柯博熙　陸蓉　陳秋月

[摘要] 目的 研究隱匿性腦梗死（SCI）和多血管床病變（PolyVD）的相關(guān)性，為識(shí)別腦梗死高危人群提供依據(jù)。 方法 納入2015年2月～2016年6月入住臺(tái)州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的患者，95例被確診為首次隱匿性腦梗死的患者作為腦梗死組，95例同期頭暈、頭痛而經(jīng)頭顱MRI證實(shí)無(wú)梗死灶者作為對(duì)照組。檢測(cè)外周動(dòng)脈區(qū)（頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈）及冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈，比較各個(gè)區(qū)域血管床病變情況。 結(jié)果 兩組患者在性別、年齡、煙酒史及高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、血脂基線水平等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。檢測(cè)外周血管區(qū)（頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈）及冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈，相應(yīng)動(dòng)脈病變檢出率，腦梗死組分別為65.3%、24.2%、33.7%，21.1%、32.6%，對(duì)照組分別為49.5%、17.9%、25.3%、15.8%、24.2%，其中腦梗死組頸動(dòng)脈斑塊檢出率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.842，P=0.028）。兩組病變血管檢出條數(shù)率分別為35.4%、27.4%，腦梗死組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=8.689，P=0.003）。外周動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈的三個(gè)區(qū)域，兩組1個(gè)區(qū)域發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變分別是37.9%、72.6%，存在2個(gè)區(qū)域血管病變分別為47.4%、22.1%，存在3個(gè)區(qū)域血管病變分別為14.7%、5.3%，兩組病變區(qū)域比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.761，P=0.000<0.01）。兩組PolyVD發(fā)生率分別為62.1%、27.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.183，P=0.000<0.01）。 結(jié)論 PolyVD和SCI存在相關(guān)性，是腦卒中的危險(xiǎn)因素，病變血管越多，導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)大。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；多血管床；外周動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3；R766 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）33-0008-04

[Abstract] Objective To study the correlation between silent cerebral infarction（SCI） and polyvascular disease（PolyVD）， and to provide evidence for identifying high risk population of cerebral infarction. Methods From February 2015 to June 2016， patients admitted to Department of Neurology， the Central Hospital of Taizhou City were enrolled in this study. Among them， 95 patients who were diagnosed as first SCI were enrolled in the cerebral infarction group， 95 patients with dizziness and headache while had no cerebral infarction confirmed by head MRI were enrolled in the control group. Peripheral arterial areas（carotid artery， subclavian artery， lower extremity artery）， coronary artery and intracranial artery were examined， the vascular bed lesions were compared in each region. Results There were no significant differences in sex， age， history of alcohol and tobacco， hypertension， diabetes mellitus， coronary heart disease and blood lipid baseline level between the two groups（P>0.05）. The detection rate of cerebral arteries was 65.3%， 24.2%， 33.7%， 21.1% and 32.6% respectively in the peripheral arterial areas （carotid artery， subclavian artery， lower extremity artery）， coronary artery and intracranial artery，while the control group was 49.5%， 17.9%， 25.3%， 15.8%， 24.2% respectively， in which， the carotid plaque detected was significantly higher in the cerebral infarction group than that in the control group， the difference was statistically significant（χ2=4.842， P=0.028）. The ratio of the number of blood vessels detected in the two groups were 35.4% and 27.4%， respectively， which was higher in the cerebral infarction group than the control group， the difference between the two groups was statistically significant（χ2=8.689， P=0.003）. The incidence of one atherosclerotic lesion occured in the three regions of peripheral artery， coronary artery and intracranial artery between the two groups was 37.9% and 72.6%， while the incidence of two lesions occurred was 47.4% and 22.1%， respectively， the incidence of three lesions occurred was 14.7% and 5.3%， respectively， showed statistically significant differences between the two groups（Z=4.761， P=0.000<0.01）. The incidence of PolyVD in the two groups was 62.1% and 27.4%， respectively. There was significant difference between the two groups（χ2=23.183， P=0.000<0.01）. Conclusion There is a correlation between PolyVD and SCI， and it is an risk factor for stroke. The more vascular lesions， the greater the risk of stroke.

[Key words] Cerebral infarction； Polyvascular； Peripheral artery； Coronary artery

腦血管病已居我國(guó)疾病死亡率首位，腦梗死具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率[1]。其中，隱匿性腦梗死（silent cerebral infarction，SCI）或稱無(wú)癥狀性腦梗死，是指經(jīng)頭顱磁共振成像（MRI）等檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死，而在臨床上無(wú)明顯相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征，或表現(xiàn)輕微容易被忽視，列在2015年腦血管病分類(lèi)中。SCI是非致殘性卒中，如何針對(duì)病因精準(zhǔn)有效干預(yù)，尤其是多血管床病變（polyvascular disease，PolyVD），成為新的研究課題。動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病，是腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要病因，被認(rèn)為是預(yù)測(cè)腦卒中發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[2]。PolyVD指臨床確認(rèn)的2～3處動(dòng)脈區(qū)域，主要表現(xiàn)為腦血管?。╟erebrovascular disease，CVD）、冠心?。╟oronary artery disease，CAD）、外周動(dòng)脈疾病（peripheral arterial disease，PAD）[3]。本研究探討SCI和PolyVD是否相關(guān)，為預(yù)測(cè)腦梗死高危人群提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

腦梗死組：納入2015年2月～2016年6月入住臺(tái)州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者，95例為首次確診SCI患者，通過(guò)頭顱MRI確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)全國(guó)第4屆腦血管會(huì)議提出的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦梗死；②動(dòng)脈炎致腦梗死；③有明確栓子來(lái)源如心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病、脂肪栓塞等所致腦梗死；④血液成分改變導(dǎo)致的腦梗死；⑤ 腫瘤、全身免疫性疾病；⑥有腦卒中史。對(duì)照組：納入95例同期頭暈頭痛而經(jīng)頭顱MRI證實(shí)無(wú)梗死灶者。試驗(yàn)方案經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

1.2觀察指標(biāo)

所有入選患者均行頭顱MRI+MRA/或CTA，頸動(dòng)脈（包括椎動(dòng)脈）、鎖骨下動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈彩超，冠脈CTA（心電圖、心超異?；颊撸?，心電圖，心超，TCD及肝腎功能、心肌酶、血糖、血脂等檢查。詳細(xì)記錄入組患者的臨床資料，包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒史等資料。

1.3儀器與方法

（1）頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈彩超采用GE logic E9多普勒血流顯像儀，鎖骨下動(dòng)脈采用德國(guó)DWL Doppler-BoX經(jīng)顱多普勒血流分析儀，顱內(nèi)動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈通過(guò)GE1.5 TMR、寶石HD750CT（64）檢測(cè)。檢查內(nèi)容包括血管形態(tài)、內(nèi)膜厚度、斑塊回聲性質(zhì)、管腔狹窄程度等。局限性內(nèi)中膜厚度≥1.5 mm并突入管腔定義為動(dòng)脈硬化斑塊形成，血管狹窄率≥50%定義為血管狹窄。

（2）患者入院后取靜脈血送檢總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血常規(guī)、凝血功能、心肌酶譜、血糖、肝腎功能等。檢驗(yàn)儀器為西門(mén)子進(jìn)口全自動(dòng)化儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，滿足正態(tài)性的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性的采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組各納入95例，一般資料如表1所示，兩組患者在性別、年齡、煙酒史及高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、血脂基線水平方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。無(wú)癥狀性腦梗死組中，前循環(huán)系統(tǒng)68例（占71.6%）、后循環(huán)系統(tǒng)27例（占28.4%）。

2.2兩組動(dòng)脈斑塊檢出率及分布比較

檢測(cè)外周血管區(qū)（頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈）及冠狀動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈，腦梗死組動(dòng)脈病變檢出率分別為65.3%、24.2%、33.7%，21.1%、32.6%（n/95），高于對(duì)照組動(dòng)脈病變檢出率相對(duì)應(yīng)的49.5%、17.9%、25.3%、15.8%、24.2%（n/95），腦梗死組頸動(dòng)脈斑塊檢出率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.842，P=0.028）。腦梗死組血管病變檢出條數(shù)率高于對(duì)照組：35.4%（168/475） vs 27.4%（126/475），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.689，P=0.003），（表2）。同時(shí)，腦梗死組合并PAD高于對(duì)照組，24.6% vs 18.5%（P<0.05）。

2.3 兩組多血管床病變區(qū)域比較

腦梗死組和對(duì)照組影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，存在CVD或PAD或CAD其中1個(gè)區(qū)域發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變分別是37.9%、72.6%，兩組存在2個(gè)區(qū)域血管動(dòng)脈粥樣硬化病變?yōu)?7.4%、22.1%，兩組存在3個(gè)區(qū)域血管動(dòng)脈粥樣硬化病變?yōu)?4.7%、5.3%。兩組血管床病變區(qū)域比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.761，P=0.000<0.01），可以認(rèn)為腦梗死組存在PolyVD高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.4 兩組多血管床病變發(fā)生率比較

根據(jù)PolyVD定義，兩組PolyVD發(fā)生率分別為62.1%（59/95）、27.4%（26/95），差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.183，P=0.000<0.01），可以認(rèn)為腦梗死組的PolyVD發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。

3 討論

腦卒中病因一直是研究重點(diǎn)，從著名的TOAST分型，到最新的中國(guó)缺血性卒中亞型（CISS分型），大動(dòng)脈粥樣硬化均是主要類(lèi)型[5]。在伴有腦血管、冠狀動(dòng)脈血管疾病史，或周?chē)鷦?dòng)脈疾病患者，高水平的LDL-C等導(dǎo)致動(dòng)脈硬化使主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。動(dòng)脈粥樣硬化血栓是導(dǎo)致腦梗死、冠心病及外周動(dòng)脈疾病發(fā)生的直接原因[7]。Maeda H等[8]研究認(rèn)為微血管內(nèi)皮功能障礙也與PolyVD的存在顯著相關(guān)。國(guó)外大量流行病學(xué)研究證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化患者存在多血管床損傷現(xiàn)象。而PolyVD和發(fā)病最高的腦心梗死的關(guān)系，成為研究重點(diǎn)。SCI作為非致殘性卒中，因臨床癥狀、體征不明顯，容易被忽視，診斷依賴于頭顱MRI彌散成像（DWI）。國(guó)外的研究表明，SCI的診斷率僅占腦梗死的18%[9]，是一個(gè)很大的患者群體。

本研究取95例SCI患者作為腦梗死組，取同期95例非腦梗死患者作為對(duì)照組，研究SCI和PolyVD的相關(guān)性。兩組一般資料的基線水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，共檢測(cè)PAD、CAD、CVD主要的血管，發(fā)現(xiàn)腦梗死組的病變血管占檢測(cè)血管的比例（35.4%）高于對(duì)照組（26.5%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.689，P=0.003）。全球性大樣本多中心的REACH研究，發(fā)現(xiàn)40%的腦血管病患者合并冠心病或外周動(dòng)脈疾病[10]，和本研究得出47.4% SCI患者合并其他血管區(qū)病變的結(jié)論基本相仿。Bhatt DL等[11]隨訪4年發(fā)現(xiàn)PolyVD可增加缺血事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并得出PolyVD是缺血再發(fā)的強(qiáng)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，本研究?jī)山MPolyVD發(fā)生率分別為62.1%、27.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.183，P=0.000<0.01），可以認(rèn)為腦梗死組的PolyVD發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，存在相關(guān)性。Lee WH等[12]臺(tái)灣回顧性隊(duì)列研究顯示，血管床病變部分越多，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究對(duì)腦梗死組和對(duì)照組PolyVD區(qū)域的比較，發(fā)現(xiàn)兩組存在2個(gè)區(qū)域血管動(dòng)脈粥樣硬化病變?yōu)?7.4%、22.1%，兩組存在3個(gè)區(qū)域血管動(dòng)脈粥樣硬化病變?yōu)?4.7%、5.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.761，P<0.01），可認(rèn)為腦梗死組存在PolyVD高于對(duì)照組，且越多血管區(qū)域病變，發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越大。Subherwal S等[13]進(jìn)行大型隊(duì)列分析發(fā)現(xiàn)，PAD的缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，本研究也發(fā)現(xiàn)腦梗死組伴PAD高于對(duì)照組（24.6% vs 18.5%，P<0.05）。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)將卒中、冠心病及外周動(dòng)脈疾病等歸于一個(gè)大的概念：動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ˋSCVD）[14]。Yang X等[15]研究有效工具對(duì)中國(guó)人口進(jìn)行10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，將有助于改善心血管疾病的初級(jí)預(yù)防和管理。另有國(guó)外的研究，PolyVD合并患有心肌梗死（包括NSTEMI和STEMI），靜息踝臂指數(shù)（ABI）是一個(gè)簡(jiǎn)單有用的測(cè)量工具，能預(yù)測(cè)這些患者的廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化[16]，建議下肢動(dòng)脈疾病患者均應(yīng)檢查ABI。頸動(dòng)脈斑塊和腦梗死關(guān)系密切[17]，另外有研究[18]認(rèn)為，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚與早期慢性腎病有關(guān)，腎臟功能障礙的早期檢測(cè)是非常重要的動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)分層。van Kruijsdijk RC等[19]研究，有明顯的血管疾病如腦卒中患者，在心血管疾病和癌癥的死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加。Abtan J等[20]研究，心肌梗死后患者隨訪4年，再發(fā)缺血性風(fēng)險(xiǎn)包括腦卒中逐漸增加，強(qiáng)調(diào)制定有價(jià)值的二級(jí)預(yù)防策略，以盡量減少心腦血管再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

基于以上研究，本文得出這樣結(jié)論：PolyVD和SCI存在相關(guān)性，是腦卒中的危險(xiǎn)因素，對(duì)于腦卒中的發(fā)生有重要作用，并且病變血管越多導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)腦血管病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防患者，臨床醫(yī)生需關(guān)注PolyVD，有助于為腦卒中高危人群的識(shí)別提供依據(jù)，控制SCI復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2016-08-20）