楊辰敏　滕宗榮

[摘要]目的 探討妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者孕期原有疾病的變化與對(duì)母嬰結(jié)局的影響。方法 2010年1月～2015年12月瑞金醫(yī)院收治的妊娠合并SLE患者共83例。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類為診斷標(biāo)準(zhǔn)，分成三組：A組妊娠發(fā)生在SLE穩(wěn)定6個(gè)月以上，蛋白尿<0.5g；B組妊娠時(shí)距SLE活動(dòng)期<6個(gè)月；C組妊娠期新發(fā)SLE。結(jié)果在 A組中，76.47%的孕婦妊娠到足月，80.39%活產(chǎn)。B組和c組的妊娠結(jié)局差很多。B組的妊娠復(fù)發(fā)率高達(dá)42.19%。妊娠期新發(fā)的SLE的妊娠結(jié)局比較差，但在妊娠晚期發(fā)生的SLE的結(jié)局改善很多。SLE在妊娠期的復(fù)發(fā)率較高，即便是在穩(wěn)定期內(nèi)妊娠，復(fù)發(fā)率可達(dá)33.33%。結(jié)論 SLE患者妊娠時(shí)發(fā)生妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、低出生體重兒的幾率在SLE病情活動(dòng)時(shí)明顯增加，建議在病情穩(wěn)定半年以上受孕，可獲得最佳妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]妊娠；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；病情活動(dòng)；妊娠結(jié)局

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種常見的好發(fā)于育齡婦女的自身免疫性疾病。SLE與妊娠之間的關(guān)系很復(fù)雜。首先是SLE對(duì)妊娠的影響。以往有些研究表明妊娠合并SLE風(fēng)險(xiǎn)很高，容易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。盡管妊娠合并SLE是高危孕婦，隨著風(fēng)濕免疫學(xué)和產(chǎn)科監(jiān)護(hù)水平的發(fā)展，這些孕婦也能取得較好的妊娠結(jié)局。另一個(gè)重要的問(wèn)題是妊娠對(duì)SLE的影響?；艚芙鹑焉锖喜LE中心曾報(bào)道高達(dá)60%的復(fù)發(fā)率，也有其他報(bào)道報(bào)道顯示低復(fù)發(fā)率甚至與非妊娠狀態(tài)無(wú)差異。比較不同醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)是很困難的，因?yàn)榛颊咔闆r、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案都有很大的差異，這些都會(huì)影響妊娠結(jié)局。因此本研究通過(guò)回顧性分析我院收治的妊娠合并SLE患者的臨床資料，分析妊娠合并SLE患者孕期原有疾病的變化及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，同時(shí)分析造成這些影響的高危因素。

1.資料與方法

1.1一般資料

2010年1月～2015年12月瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的妊娠合并SLE患者83例。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類為診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括頰部紅斑、盤狀紅斑、光過(guò)敏、口腔潰瘍、累及2個(gè)或以上外周關(guān)節(jié)的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、腎臟病變、神經(jīng)病變、血液病變、抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性等免疫學(xué)異常以及抗核抗體滴度異常。以上11項(xiàng)分類標(biāo)準(zhǔn)中，符合4項(xiàng)或者以上者，在除外感染、腫瘤和其它結(jié)締組織病后，即可診斷為SLE。SLE疾病的活動(dòng)性按SLE活動(dòng)指數(shù)（systemiclupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分0～4分為基本無(wú)活動(dòng)，5～9分為輕度活動(dòng)，10～14分為中度活動(dòng)，≥15分為重度活動(dòng)。83例患者分成三組，A組：孕前病情已穩(wěn)定6個(gè)月以上，尿蛋白<0.5g/d；B組：妊娠前6個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性SLE；C組：孕期初發(fā)SLE。A組有49例平均年齡為28歲的孕婦，B組有13例平均年齡為26歲的患者。C組有19例平均年齡為27歲的患者。

1.2研究方法

采用回顧性分析，比A、B、C組患者在妊娠期的各種并發(fā)癥、合并癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局。主要分析指標(biāo)有：孕產(chǎn)婦分娩孕周、妊娠期并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生概率、血液免疫抗體指標(biāo)、圍產(chǎn)兒結(jié)局等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)、Fisher's精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1三組孕婦一般情況比較

A組中有49名孕婦，其中2位孕婦妊娠2次，B組中有13名孕婦，C組中有19名孕婦。三組在年齡上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組的孕婦在妊娠前12個(gè)月已處于穩(wěn)定期，無(wú)任何SLE的癥狀，其中23例服用低劑量的糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松10mg，qodpo）。B組的孕婦中有10例服用中等劑量的糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松10～15mg，qd，po），另有3例需同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素和甲氨喋林。見表1。

2.2三組SLE對(duì)妊娠的影響

2.2.1胎兒結(jié)局 在A組中，76.47%的孕婦妊娠到足月，80.39%活產(chǎn)。B組中只有23.08%的孕婦妊娠到足月，30.77%活產(chǎn)。c組中足月產(chǎn)的比例是31.5%，活產(chǎn)的比例為47.37%。三組中均未發(fā)現(xiàn)新生兒畸形和新生兒紅斑狼瘡。A組的孕婦活產(chǎn)的比例最高。見表2。

2.2.2母親的產(chǎn)科并發(fā)癥 無(wú)死亡病例，A組中有17.65%的孕婦發(fā)生妊娠期高血壓，在B組中是23.08%，在C組中是63.16%。A組中有9.8%的孕婦發(fā)生子癇或子癇前期，在B組中是15.38%，在C組中是31.58%。C組中有一例診斷為HELLP綜合癥。C組的產(chǎn)科并發(fā)癥的最多。見表3。

2.3妊娠對(duì)SLE的影響

在62例孕前已診斷為SLE的患者中有27例在妊娠期復(fù)發(fā)（42.19%）。A組的復(fù)發(fā)率為33.33%，臨床癥狀包括蛋白尿、血尿、多發(fā)性硬化、白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和新發(fā)的皮膚病灶。有1例患者僅有皮膚的新發(fā)病灶，2例患者懷孕兩次都沒(méi)有復(fù)發(fā)，3例患者在妊娠期發(fā)生腎功能衰竭。9例患者出現(xiàn)妊娠期高血壓。B組的復(fù)發(fā)率為76.92%，其中1例患者僅有皮膚新發(fā)灶。1例患者出現(xiàn)腎功能衰竭。c組中有18例患者出現(xiàn)蛋白尿，12例患者出現(xiàn)新的高血壓癥狀。12例患者檢測(cè)出antiRoSSA抗體，3例患者出現(xiàn)anti-SSB抗體，2例患者檢測(cè)出aPLs。有1例患者出現(xiàn)多臟器累及：肝炎，重度血小板減少，腎病綜合征，前壁心梗。

3.討論

本研中SLE穩(wěn)定期內(nèi)妊娠，76.47%獲得足月妊娠，80.37%得到存活的新生兒。相對(duì)于SLE活動(dòng)組30.74%的活產(chǎn)率明顯增高，說(shuō)明選擇SLE穩(wěn)定期妊娠，可以降低不良妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期新發(fā)的SLE的妊娠結(jié)局比較差，但在妊娠晚期發(fā)生的SLE的結(jié)局改善很多。SLE在妊娠期的復(fù)發(fā)率較高，即便是在穩(wěn)定期內(nèi)妊娠，復(fù)發(fā)率可達(dá)33.33%。Clowse等報(bào)道處于SLE活動(dòng)期的患者妊娠后，66%發(fā)生早產(chǎn)，而SLE穩(wěn)定期的妊娠者早產(chǎn)率僅為32%。因此SLE患者疾病活動(dòng)度是影響胎兒結(jié)局的重要因素。

aPLs和anti-Ro/SSA抗體作為SLE活動(dòng)性的指標(biāo)與流產(chǎn)密切相關(guān)。本次研究也發(fā)現(xiàn)在妊娠前6個(gè)月，如存在活動(dòng)性SLE，則在妊娠期容易出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和流產(chǎn)。在C組中，anti-Ro/SSA抗體的陽(yáng)性率很高。妊娠是否增加SLE的復(fù)發(fā)率仍然存在爭(zhēng)議。一些研究報(bào)道妊娠期間的復(fù)發(fā)率為30.8%～65.0%，也有一些報(bào)道了較低的復(fù)發(fā)率19.4%～28.3%。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期間，原有的SLE有較高的復(fù)發(fā)率，達(dá)42.19%。而在妊娠前6個(gè)月病情穩(wěn)定的孕婦則有明顯降低的復(fù)發(fā)率。因此，SLE患者應(yīng)在疾病穩(wěn)定后計(jì)劃妊娠。盡管SLE在妊娠期間的復(fù)發(fā)率高，但很少發(fā)生危及生命的情況。妊娠期間新發(fā)的SLE通常會(huì)導(dǎo)致較差的妊娠結(jié)局，本研究發(fā)現(xiàn)妊娠晚期出現(xiàn)活動(dòng)性SLE，仍能取得較好的妊娠結(jié)局。妊娠晚期的SLE需要與子癇前期進(jìn)行鑒別診斷，子癇前期的患者也應(yīng)常規(guī)檢查與SLE相關(guān)的免疫指標(biāo)。

SLE患者不僅要選擇好的妊娠時(shí)機(jī)，在妊娠前及妊娠期仍需積極監(jiān)測(cè)和治療原發(fā)疾病。SLE患者如果能在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇妊娠時(shí)機(jī)，妊娠前及妊娠期接受密切隨訪及規(guī)范治療，積極增加對(duì)圍產(chǎn)期的監(jiān)控，能夠一定程度的改善母兒的預(yù)后，從而得到理想的妊娠結(jié)局。

目前對(duì)于SLE患者何時(shí)終止妊娠還沒(méi)有明確定論，需要根據(jù)SLE病情嚴(yán)重程度及產(chǎn)科指證共同決定。對(duì)于SLE病情穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥者，可等待自然分娩。若出現(xiàn)病情活動(dòng)及產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)，積極治療下，放寬剖宮產(chǎn)指征，及時(shí)終止妊娠。