文/中日醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 柯元南 攝影/張 紅

最近關(guān)于是否需要限制膽固醇攝入的爭(zhēng)論又熱鬧起來了。美國(guó)農(nóng)業(yè)部每五年就要更新一次美國(guó)膳食指南，在其2015年最新的膳食指南中寫道：”長(zhǎng)期以來，我們建議居民膽固醇每日攝入量不超過300毫克。近年，美國(guó)膳食指南咨詢委員會(huì)(DGAC)不會(huì)再限制居民膽固醇的攝入量，因?yàn)槟壳暗淖C據(jù)顯示膳食膽固醇與血脂之間沒有明顯的相關(guān)性?！边@是美國(guó)政府第一次正式宣布膽固醇并非是“令人擔(dān)憂的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”，與20世紀(jì)70年代以來美國(guó)政府一直倡導(dǎo)民眾遠(yuǎn)離高膽固醇食物以避免心臟病和動(dòng)脈粥樣硬化的做法大相徑庭。很多人看了這條消息后，對(duì)目前臨床上用降低血膽固醇水平作為冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防的主要措施產(chǎn)生了質(zhì)疑。對(duì)膽固醇的誤解和思想混亂勢(shì)必對(duì)冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化癥的防治工作產(chǎn)生消極的影響，因此有必要進(jìn)行澄清。

膽固醇的生理功能

從生理的角度看，膽固醇是有一定作用的。大腦中含有大量的膽固醇，大腦的活動(dòng)離不開膽固醇。維持人體正常生長(zhǎng)發(fā)育的各種內(nèi)分泌激素，如腎上腺皮質(zhì)激素、性激素以及消化食物的膽汁等都是以膽固醇分子為基礎(chǔ)合成的。沒有膽固醇，大概人是不能存活的。人體在肝細(xì)胞中合成膽固醇，以膽汁的形式排入腸道。大部分膽汁中的膽固醇，可以從腸道被重新吸收，僅少部分被排出體外，這就是膽固醇的腸肝循環(huán)。人體需要的膽固醇大部分是肝細(xì)胞自己合成的，食物中的外源性膽固醇大約只占人體總需要量的30%。人體膽固醇的合成、吸收和排泄處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。吸收膽固醇的量少了，肝臟會(huì)增加自身膽固醇的合成來補(bǔ)償。相反，如果用他汀類藥物抑制肝細(xì)胞合成膽固醇，人體就會(huì)增加膽固醇從腸道的吸收來部分補(bǔ)償膽固醇的減少。嬰兒剛出生時(shí)，血膽固醇水平很低。以后在兒童期、青少年期，人體生長(zhǎng)發(fā)育及旺盛的新陳代謝需要大量膽固醇，因而即便攝入較大量的膽固醇，也都被消耗掉了。進(jìn)入成年或老年后，人體的生長(zhǎng)發(fā)育停止，新陳代謝趨緩，消耗的膽固醇明顯減少，血膽固醇水平會(huì)慢慢升高?？偠灾?，從人體生理角度來說，膽固醇是不可或缺的。

膽固醇與動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病

但是過多的膽固醇卻與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，對(duì)健康是不利的。動(dòng)脈粥樣硬化癥的脂質(zhì)學(xué)說是在100 多年前提出的，以后逐步完善，目前已為大家公認(rèn)。這一學(xué)說是基于以下證據(jù)提出的。

1.1841年：病理學(xué)家發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的核心主要成分是膽固醇。

2.1913年：給食草動(dòng)物家兔喂食高膽固醇食物(蛋黃粉+葵花籽油)可以在短時(shí)間內(nèi)使之發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變(目前就是用這種方法制作動(dòng)脈粥樣硬化模型，供相關(guān)研究使用)。

3.多個(gè)國(guó)家和人群的流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人群膽固醇水平，特別是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，與心血管病的發(fā)病率和死亡率呈明顯的正相關(guān)關(guān)系。

關(guān)于血膽固醇和冠心病的關(guān)系，我國(guó)也有流行病調(diào)查的資料。1984年和1999年北京市進(jìn)行過兩次流行病調(diào)查，兩次調(diào)查相隔15年時(shí)間。結(jié)果顯示，無論男性和女性，人群血膽固醇水平均升高了約1毫摩爾/升(40毫克/分升)。而45～54歲男性的冠心病死亡率增加了49%，同年齡組女性冠心病死亡率也增加了40%。再仔細(xì)分析這一時(shí)間段內(nèi)可以引起冠心病死亡率增高或降低的因素，發(fā)現(xiàn)冠心病死亡77%可以歸咎于膽固醇水平的增高。

降低膽固醇仍然是預(yù)防心血管病的重要措施

大量研究結(jié)果表明，用他汀類藥物降低血膽固醇水平(或主要含有膽固醇成分的低密度脂蛋白膽固醇水平)，作為心血管病的一級(jí)預(yù)防(原來無心血管病者預(yù)防心血管病的發(fā)生)或二級(jí)預(yù)防(已有心血管病者防止再次發(fā)生心血管病事件)，可以降低冠心病死亡率31%，降低總死亡率21%。基于動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)學(xué)說，以及眾多心血管病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的循證證據(jù)，只有用他汀類藥物降低膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇，才能降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。

降低膽固醇已經(jīng)成為心血管病預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)治療措施之一。目前還沒有證據(jù)顯示降低血甘油三酯和升高所謂的“好”膽固醇(高密度脂蛋白膽固醇)水平，可以降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。各國(guó)關(guān)于成人血脂異常防治指南對(duì)各種臨床情況的血脂降低目標(biāo)值都有明確的規(guī)定。我國(guó)2016版指南的目標(biāo)值如下。

1.對(duì)于極高危患者(急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病等)：低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)＜70毫克/分升。

2.對(duì)于高?；颊?穩(wěn)定的冠心病、糖尿病、外周動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓+3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素等)：低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)＜100毫克/分升。

3.對(duì)于中?；颊?高血壓或3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素等)：低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)＜130毫克/分升。

4.對(duì)于低?；颊?一般風(fēng)險(xiǎn)水平)：低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)＜160毫克/分升。

其他心血管病危險(xiǎn)因素是指：男性年齡≥45歲，女性年齡≥55歲；吸煙；高密度脂蛋白膽固醇降低；肥胖；早發(fā)心血管病家族史。

日常飲食中的膽固醇

關(guān)于是否需要限制日常飲食中的膽固醇攝入量，不能一概而論。

對(duì)于正在生長(zhǎng)發(fā)育中的嬰幼兒、青少年，不必限制膽固醇的攝入。對(duì)于沒有其他心血管病危險(xiǎn)因素的成年人，只要其低密度脂蛋白膽固醇水平不超過160毫克/分升，可以適當(dāng)限制，但是不必過于嚴(yán)格地限制膽固醇攝入。美國(guó)的膳食指南所指的“不限制膽固醇攝入”可能是針對(duì)以上這些人群。

但是對(duì)于中危、高?；驑O高?；颊撸谶M(jìn)行藥物干預(yù)之前，需要首先限制飲食中膽固醇的攝入量，如不能達(dá)到指南要求的低密度脂蛋白膽固醇水平(中危＜130毫克/分升，高危＜100毫克/分升，極高危＜70毫克/分升)，還需要用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇，使之達(dá)標(biāo)。如果對(duì)這些已有心腦血管病的患者，或有多個(gè)心血管病高危因素的患者，不限制飲食中膽固醇攝入，勢(shì)必要增加使用降低膽固醇的藥物劑量，才能使血膽固醇水平達(dá)到指南的要求，而這樣做卻會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)和治療費(fèi)用。

所以，心血管病患者或有心血管病危險(xiǎn)因素的患者，要聽從醫(yī)生的意見，千萬不可被輿論左右，放棄降低膽固醇這一可以明顯改善預(yù)后的預(yù)防和治療措施。