張銳明　江騰

[摘要]目的 比較腹腔鏡聯(lián)合中間入路法與腹腔鏡完全中間人路法在右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床效果。方法 選擇番禺區(qū)中醫(yī)院2013年1月～2015年12月60例擇期行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者，根據(jù)不同的手術(shù)入路分為兩組，各30例，分別采用腹腔鏡下聯(lián)合中間人路（CMA組），腹腔鏡下完全中間入路（CIA組），觀察比較兩組一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 兩組一般資料、肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CMA組患者的中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%和3.3%，CIA組為10.0%和3.3%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但CIA組術(shù)中術(shù)中出血量少于CMA組，手術(shù)時(shí)間短于CMA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)采用完全中間入路法，更符合腫瘤操作原則，具有手術(shù)時(shí)間短、失血量少的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；聯(lián)合中間入路；完全中間入路；右半結(jié)腸癌根治術(shù)

[中圖分類號(hào)]R735.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2017）04-157-04

腹腔鏡的技術(shù)與方法與日俱增，右半結(jié)腸癌根治術(shù)在腹腔鏡下進(jìn)行已發(fā)展為較為成熟的手術(shù)途徑。歷史上，德國(guó)學(xué)者Hohenbenberger于2009年提出完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）；經(jīng)總結(jié)，目前完成CME有兩種手術(shù)徑路，即外周徑路與中間徑路，前者多在開腹手術(shù)使用，而中間徑路方式則在腹腔鏡下有明顯的優(yōu)勢(shì)；而細(xì)分下來(lái)，中間徑路CME也可分為兩種具體人路：聯(lián)合中間人路（CMA）與完全中間入路（CIA），目前手術(shù)的入路選擇優(yōu)勢(shì)尚無(wú)定論，現(xiàn)對(duì)我院60例擇期行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者分別采用腹腔鏡下聯(lián)合中間方人路和完全中間人路，對(duì)其手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院在2013年1月～2015年12月期間對(duì)60例腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者，根據(jù)不同的手術(shù)入路將患者隨機(jī)分為聯(lián)合中間入路（CMA組）與完全中間入路（CIA組），每組均為30例，均為右半結(jié)腸惡性腫瘤，其中排除：（1）由腫瘤引起的腸梗阻及腸穿孔手術(shù)的患者。（2）凝血功能障礙的患者。（3）腹部手術(shù)史及腸粘連性患者。（4）腫瘤轉(zhuǎn)移的患者。（5）身體機(jī)能差，不能承受麻醉的患者。其中HMA組：男13例，女17例；平均年齡（55.2±2.7）歲；腫瘤位于回盲部10例，升結(jié)腸9例，近肝區(qū)11例；腫瘤長(zhǎng)徑≤5cm 22例，>5cm 8例；腫瘤分期I期0例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例。CMA組：男14例，女16例；平均年齡（53.2±2.8）歲；腫瘤位于回盲部12例，升結(jié)腸8例，近肝區(qū)10例；腫瘤長(zhǎng)徑≤5cm 21例，>5cm 9例；腫瘤分期Ⅰ期0例，Ⅱ期17例，Ⅲ期13例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分期等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽訂知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1聯(lián)合中間入路（CHA組） 采用插管全麻，常規(guī)左傾頭低大字位，先于臍緣做切口，開放性置人10mm的Trocar，充氣后置人高清鏡頭，再分別于雙側(cè)臍水平外緣、麥?zhǔn)宵c(diǎn)處戳4個(gè)操作孔，探查腫瘤及腹腔器官整體的情況，初步確定腫瘤部位和需要切除的范圍，手術(shù)路徑采用先上后下，先左后右等方法，超聲刀從橫結(jié)腸上中部切開胃結(jié)腸韌帶，再分離進(jìn)入胃與橫結(jié)腸系膜之間的融合間隙，打開肝結(jié)腸韌帶，把從胰頭及十二指腸上剝離出右半結(jié)腸，在其前留置腹腔型紗塊指示，再?gòu)闹芯€處打開結(jié)腸的系膜，沿腸系膜上靜脈（SMV）向上，進(jìn)入Told間隙并行分離，從下往上分別結(jié)扎回結(jié)腸血管（ICA與ICV）、右結(jié)腸血管、橫結(jié)腸血管的根部，直到與匯合上述留置紗塊為止，并貫通橫結(jié)腸后間隙，再?gòu)耐鈧?cè)回盲部分離側(cè)腹膜，直到貫通右半結(jié)腸和橫結(jié)腸后間隙為止，完成所有分離清掃后，于腹部做切口，在體外做切除吻合術(shù)，縫合切口。

1.2.2完全中間入路（CIA組） 麻醉、置鏡、戳孔等操作同A組，助手協(xié)助主刀把網(wǎng)膜遷移置于肝胃之間，小腸推向左側(cè)腹腔，先在中線回結(jié)腸血管處超聲刀打開結(jié)腸系膜，沿腸系膜上靜脈，進(jìn)入Told間隙并拓展分離，向上沿著十二指腸水平部和胰頭拓展及分離，從下向上分別結(jié)扎回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管的根部，接著從下向上分離小腸系膜、右側(cè)側(cè)腹膜、肝結(jié)腸韌帶和胃結(jié)腸韌帶，余下切除吻合同前。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用X²檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

兩組平均腸功能恢復(fù)時(shí)間和平均住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但CMA組平均手術(shù)時(shí)間及平均出血量均少于HMA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2治療效果比較

兩組中各有1例術(shù)口感染，其中轉(zhuǎn)開腹率，平均清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3討論

在我國(guó)的腫瘤譜中，結(jié)腸腫瘤有逐年增高趨勢(shì)，發(fā)病多數(shù)與結(jié)腸的息肉、腺瘤及長(zhǎng)期炎癥、高膽固醇、脂肪、缺少纖維的飲食習(xí)慣、遺傳等有關(guān)，而結(jié)腸癌手術(shù)中，右半結(jié)腸癌根治術(shù)可謂難度較高的一種，技術(shù)的關(guān)鍵在于合理的入路及手術(shù)平面。按照胚胎解剖學(xué)及腫瘤解剖學(xué)理論，系膜間間隙（IMS）位于大網(wǎng)膜后層和橫結(jié)腸系膜上面之間，經(jīng)橫結(jié)腸系膜根后方可與橫結(jié)腸后間隙（TRCS）交通，因此橫結(jié)腸系膜的游離必須進(jìn)入IMS。CMA需要打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入IMS，從上往下解剖結(jié)腸中血管與胃結(jié)腸共同干，上下聯(lián)合解剖胰腺下緣，而CIA沿SMV為主線解剖血管，尋找進(jìn)入TRCS，側(cè)方拓展至RRCS，從下往上由TRCS拓展進(jìn)入IMS，從下往上解剖結(jié)腸中血管與胃結(jié)腸共同干，從下往上解剖胰腺下緣。

本研究中，我們認(rèn)為兩組入路法均是有效的手術(shù)方式，均可達(dá)到治療目的，其中兩組在肛門首次排氣時(shí)間，平均住院時(shí)間，中轉(zhuǎn)開腹率，平均淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但中間入路，其先結(jié)扎血管根部，清掃外科干，從中下向外上行右半結(jié)腸系膜的拓展及分離，其存在1個(gè)外科層面以及周圍各個(gè)相對(duì)無(wú)血管外科區(qū)域，其中（1）腎前筋膜PRF為在拓展分離右半結(jié)腸系膜時(shí)的外科層面；（2）RRCS、TRCS和大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜之間的IMS是拓展分離右半結(jié)腸的外科區(qū)域，TRCS向頭上分離拓展人IMS就能完整切除橫結(jié)腸系膜，這就是完全中間入路的解剖學(xué)依據(jù)。這理論上符合CME原則，減少因?yàn)樯舷路D(zhuǎn)腸管及系膜，進(jìn)入不同解剖層次的可能，并且在清掃胰腺下緣淋巴結(jié)可直視下胰腺下緣的小血管及其分支，失血少，符合本研究結(jié)果。本研究結(jié)果顯示：CIA在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量中更有優(yōu)勢(shì)，減少損傷血管的并發(fā)癥，特別是損傷胰腺區(qū)域，十二指腸區(qū)域血管的并發(fā)癥，可以看到CIA是腹腔鏡右半結(jié)腸CME優(yōu)勢(shì)路徑。完全中間入路在腹腔鏡CME技術(shù)已經(jīng)成熟，但必須熟悉腔鏡下右半結(jié)腸各個(gè)解剖平面及外科間隙，核心技術(shù)在于：（1）確定回結(jié)腸及腸系膜上血管，拓展橫結(jié)腸后間隙；（2）胰腺緣爬行性潛行，這種完全中間人路右半結(jié)腸CME技術(shù)，采用中向外，下到上的手術(shù)路徑，可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間以及減少血管并發(fā)癥，更符合無(wú)瘤原則，值得臨床推廣應(yīng)用。

但由于本研究隨訪觀察時(shí)間較短，會(huì)存在不足，如兩組入路法在長(zhǎng)期無(wú)瘤生存率及總生存率上是否有差別，尚值得更深一步的研究。再說(shuō)本研究限定的入組標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)結(jié)腸癌通常起病隱匿，早期常無(wú)明顯臨床癥狀，出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)大多已到了腫瘤晚期，加上糖尿病，肥胖等患者逐年增多，并有腹部手術(shù)史等，在這種情況下，采取完全中間入路的方法，非常困難，首先從十二指腸水平部過(guò)渡到胰頭表面時(shí)，容易誤傷胰腺，致出血或胰瘺；其次容易損傷Henle靜脈干和腸系膜血管，本研究中中間入路法中有1例因損傷Henle靜脈干引起出血，而中轉(zhuǎn)開腹；如果脂肪組織厚，解剖層次欠清晰，分離橫結(jié)腸后間隙時(shí)分支血管損傷也會(huì)影響進(jìn)入的層次，本研究另一例中轉(zhuǎn)開腹就由于過(guò)于肥胖，橫結(jié)腸后間隙滲血較多，解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清所致。當(dāng)遇到上述情況，可相應(yīng)改為腹腔鏡聯(lián)合中間入路、外側(cè)入路，甚至常規(guī)開腹等手術(shù)方式。