黎淑馨

【摘要】 目的 研究家庭醫(yī)師式服務(wù)在社區(qū)腦卒中患者中的應(yīng)用效果。方法 94例上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)本社區(qū)的腦卒中患者， 隨機(jī)分為家庭醫(yī)師式服務(wù)組（64例）和常規(guī)護(hù)理組（30例）。家庭醫(yī)師式服務(wù)組患者建立腦卒中家庭病床， 采取定期訪視， 進(jìn)行家庭醫(yī)師式服務(wù)， 常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行一般常規(guī)護(hù)理。比較兩組患者護(hù)理前后的Barthel指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況以及患者家屬對(duì)患者日常生活功能狀態(tài)和生活質(zhì)量滿意度。結(jié)果 常規(guī)護(hù)理組家庭護(hù)理前以及家庭護(hù)理后4個(gè)月和8個(gè)月的Barthel指數(shù)分別為（27.38±7.25）、（41.97±9.88）、（50.74±12.27）分；家庭醫(yī)師式服務(wù)組分別為、（28.14±6.33）、（55.31±10.15）、（65.96±13.33）分。兩組患者家庭護(hù)理后4個(gè)月和8個(gè)月的Barthel指數(shù)均高于本組家庭護(hù)理前， 且家庭醫(yī)師式服務(wù)組高于常規(guī)護(hù)理組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。家庭醫(yī)師式服務(wù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率12.5%低于常規(guī)護(hù)理組的33.3%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.726， P<0.05）。家庭醫(yī)師式服務(wù)組患者家屬對(duì)患者日常生活功能狀態(tài)和生活質(zhì)量滿意度為84.4%， 高于常規(guī)護(hù)理組的43.3%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=16.805， P<0.05）。結(jié)論 家庭醫(yī)師式服務(wù)與常規(guī)護(hù)理相比， 能夠更明顯的改善腦卒中患者的日?；顒?dòng)的功能狀態(tài)， 對(duì)患者的康復(fù)具有促進(jìn)作用， 同時(shí)患者家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)更為滿意。

【關(guān)鍵詞】 家庭醫(yī)師式服務(wù)；腦卒中；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.093

我國(guó)正進(jìn)入老齡化社會(huì)， 隨著老年人人數(shù)的增多， 腦血管病變的患者也不斷增加， 其中腦卒中（cerebral stroke）是一種急性腦血管疾病， 已成為中國(guó)成年人殘疾的首要原因[1， 2]。腦卒中分為缺血性和出血性腦卒中， 具有發(fā)病率高， 死亡率和致殘率高的特點(diǎn)， 隨著醫(yī)療水平的提高等原因， 近年來(lái)腦卒中患者的死亡率明顯下降， 但是在醫(yī)院接受急性期治療后， 大部分患者都有不同程度的傷殘， 大約有40%的患者在日常生活中需要一項(xiàng)或多項(xiàng)幫助， 進(jìn)行康復(fù)鍛煉， 而家庭是腦卒中患者主要的康復(fù)場(chǎng)所[3]。目前， 家庭醫(yī)師式服務(wù)模式在社區(qū)護(hù)理工作中越來(lái)越受到重視， 可以在疾病知識(shí)， 基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)， 安全和康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)方面給予家屬必要的指導(dǎo)， 促進(jìn)患者康復(fù)， 預(yù)防繼發(fā)性疾病的發(fā)生。本文主要對(duì)上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)本社區(qū)的腦卒中患者進(jìn)行家庭醫(yī)師式服務(wù)， 通過(guò)與常規(guī)護(hù)理組比較， 研究家庭醫(yī)師式服務(wù)在社區(qū)腦卒中患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月～2015年12月上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)本社區(qū)的腦卒中患者94例， 其中男58例， 女36例， 年齡46～72歲， 平均年齡（58.3±14.5）歲， 其中腦出血38例， 腦梗死56例。出院時(shí)全部患者均不能完全獨(dú)立行走， 認(rèn)知功能障礙者20例， 日常生活完全不能自理者18例， 具有部分自理能力者76例。將患者隨機(jī)分為家庭醫(yī)師式服務(wù)組（64例）和常規(guī)護(hù)理組（30例）。

1. 2 方法 兩組患者均接受常規(guī)藥物治療及康復(fù)治療， 對(duì)常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行一般常規(guī)家庭護(hù)理， 例如基礎(chǔ)的生活護(hù)理。對(duì)家庭醫(yī)師式服務(wù)組患者建立腦卒中家庭病床， 采取定期訪視， 對(duì)患者及其家屬或者陪護(hù)進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)， 由康復(fù)護(hù)士和家庭醫(yī)生在床邊進(jìn)行， 對(duì)患者進(jìn)行家庭醫(yī)師式服務(wù)護(hù)理。家庭醫(yī)師式服務(wù)方法具體如下。

1. 2. 1 心理護(hù)理 腦卒中后遺癥患者由于突然出現(xiàn)不同程度上的肢體偏癱、語(yǔ)言障礙、感覺障礙、大小便失禁等問(wèn)題， 加上經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重， 出院后需要人照顧， 因此常會(huì)有心理情緒上的障礙， 表現(xiàn)為抑郁、焦慮、煩躁易怒、害怕受到遺棄、自責(zé)等。因此康復(fù)護(hù)士和家庭醫(yī)生需要與患者充分溝通， 了解患者的心理狀況， 給予患者適當(dāng)?shù)陌参浚?鼓勵(lì)患者樹立康復(fù)的信心， 消除患者的焦慮、緊張等情緒。需要主動(dòng)向患者介紹病情， 并為患者的問(wèn)題作出解釋， 讓患者了解如何做才能盡快的康復(fù)。同時(shí)需要與家屬進(jìn)行溝通， 指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行安慰鼓勵(lì)， 關(guān)心體貼患者， 多陪伴照顧， 減輕患者的孤獨(dú)和失落感， 增強(qiáng)其康復(fù)的信心和戰(zhàn)勝疾病的勇氣。

1. 2. 2 飲食護(hù)理 腦卒中患者由于長(zhǎng)期臥床， 消化功能減退， 需要進(jìn)行飲食上的護(hù)理， 給予容易消化， 營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。由于患者常常還患有高血壓， 高血脂等疾病， 因此飲食上需要注意給予低鹽、低脂、低膽固醇、清淡的食物， 注意飲食質(zhì)量， 合理搭配， 增加攝入復(fù)合糖類以及含鉀、鈣豐富的食物如淀粉、海帶、玉米、萵筍等。忌辛辣， 戒煙戒酒， 對(duì)于咀嚼不便的患者盡量給予易吞咽的食物， 小口緩慢喂食， 必要時(shí)需要咨詢營(yíng)養(yǎng)師。

1. 2. 3 皮膚護(hù)理 腦卒中患者常因?yàn)橹w癱瘓而長(zhǎng)期臥床， 肩胛骨骨突處， 骶尾部， 膝關(guān)節(jié)兩側(cè)骨突處， 足跟等部位長(zhǎng)期處于受壓迫狀態(tài)， 皮膚缺血缺氧， 容易發(fā)生壓瘡， 因此需要做好皮膚護(hù)理， 增強(qiáng)皮膚血液循環(huán)， 常用溫水擦拭身體， 經(jīng)常為患者更換衣物、被褥等， 需要保持皮膚的清潔干燥。長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)該每2小時(shí)給予患者翻身并更換臥床的體位， 盡可能讓患者在床上練習(xí)翻身， 上下左右移動(dòng)身體， 上下肢運(yùn)動(dòng)等?？祻?fù)護(hù)士和家庭醫(yī)生應(yīng)該指導(dǎo)家屬如何擺放良好肢體的功能位置， 并在受壓部位房子墊物， 對(duì)于長(zhǎng)期坐在床上， 輪椅上的患者應(yīng)該每隔1 h做一些移動(dòng)臀部的活動(dòng)， 防止壓瘡的發(fā)生。每天需要定時(shí)進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)， 按摩以促進(jìn)血液循環(huán)， 同時(shí)運(yùn)動(dòng)需要濕度， 輕柔， 避免關(guān)節(jié)脫位。對(duì)于部分意識(shí)清醒著鼓勵(lì)其自主運(yùn)動(dòng)， 但是活動(dòng)量不宜過(guò)大， 以免過(guò)度疲勞。

1. 2. 4 語(yǔ)言恢復(fù)訓(xùn)練 部分腦卒中患者語(yǔ)言不利或者失語(yǔ)， 需要進(jìn)行聽說(shuō)讀寫方面的訓(xùn)練， 提升患者的語(yǔ)言表達(dá)能力， 家庭醫(yī)師服務(wù)人員與家人應(yīng)該共同努力， 鼓勵(lì)患者多說(shuō)話， 給予多途徑的語(yǔ)言刺激， 有意識(shí)的讓患者于周圍人接觸， 對(duì)話， 促進(jìn)患者克服交流障礙， 促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)。

1. 2. 5 日常生活康復(fù)訓(xùn)練 每天都要對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食、穿衣、沐浴、行走、上下樓梯、洗漱等方面進(jìn)行訓(xùn)練， 讓患者能夠有一定的生活自理能力。指導(dǎo)患者進(jìn)行勺子吃飯的鍛煉， 循序漸進(jìn)的完成吃飯自理。鼓勵(lì)患者在上述康復(fù)訓(xùn)練中盡量用患側(cè)守協(xié)助完成各種動(dòng)作， 進(jìn)行拾物等精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練， 盡快提高患者的生活自理能力。

1. 2. 6 肢體康復(fù)訓(xùn)練 臥床患者需要讓家屬定時(shí)對(duì)患側(cè)進(jìn)行按摩， 注重被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 讓家屬經(jīng)常觸摸患者肢體， 被動(dòng)進(jìn)行各關(guān)節(jié)的多向活動(dòng)， 如肩關(guān)節(jié)的外旋， 外展和屈曲， 肘關(guān)節(jié)的伸展， 手指的伸展， 髖關(guān)節(jié)的外展和伸展， 膝關(guān)節(jié)的伸展等。對(duì)于上肢， 主要采用主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練， 包括讓患者雙手十指互扣進(jìn)行胸前上舉， 曲肘等， 指功能訓(xùn)練如抓物等， 對(duì)于下肢訓(xùn)練采用橋式運(yùn)動(dòng)， 按照活動(dòng)范圍大小， 運(yùn)動(dòng)量多少， 按照循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行反復(fù)練習(xí)。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在患者收治前由家庭醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行Barthel指數(shù)評(píng)定， 并在出院后4、8個(gè)月由康復(fù)護(hù)士和家庭醫(yī)生進(jìn)行Barthel指數(shù)積分評(píng)定。0～20分：嚴(yán)重功能障礙；21～40分：重度功能障礙；41～60分：中度功能障礙；61～80分：輕度功能障礙；≥81分：功能良好。調(diào)查記錄患者治療期間上呼吸道感染、泌尿道感染、壓瘡并發(fā)癥發(fā)生情況， 以及患者家屬對(duì)患者日常生活功能狀態(tài)和生活質(zhì)量滿意度。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者Barthel指數(shù)比較 常規(guī)護(hù)理組家庭護(hù)理前以及家庭護(hù)理后4個(gè)月和8個(gè)月的Barthel指數(shù)分別為（27.38±7.25）、（41.97±9.88）、（50.74±12.27）分；家庭醫(yī)師式服務(wù)組家庭護(hù)理前以及服務(wù)護(hù)理后4個(gè)月和8個(gè)月的Barthel指數(shù)分別為、（28.14±6.33）、（55.31±10.15）、（65.96±13.33）分。家庭醫(yī)師式服務(wù)組和常規(guī)護(hù)理組在家庭護(hù)理后4個(gè)月和8個(gè)月的Barthel指數(shù)均高于本組家庭護(hù)理前， 且家庭醫(yī)師式服務(wù)組高于常規(guī)護(hù)理組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 家庭醫(yī)師式服務(wù)組患者治療期間發(fā)生上呼吸道感染2例、泌尿道感染3例、壓瘡3例， 并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%；常規(guī)護(hù)理組患者治療期間發(fā)生上呼吸道感染3例、泌尿道感染3例、壓瘡4例， 并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%；家庭醫(yī)師式服務(wù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.726， P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者家屬對(duì)患者日常生活功能狀態(tài)和生活質(zhì)量滿意度比較 家庭醫(yī)師式服務(wù)組患者家屬對(duì)患者日常生活功能狀態(tài)和生活質(zhì)量滿意度為84.4%， 常規(guī)護(hù)理組患者家屬對(duì)患者日常生活功能狀態(tài)和生活質(zhì)量滿意度為43.3%， 家庭醫(yī)師式服務(wù)組滿意度高于常規(guī)護(hù)理組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=16.805， P<0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中患者發(fā)病急， 病情嚴(yán)重， 病情病程較長(zhǎng)， 并且死亡率， 致殘率較高， 嚴(yán)重危害人類健康， 隨著我國(guó)老年人口的增加， 腦卒中患者人數(shù)增多， 患者的家庭護(hù)理成為治療腦卒中不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)， 如果護(hù)理不當(dāng)， 可能會(huì)加重患者病情， 給患者造成極大的痛苦， 為家庭和社會(huì)帶來(lái)稱重的負(fù)擔(dān)[4-8]。腦卒中患者由于突然從一個(gè)正常人變成生活不能自理的人， 會(huì)產(chǎn)生焦躁、恐懼、抑郁等心理， 并且由于長(zhǎng)期需要家人護(hù)理， 患者往往會(huì)產(chǎn)生很重的心理負(fù)擔(dān)， 同時(shí)也會(huì)給患者家屬帶來(lái)壓力， 因此家庭醫(yī)師式服務(wù)對(duì)于腦卒中患者的護(hù)理尤為重要， 在對(duì)腦卒中患者的康復(fù)治療中具有重要作用[5， 9-13]。

本文主要對(duì)上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)社區(qū)的腦卒中患者進(jìn)行家庭醫(yī)師式服務(wù)， 通過(guò)與常規(guī)護(hù)理組比較， 研究家庭醫(yī)師式服務(wù)在社區(qū)腦卒中患者中的應(yīng)用效果。結(jié)果表明， 常規(guī)護(hù)理組家庭護(hù)理前以及家庭護(hù)理后4個(gè)月和8個(gè)月的Barthel指數(shù)分別為（27.38±7.25）、（41.97±9.88）、（50.74±12.27）分；家庭醫(yī)師式服務(wù)組分別為、（28.14±6.33）、（55.31±10.15）、（65.96±13.33）分。兩組患者家庭護(hù)理后4個(gè)月和8個(gè)月的Barthel指數(shù)均高于本組家庭護(hù)理前， 且家庭醫(yī)師式服務(wù)組高于常規(guī)護(hù)理組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。表明家庭醫(yī)師式服務(wù)較常規(guī)護(hù)理相比， 能夠更好的改善患者日?；顒?dòng)的功能狀態(tài)。同時(shí)根據(jù)調(diào)查結(jié)果， 家庭醫(yī)師式服務(wù)組家庭護(hù)理8個(gè)月期間， 家庭醫(yī)師式服務(wù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率12.5%低于常規(guī)護(hù)理組33.3%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.726， P<0.05）。家庭醫(yī)師式服務(wù)組患者家屬對(duì)患者日常生活功能狀態(tài)和生活質(zhì)量滿意度為84.4%， 高于常規(guī)護(hù)理組的43.3%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=16.805， P<0.05）。表明， 通過(guò)對(duì)腦卒中患者建立家庭病床， 采用定期訪視， 并給予家庭醫(yī)師式服務(wù)， 與常規(guī)護(hù)理相比效果良好。

綜上所述， 家庭醫(yī)師式服務(wù)能夠更明顯的改善腦卒中患者的日?；顒?dòng)的功能狀態(tài)， 對(duì)患者的康復(fù)具有促進(jìn)作用， 同時(shí)患者家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)更為滿意。

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[收稿日期：2017-02-21]