在我的日常工作中經(jīng)常遇到家長帶著孩子來門診咨詢有關(guān)孩子不上學(xué)的問題，感到孩子不上學(xué)給許多家庭造成了困擾，問題很嚴(yán)重。我們看到過很多有關(guān)家庭教育和孩子教育方面的文章，其中大多數(shù)都分析了孩子不上學(xué)的心理因素和家庭社會環(huán)境因素，但是，很少有從醫(yī)學(xué)角度來討論這方面問題的。

“不愿上學(xué)”

還是“不能上學(xué)”

首先，我們需要弄清楚孩子不上學(xué)是“不愿上學(xué)”還是“不能上學(xué)”。

不愿上學(xué)也稱厭學(xué)，通常是指孩子自發(fā)地拒絕上學(xué)。一般而言，孩子們是因為下面的一個或幾個原因而出現(xiàn)厭學(xué)：

為避免引起恐懼、焦慮、抑郁和身體不適等負(fù)面情緒的學(xué)校相關(guān)事物和情境的刺激。

逃避令人苦惱的社交和/或評價情境。

為了獲得和博取學(xué)校外其他重要之人的注意。

為獲得或追求學(xué)校外的實質(zhì)利益。

前兩種情況是負(fù)強(qiáng)化的結(jié)果。孩子們經(jīng)?；乇艿膶W(xué)校相關(guān)社交情境包括與老師交流，與容易表現(xiàn)言語和身體侵犯的同伴交往等。學(xué)校相關(guān)的評價情境最常見的是考試，另外還有運動會、在他人面前演講或?qū)懽鞯取?/p>

后兩種情況是正強(qiáng)化的作用。許多年齡較小的孩子不上學(xué)是為了迫使父母默許他們要求更多的身體親近或關(guān)注。年齡較大的青少年往往通過拒絕上學(xué)獲得一些實質(zhì)性的利益，比如在家看電視、玩游戲、上網(wǎng)聊天、和朋友一起參加社交活動等。

不愿上學(xué)通常涉及心理社會問題，而不能上學(xué)可能有大腦神經(jīng)方面的問題。

孩子上學(xué)需要具備的基本能力包括：

生活自理能力

人際交往能力

學(xué)習(xí)理解能力

情緒控制能力

正常兒童隨著年齡增長，上述能力也會逐漸完善。但是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育缺陷或大腦的一些疾病會導(dǎo)致這些社會功能的不足—許多成年精神障礙，在兒童的時候就有表現(xiàn)。一個沒有翅膀的小鳥是飛不起來的，有疾病和缺陷的孩子很難具有正常上學(xué)的能力。

常見的兒童精神障礙有：智力障礙、交流障礙、孤獨癥、注意缺陷多動障礙、特定學(xué)習(xí)障礙、運動障礙和抽動障礙等。另外，精神分裂癥的早期、雙相障礙、兒童抑郁障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫及相關(guān)障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、軀體癥狀及相關(guān)障礙、沖動控制及品行障礙等問題也會導(dǎo)致孩子無法上學(xué)。

許多患有精神障礙的孩子沒有被識別，有些家長不愿意接受孩子患病的事實，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展和遷延不愈。

及早發(fā)現(xiàn)問題，

進(jìn)行有效干預(yù)

對不上學(xué)的孩子的管理和治療，通常有強(qiáng)調(diào)自我管理訓(xùn)練的問題行為導(dǎo)向方式和強(qiáng)調(diào)包括藥物治療在內(nèi)的神經(jīng)腦科學(xué)導(dǎo)向方式。無論何種方式，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)和早期治療都是非常重要的。

1不愿上學(xué)的孩子

當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)厭學(xué)的情況時，應(yīng)在早期就對其進(jìn)行評估。常用的策略是功能分析，包括進(jìn)行臨床觀察訪談，結(jié)合相關(guān)的評測量表，獲得關(guān)于各種問題的信息，確定厭學(xué)的孩子所面臨的各種困難。

如果孩子是為了避免引發(fā)負(fù)面情緒而拒絕上學(xué)，治療程序主要包括心理教育、身體控制練習(xí)，逐步暴露于學(xué)校環(huán)境以及自我強(qiáng)化，幫助孩子減少上學(xué)時不愉快的生理癥狀，學(xué)會應(yīng)對不適情境的方法，從而使孩子更容易重返校園。

如果孩子厭學(xué)是為了逃避令人苦惱的社交和/或評價情境，則需要通過心理教育、角色扮演、現(xiàn)場暴露練習(xí)和認(rèn)知重建，幫助孩子形成從他人處請求積極反饋的社交技巧，降低干擾上學(xué)的社交焦慮，改變阻礙其上學(xué)的負(fù)面思維模式。

針對孩子為了獲得他人關(guān)注而拒絕上學(xué)的情況，心理治療最核心的工作是對父母進(jìn)行突發(fā)性事件管理訓(xùn)練，教會父母應(yīng)對孩子不服從命令的方法，轉(zhuǎn)變父母的注意力，使之朝向積極行為，促進(jìn)父母對發(fā)生在家里的事件能更好地掌控。

如果孩子表現(xiàn)出厭學(xué)是為了追求實質(zhì)利益，那么制定和實施家庭突發(fā)性事件協(xié)議，對是否上學(xué)明確獎懲，能夠提供解決問題的方法，減少家庭沖突。

2不能上學(xué)的孩子

青少年時期常見的精神障礙會影響孩子的學(xué)習(xí)成績和自信心。如果老師同學(xué)由于不理解不容納導(dǎo)致應(yīng)對不當(dāng)，孩子會加重自卑和對立，也就更加不肯上學(xué)了。在這種情況下，如果未能識別而單用教育或指導(dǎo)的方式，不但毫無效果，還會延誤病情。對兒童精神障礙的漏診和誤診，有可能會帶來終身的問題。

應(yīng)該說大多數(shù)家長、老師甚至心理咨詢師對精神疾病的診斷和評估方面還是缺乏專業(yè)能力的，找有經(jīng)驗有能力的精神科醫(yī)生進(jìn)行精神科的疾病早期診斷或排除十分必要，精神科通常會根據(jù)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。診斷靠網(wǎng)絡(luò)的文字是無法進(jìn)行的，必須帶孩子到醫(yī)生那里去面診。

如果存在抑郁、焦慮、沖動、對立違抗和注意缺陷等癥狀，同時符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)患兒是可以得到有效治療的。對于中等程度以上的精神障礙，藥物治療必不可少。

對于那些厭學(xué)問題特別嚴(yán)重的孩子來說，常規(guī)的心理治療可能不太適合，這些孩子大多數(shù)可能：

有非常強(qiáng)烈的負(fù)面情緒以致任何返回學(xué)校的方法都不可能實施；

有嚴(yán)重的沖動行為，和/或不上學(xué)已經(jīng)超過一年。

在應(yīng)對這些情況時，可能需要醫(yī)生、家長和孩子共同努力，建立治療同盟，這個時候的管理重點已經(jīng)不是上學(xué)，而是考慮怎么樣把疾病治療好的問題了。

面對極端焦慮的孩子，可以使用藥物治療來控制焦慮癥狀，并減輕暴露于學(xué)校環(huán)境所帶來的緊張感。對有嚴(yán)重沖動行為的孩子，可以先采取住院治療的方式來控制爆發(fā)性行為。

梅其一：精神科主任醫(yī)師，蘇州大學(xué)教授，衛(wèi)生部疾控司和中華醫(yī)學(xué)會精神衛(wèi)生國家級講師。蘇州市臨床重點?？婆R床精神科學(xué)科帶頭人，中華醫(yī)學(xué)會蘇州分會精神病學(xué)專業(yè)委員會副主任委員。長期從事臨床第一線工作，以第一作者發(fā)表專業(yè)論文近百篇。