在我的日常工作中經(jīng)常遇到家長帶著孩子來門診咨詢有關(guān)孩子不上學的問題，感到孩子不上學給許多家庭造成了困擾，問題很嚴重。我們看到過很多有關(guān)家庭教育和孩子教育方面的文章，其中大多數(shù)都分析了孩子不上學的心理因素和家庭社會環(huán)境因素，但是，很少有從醫(yī)學角度來討論這方面問題的。

“不愿上學”

還是“不能上學”

首先，我們需要弄清楚孩子不上學是“不愿上學”還是“不能上學”。

不愿上學也稱厭學，通常是指孩子自發(fā)地拒絕上學。一般而言，孩子們是因為下面的一個或幾個原因而出現(xiàn)厭學：

為避免引起恐懼、焦慮、抑郁和身體不適等負面情緒的學校相關(guān)事物和情境的刺激。

逃避令人苦惱的社交和/或評價情境。

為了獲得和博取學校外其他重要之人的注意。

為獲得或追求學校外的實質(zhì)利益。

前兩種情況是負強化的結(jié)果。孩子們經(jīng)?；乇艿膶W校相關(guān)社交情境包括與老師交流，與容易表現(xiàn)言語和身體侵犯的同伴交往等。學校相關(guān)的評價情境最常見的是考試，另外還有運動會、在他人面前演講或?qū)懽鞯取?/p>

后兩種情況是正強化的作用。許多年齡較小的孩子不上學是為了迫使父母默許他們要求更多的身體親近或關(guān)注。年齡較大的青少年往往通過拒絕上學獲得一些實質(zhì)性的利益，比如在家看電視、玩游戲、上網(wǎng)聊天、和朋友一起參加社交活動等。

不愿上學通常涉及心理社會問題，而不能上學可能有大腦神經(jīng)方面的問題。

孩子上學需要具備的基本能力包括：

生活自理能力

人際交往能力

學習理解能力

情緒控制能力

正常兒童隨著年齡增長，上述能力也會逐漸完善。但是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育缺陷或大腦的一些疾病會導致這些社會功能的不足—許多成年精神障礙，在兒童的時候就有表現(xiàn)。一個沒有翅膀的小鳥是飛不起來的，有疾病和缺陷的孩子很難具有正常上學的能力。

常見的兒童精神障礙有：智力障礙、交流障礙、孤獨癥、注意缺陷多動障礙、特定學習障礙、運動障礙和抽動障礙等。另外，精神分裂癥的早期、雙相障礙、兒童抑郁障礙、焦慮障礙、強迫及相關(guān)障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、軀體癥狀及相關(guān)障礙、沖動控制及品行障礙等問題也會導致孩子無法上學。

許多患有精神障礙的孩子沒有被識別，有些家長不愿意接受孩子患病的事實，導致病情進一步發(fā)展和遷延不愈。

及早發(fā)現(xiàn)問題，

進行有效干預(yù)

對不上學的孩子的管理和治療，通常有強調(diào)自我管理訓練的問題行為導向方式和強調(diào)包括藥物治療在內(nèi)的神經(jīng)腦科學導向方式。無論何種方式，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)和早期治療都是非常重要的。

1不愿上學的孩子

當發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)厭學的情況時，應(yīng)在早期就對其進行評估。常用的策略是功能分析，包括進行臨床觀察訪談，結(jié)合相關(guān)的評測量表，獲得關(guān)于各種問題的信息，確定厭學的孩子所面臨的各種困難。

如果孩子是為了避免引發(fā)負面情緒而拒絕上學，治療程序主要包括心理教育、身體控制練習，逐步暴露于學校環(huán)境以及自我強化，幫助孩子減少上學時不愉快的生理癥狀，學會應(yīng)對不適情境的方法，從而使孩子更容易重返校園。

如果孩子厭學是為了逃避令人苦惱的社交和/或評價情境，則需要通過心理教育、角色扮演、現(xiàn)場暴露練習和認知重建，幫助孩子形成從他人處請求積極反饋的社交技巧，降低干擾上學的社交焦慮，改變阻礙其上學的負面思維模式。

針對孩子為了獲得他人關(guān)注而拒絕上學的情況，心理治療最核心的工作是對父母進行突發(fā)性事件管理訓練，教會父母應(yīng)對孩子不服從命令的方法，轉(zhuǎn)變父母的注意力，使之朝向積極行為，促進父母對發(fā)生在家里的事件能更好地掌控。

如果孩子表現(xiàn)出厭學是為了追求實質(zhì)利益，那么制定和實施家庭突發(fā)性事件協(xié)議，對是否上學明確獎懲，能夠提供解決問題的方法，減少家庭沖突。

2不能上學的孩子

青少年時期常見的精神障礙會影響孩子的學習成績和自信心。如果老師同學由于不理解不容納導致應(yīng)對不當，孩子會加重自卑和對立，也就更加不肯上學了。在這種情況下，如果未能識別而單用教育或指導的方式，不但毫無效果，還會延誤病情。對兒童精神障礙的漏診和誤診，有可能會帶來終身的問題。

應(yīng)該說大多數(shù)家長、老師甚至心理咨詢師對精神疾病的診斷和評估方面還是缺乏專業(yè)能力的，找有經(jīng)驗有能力的精神科醫(yī)生進行精神科的疾病早期診斷或排除十分必要，精神科通常會根據(jù)癥狀學標準、嚴重程度標準、病程標準和排除標準進行診斷。診斷靠網(wǎng)絡(luò)的文字是無法進行的，必須帶孩子到醫(yī)生那里去面診。

如果存在抑郁、焦慮、沖動、對立違抗和注意缺陷等癥狀，同時符合相應(yīng)的診斷標準，大多數(shù)患兒是可以得到有效治療的。對于中等程度以上的精神障礙，藥物治療必不可少。

對于那些厭學問題特別嚴重的孩子來說，常規(guī)的心理治療可能不太適合，這些孩子大多數(shù)可能：

有非常強烈的負面情緒以致任何返回學校的方法都不可能實施；

有嚴重的沖動行為，和/或不上學已經(jīng)超過一年。

在應(yīng)對這些情況時，可能需要醫(yī)生、家長和孩子共同努力，建立治療同盟，這個時候的管理重點已經(jīng)不是上學，而是考慮怎么樣把疾病治療好的問題了。

面對極端焦慮的孩子，可以使用藥物治療來控制焦慮癥狀，并減輕暴露于學校環(huán)境所帶來的緊張感。對有嚴重沖動行為的孩子，可以先采取住院治療的方式來控制爆發(fā)性行為。

梅其一：精神科主任醫(yī)師，蘇州大學教授，衛(wèi)生部疾控司和中華醫(yī)學會精神衛(wèi)生國家級講師。蘇州市臨床重點專科臨床精神科學科帶頭人，中華醫(yī)學會蘇州分會精神病學專業(yè)委員會副主任委員。長期從事臨床第一線工作，以第一作者發(fā)表專業(yè)論文近百篇。