醫(yī)保檔案管理制度的原因

建立完善的醫(yī)保檔案管理制度，是醫(yī)保制度在我國不斷完善的新形勢下對醫(yī)院的基本要求。

為什么說是新形勢，一是因為醫(yī)療服務對象變?yōu)閰⒈Ｈ藛T，用醫(yī)保來支付的醫(yī)療費占到醫(yī)院收入的60%到90%，且相對來說，用醫(yī)保作為支付手段不會出現(xiàn)欠醫(yī)療費的情況。

二是因為醫(yī)保支付制度的改革，對醫(yī)療行業(yè)的服務行為產生了一定的激勵和制約作用，比如，用醫(yī)保作為支付手段，依靠的是醫(yī)療保險的經辦機構作為患者和醫(yī)院之間的第三方來經辦，這就讓患者和醫(yī)院在支付醫(yī)藥費的過程中，醫(yī)院不再是控制費用的一方，而是經過和患者之間的談判來決定。

所以在這種新的形式下，醫(yī)院必須建立完善的醫(yī)療保險檔案管理制度。因為醫(yī)保檔案管理可以作為輔助醫(yī)院決策層做出科學醫(yī)保決策的依據(jù)，為醫(yī)院在未來實現(xiàn)科學的醫(yī)保管理，以及我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供真實有效的信息數(shù)據(jù)。

從目前的情況來看，盡管隨著醫(yī)療保險在我國的全面施行，各個醫(yī)療單位對醫(yī)保的服務越來越看重，但是對醫(yī)療保險檔案的建立卻并不重視。很多醫(yī)療單位都沒有建立專門的醫(yī)保檔案，而是將醫(yī)保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫(yī)療單位根本就不把醫(yī)療檔案作為重要信息，不給予儲存和整理。

出現(xiàn)這種情況的原因是因為醫(yī)保檔案在全國施是一個循序漸進的過程，目前所以參保患者就醫(yī)的比例很小，沒有讓醫(yī)療單位引起重視，更談不上去管理。

因此提出對醫(yī)療單位醫(yī)療保險檔案管理制度的建立和完善，對促進我國醫(yī)保工作的開展，和對醫(yī)療單位做好醫(yī)保檔案管理都很有針對性。

二、醫(yī)療保險檔案管理的內容

各個醫(yī)療單位在建立醫(yī)療保險檔案的時候，應該以醫(yī)院和醫(yī)保共同發(fā)展為前提，以做好醫(yī)院和醫(yī)療保險的服務作為核心內容。

具體分為一下幾個部分，1.建立醫(yī)療保險政策和相關法律法規(guī)政策的檔案，主要內容包括國家和各個地區(qū)出臺的關于醫(yī)療保險的律法政策等，方便醫(yī)療人員的查看。2.醫(yī)療保險服務檔案的建立，主要包括醫(yī)療單位和醫(yī)療保險相關服務的制度，以及醫(yī)療單位醫(yī)保服務內容和流程、質量、規(guī)范等內容。3.參保就醫(yī)患者的檔案。包括年齡構成、就醫(yī)次數(shù)、費用等內容，以及參保人群的病例檔案、各個時期住院和門診患者人數(shù)、以及醫(yī)療費用等各類費用的占比。

3.建立醫(yī)療保險績效檔案，包括醫(yī)療人員患者好評度、榮譽、等內容，以及醫(yī)療單位在醫(yī)療保險管理方面的研究創(chuàng)新成果。

對于醫(yī)院中所有和醫(yī)療保險相關的資料都應該進行存檔管理，因為這些信息在將來都會成為醫(yī)院改進醫(yī)保運行的重要信息依據(jù)。

三、醫(yī)保檔案管理制度要點

1.醫(yī)療單位的醫(yī)療保險檔案必須施行統(tǒng)一收集、整理、管理，保證檔案的書寫規(guī)范和完整，以及歸檔科學排列有序。對于各個檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時歸還。

2.建立電子檔案

相對于目前很多醫(yī)療單位的紙質檔案來說，建立醫(yī)保電子檔案能更能方便檔案的儲存和查閱，而且電子檔案儲存的信息量大，在聯(lián)網(wǎng)的情況下醫(yī)院的相關人員都可以隨時查閱。

3.規(guī)范的管理制度

首先，要確定醫(yī)療保險檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類，檔案室要有專門的人員對醫(yī)保檔案進行歸類和保管。其次，建立醫(yī)療保險發(fā)展進程的管理，例如，新出臺的醫(yī)療保險相關政策、活動、以及取得的成效等，都要進行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫(yī)院各類和醫(yī)保相關的資料及時上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責任制度，對醫(yī)療保險檔案管理工作進行考核。

四、建立和完善醫(yī)療保險檔案管理的方法

1.規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程

制定《醫(yī)療保險管理業(yè)務檔案管理工作制度》，把醫(yī)療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關工作程序，列入相關人員的崗位責任，建立健全責任，要將檔案管理工作任務分解落實到各自分管的業(yè)務科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產生的業(yè)務檔案與業(yè)務經辦的無縫對接；進一步優(yōu)化業(yè)務檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責清晰、移交順暢。

2.建立醫(yī)保業(yè)務檔案各項工作制度

應建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關制度以及借閱、利用、移交、銷毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進行：一是設置專用檔案庫房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設施設備，庫房濕度、溫度達到標準，確保醫(yī)保業(yè)務檔案安全。

二是使用密集架。將標注保管期限的各科室所涉及的專業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表等業(yè)務檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續(xù)性。三是加強歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業(yè)務環(huán)節(jié)”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進行分類、排列，再結合保管期限進行組卷，編頁號、目錄。

3.加強檔案管理人員培訓學習醫(yī)療保險檔案管理工作是醫(yī)療保險經辦機構的一項重要基礎工作，因此特別重視和加強對檔案管理人員的業(yè)務培訓。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學習，學習檔案管理法規(guī)、檔案管理標準和檔案具體業(yè)務，加強醫(yī)療保險業(yè)務流程，不斷提高本單位檔案管理水平。

4.建立醫(yī)?？娮咏】禉n案

通過信息化的推動，逐步實現(xiàn)勞動保障資源與衛(wèi)生資源、信息和服務的共享?？梢愿鶕?jù)醫(yī)保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規(guī)檢查，心電圖、胸片、等在內的實驗室檢查項目服務，并根據(jù)體檢結果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務。為醫(yī)保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進行提前防治，有效降低發(fā)病率，達到實現(xiàn)醫(yī)保跟蹤一生、服務一生的目的，同時，也為醫(yī)療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。

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