劉鵬

[摘要]目的 探討靜脈注射大劑量丙種球蛋白治療小兒病毒性腦炎的臨床效果。方法 選取2013年1月～2016年9月我院兒科收治診斷為病毒性腦炎的患兒60例，隨機(jī)分為治療組與對照組，各30例，兩組患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組加用靜脈滴注丙種球蛋白。比較兩組患兒在發(fā)熱緩解時間、抽搐停止時間、神志轉(zhuǎn)清時間及住院的總天數(shù)，比較兩組患兒的治療總有效率，觀察臨床治療效果。結(jié)果 治療組加用靜脈滴注丙種球蛋白治療后，在發(fā)熱緩解時間、抽搐停止時間、意識轉(zhuǎn)清時間及住院的總天數(shù)均短于對照組（P<0.05），治療組總有效率為96.7%，明顯高于對照組的63.3%（P<0.01）。結(jié)論 大劑量丙種球蛋白治療病毒性腦炎在改善臨床癥狀及體征方面，均有較明顯的效果，能減少住院天數(shù)。

[關(guān)鍵詞]小兒；病毒；腦炎；丙種球蛋白

[中圖分類號] R373.3+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（b）-0126-03

The clinical effect of high dose gamma globulin in the treatment of viral encephalitis in children

LIU Peng

PICU，People′s Hospital of Meizhou City in Guangdong Province，Meizhou 514031，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of intravenous injection of large dose of gamma globulin in children with viral encephalitis.Methods 60 cases of children with viral encephalitis were admitted to the department of pediatrics from January 2013 to September 2016，they were randomly divided into treatment group and control group，30 cases in each group.On the basis of routine treatment in two groups，the treatment group was given intravenous infusion of gamma globulin.The total effective rate of the two groups were compared and the curative effect was observed by comparing the time of fever relief，the time to stop seizure，the time of turning consciousness and the total days of hospitalization.Results In the treatment group，the time of fever relief，the time of seizure，the turn of consciousness and the total number of days of hospitalization were shorter than those of control group（P<0.05），the total effective rate of treatment group was 96.7%，higher than that of control group of 63.3%（P<0.01）.Conclusion Large doses of gamma globulin in the treatment of viral encephalitis in the improvement of clinical symptoms and signs，it has more significant effect，it can reduce the number of hospital days.

[Key words]Children；Viral；Encephalitis；Gamma globulin

病毒性腦炎是指急性中樞系統(tǒng)感染，由病毒引起，病毒種類較多，病情有輕重，嚴(yán)重程度取決于腦膜或腦實(shí)質(zhì)受累的相對程度。一般來說，病毒性腦炎的臨床經(jīng)過較腦膜炎嚴(yán)重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥，本病無特異性治療[1]。治療小兒病毒性腦炎，特別是重癥病例，貴在早期診斷和及時治療，可最大限度地控制疾病進(jìn)展并盡量減少后遺癥的發(fā)生。病毒性腦炎，除了病毒直接侵害腦細(xì)胞外，免疫損傷在病程中的作用也不可忽視，甚至起主導(dǎo)作用，所以要高度重視免疫治療，充分發(fā)揮免疫治療在病毒性腦炎治療中的作用。本研究探討大劑量丙種球蛋白治療小兒病毒性腦炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年9月我院兒科住院診斷為病毒性腦炎的患兒60例，均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第7版）內(nèi)關(guān)于病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷主要依靠下面的幾項(xiàng)要點(diǎn)：①主要病史、臨床癥狀及體格檢查，有無呼吸道、消化道等前期感染；②腦脊液外觀、常規(guī)、生化和病原體檢測；③血液、分泌物或大小便等病毒檢測；④24 h動態(tài)腦電圖檢查；⑤影像學(xué)檢查：如胸片、頭顱CT及頭顱磁共振等；⑥排除顱內(nèi)其他非病毒感染、Reye綜合征等急性腦部疾病。兩組患兒均有發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、嘔吐及不同程度的意識障礙等癥狀，部分有顱內(nèi)高壓癥狀，部分年長兒訴有頭痛，存在生理反射異常、肌張力及肌力改變和病理征陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦癱、精神運(yùn)動發(fā)育遲滯、遺傳代謝病及多器官功能障礙等患兒。將所選按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各30例，治療組中男19例，女11例；年齡3個月～8歲，平均（32.5±0.2）個月；病程1～5 d。對照組中男21例，女9例；年齡3個月～9歲，平均（31.5±0.3）個月；病程1～6 d。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患兒均行按病毒類別選用利巴韋林、阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療。根據(jù)抽搐嚴(yán)重程度單用或聯(lián)合用，選取地西泮、苯巴比妥、咪達(dá)唑侖或芬太尼，甚至丙泊酚控制驚厥發(fā)作。甘露醇、呋塞米和3%氯化鈉，三種藥按病情嚴(yán)重程度單用或聯(lián)合用控制腦水腫和顱內(nèi)高壓。防治細(xì)菌感染、營養(yǎng)神經(jīng)、合理營養(yǎng)供給及維持水、電解質(zhì)酸堿平衡等常規(guī)治療。合并有呼吸道、消化道等疾病的患兒，予相關(guān)疾病積極治療，并積極保護(hù)各臟器治療。兩組患兒接受上述常規(guī)治療后，治療組患兒加用大劑量丙種球蛋白（深圳市衛(wèi)光生物制品股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S19993060）治療，劑量為1 g/（kg·d），連續(xù)用2 d。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患兒發(fā)熱消退時間、抽搐停止時間、意識轉(zhuǎn)清時間及住院天數(shù)。治療期間密切觀察患兒生命體征，防治不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

顯效：7 d以內(nèi)，癥狀、體征均消失；有效：7～14 d內(nèi)，癥狀、體征均消失；無效：>14 d，癥狀、體征均無消失?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒臨床治療效果的比較

治療組患兒臨床治療效果總有效率為96.7%，對照組患兒臨床治療效果總有效率為63.3%，治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患兒臨床癥狀、體征改善時間的比較

兩組治療后發(fā)熱消退、抽搐停止、意識轉(zhuǎn)清及住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組不良反應(yīng)比較

兩組患兒在治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3討論

小兒病毒性腦炎作為一種神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，目前在臨床上較常見，各層次醫(yī)院均常遇到病毒性腦炎患兒，不同季節(jié)均有發(fā)生。在臨床工作中，小兒病毒性腦炎確定具體致病病毒較困難，僅有極少一部分可檢測出具體致病病毒。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)及我院臨床經(jīng)驗(yàn)，單純皰疹病毒感染的小兒病毒性腦炎的情況比較特殊，病情較嚴(yán)重，常出現(xiàn)頻繁抽搐和合并顱內(nèi)出血，后遺癥較重，重者出現(xiàn)嚴(yán)重繼發(fā)性癲癇、言語進(jìn)食困難、肢體異常不能行走、甚至去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦強(qiáng)直，應(yīng)引起足夠重視[4]。急性病毒性腦炎主要是大量病毒對腦組織的直接入侵和破壞，但若發(fā)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致腦細(xì)胞脫髓鞘，血管及血管周圍組織嚴(yán)重?fù)p害，可見免疫損傷在病毒性腦炎發(fā)病中起著重要作用，病毒感染激發(fā)的免疫應(yīng)答，體液免疫和細(xì)胞免疫均有參與[5]。病毒性腦炎一直無特效的治療。兒童病毒性腦炎的治療以抗病毒及對癥治療為主[6]。病毒性腦炎患兒應(yīng)該重視應(yīng)激性損傷，過度的應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)得到有效控制，對呼吸道、心血管功能等的支持治療在病毒性腦炎患兒治療中具有重要意義[7]。目前臨床上有嘗試應(yīng)用大劑量激素[10～20 mg/（kg·d）]沖擊治療病毒性腦炎，并證實(shí)有一定的效果，但由于其較大的副作用，學(xué)者尚有爭議[8]。丙種球蛋白通過大量的臨床應(yīng)用表明，可提供大量特異性抗體，在病毒性腦炎免疫損傷中可對腦組織起到保護(hù)作用。Assa等[9]通過研究表明病毒性腦炎急性脫髓鞘病變，給予丙種球蛋白治療可得到較好臨床效果，并建議在病毒性腦炎脫髓鞘病變中或類似疾病中，可將丙種球蛋白作為常規(guī)用藥。

丙種球蛋白含有的大量IgG抗體和形成復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用。經(jīng)靜脈注射后，能迅速提高受者血液中的IgG水平，增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力和免疫調(diào)節(jié)功能。研究表明，存在原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷的患者，通過丙種球蛋白治療，可得到較好的臨床效果[10]。另有研究表明，輸注丙種球蛋白后能提高受者的血漿滲透壓，協(xié)同脫水劑降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)炎癥細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的趨化，在抗炎和吞噬病原體方面起到重要作用[11]。

丙種球蛋白治療小兒病毒性腦炎的作用機(jī)制，可能與下列因素有關(guān)：①丙種球蛋白中含有多價抗原特異性IgG抗體，具有抗病毒、抗細(xì)菌和抗巨細(xì)胞病毒抗原多種功能，丙種球蛋白中還存在抗鏈球菌制熱性外毒素和抗葡萄球菌腸毒素抗體，可直接中和毒素使其血濃度下降，從而改善臨床癥狀。②丙種球蛋白直接抑制未成熟T細(xì)胞的成熟和增殖，從而抑制細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的分泌和產(chǎn)生，丙種球蛋白中有特異性抗白介素1、6、8和腫瘤壞死因子，可直接中和上述炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，使其血濃度下降。丙種球蛋白中大量IgG的Fc段可與吞噬細(xì)胞上的Fc受體結(jié)合使其不能與自身抗體以及相應(yīng)的細(xì)胞因子結(jié)合，吞噬細(xì)胞不被激活，故使機(jī)體組織和細(xì)胞不受破壞。③丙種球蛋白對T、B淋巴細(xì)胞免疫功能有調(diào)節(jié)增強(qiáng)作用，提高機(jī)體抗感染的能力，大量IgG可與患者血中抗原結(jié)合，改變其比例，使免疫復(fù)合物分子變小，不易沉積，從而避免補(bǔ)體激活沉淀后產(chǎn)生的免疫性血管內(nèi)炎癥[12]。

文獻(xiàn)報(bào)道[13]丙種球蛋白可使全身感染患兒的疾病嚴(yán)重程度改善，受損器官的個數(shù)減少，休克發(fā)生率或28 d病死率下降。Ravi等[14]通過研究日本腦炎病人得出結(jié)論，腦脊液中的腫瘤壞死因子濃度越高，病死率越高，可見腫瘤壞死因子在腦脊液中含量的高低和致命性腦炎的預(yù)后密切相關(guān)。國內(nèi)亦有報(bào)道[15]研究表明顱內(nèi)疾病患者中若腦脊液中含白細(xì)胞介素6水平較高，對腦細(xì)胞的損傷將較嚴(yán)重。提示高水平的腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素6可能是病毒性腦炎的病變嚴(yán)重的表現(xiàn)之一，丙種球蛋白治療后腦脊液和血漿中腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素6水平均明顯下降，可見丙種球蛋白可以阻斷病毒性腦炎的免疫性損傷[16]。

綜上所述，加用大劑量丙種球蛋白治療小兒病毒性腦炎，能夠明顯改善患兒的臨床癥狀，取得較好的臨床效果，無明顯不良反應(yīng)，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用，但價格較高，應(yīng)用時應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件。

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