王婷

【摘要】 目的 分析本院呼吸內(nèi)科下呼吸道感染的病原菌及耐藥性情況， 以指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。方法 回顧性分析456份呼吸內(nèi)科下呼吸道感染患者痰標(biāo)本培養(yǎng)陽性病原菌的分布特點(diǎn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果， 并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 456份標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)分離出280株病原菌， 其中革蘭陽性（G+）球菌57株（20.4%）；革蘭陰性（G-）桿菌198株（70.7%）；真菌25株（8.9%）。G+球菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌；G-桿菌主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、大腸埃希氏菌；真菌主要為白假絲酵母菌。G-桿菌中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的耐藥率均為0。G+球菌中金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腸球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧的耐藥率均為0。結(jié)論 下呼吸道感染患者致病菌以G-桿菌為主， 細(xì)菌耐藥形勢嚴(yán)重， 盡早明確致病菌， 合理規(guī)范使用抗菌藥， 以提高治愈率。

【關(guān)鍵詞】 下呼吸道感染；病原菌；耐藥分析

下呼吸道感染是呼吸內(nèi)科最常見的感染性疾病， 包括慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張等。多由病毒、細(xì)菌、軍團(tuán)菌等微生物感染引起。治療須明確引起感染的病原體以選擇有效的抗生素[1]。由于臨床抗生素的濫用， 下呼吸道感染分離的耐藥菌株多重耐藥、交叉耐藥嚴(yán)重， 尤其大劑量頭孢菌素的應(yīng)用， 導(dǎo)致院內(nèi)感染特別是假單孢銅綠桿菌和腸球菌感染日益增多。本研究旨在分析呼吸內(nèi)科下呼吸道感染病原菌的分布、藥物敏感性及耐藥情況， 以指導(dǎo)臨床合理用藥及抗感染治療， 報(bào)告如下。

1 材料與方法

1. 1 菌株來源 選取本院呼吸內(nèi)科2014年12月～2015年6月下呼吸道感染患者送檢的痰標(biāo)本456份， 經(jīng)培養(yǎng)分離病原菌280株， 檢出率為61.4%。受檢者晨起漱口后自行深咳或經(jīng)纖支鏡取痰液于無菌痰杯內(nèi)， 30 min內(nèi)送檢， 涂片鏡檢結(jié)果白細(xì)胞與上皮細(xì)胞的比值>2.5為合格痰標(biāo)本（同患者多次送檢標(biāo)本分離菌株相同按1株計(jì)算）， 否則重新留取。

1. 2 方法 痰標(biāo)本的分離、培養(yǎng)及鑒定， 均嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行。法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK32全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)不同細(xì)菌分別應(yīng)用特異性生化板菌株鑒定， 鑒定可信度>95%。藥物敏感試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B）法， 質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC28753， 均購自河南省臨床檢驗(yàn)中心， 并根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2013標(biāo)準(zhǔn)判定。結(jié)果輸入SPSS15.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2. 1 病原菌構(gòu)成及結(jié)果 456份標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)分離出280株病原菌， 其中G+球菌57株（20.4%）；G-桿菌198株（70.7%）；真菌25株（8.9%）。G+球菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌；G-桿菌主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、大腸埃希氏菌；真菌主要為白假絲酵母菌。見表1。

2. 2 主要G-桿菌對(duì)常見抗菌藥耐藥性分析 G-桿菌中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的耐藥率均為0。見表2。

2. 3 主要G+球菌對(duì)常見抗菌藥耐藥性分析 G+球菌中金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腸球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧的耐藥率均為0。見表3。

3 討論

臨床廣譜抗菌藥的泛濫使用及疾病的地區(qū)性差異， 使不同醫(yī)院的下呼吸道感染病原構(gòu)成及耐藥史不斷變遷[2-5]。本研究結(jié)果顯示， 本院呼吸科分離的病原菌以G-桿菌為主， 占70.7%， 與相關(guān)報(bào)道一致。分離率位居前五位的細(xì)菌分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌。銅綠假單胞菌在本研究中分離數(shù)量最多， 常伴隨毒力較強(qiáng)細(xì)菌存于病灶， 感染多發(fā)生于衰弱或免疫低下者， 耐藥機(jī)制與病原菌產(chǎn)生抗菌活性酶， 改變抗菌藥作用靶位， 形成生物膜及主動(dòng)泵出系統(tǒng)等有關(guān)。銅綠假單胞菌對(duì)青霉素類， 一、二代頭孢菌素類等耐藥率較高， 對(duì)亞胺培南、三代頭孢素類、氨基糖苷類、喹諾酮類等敏感性較好。本研究中未檢出亞胺培南耐藥菌株， 但由于其易致二重感染， 耐藥菌和霉菌進(jìn)駐率高達(dá)3.5%和9.2%， 建議作為治療混合感染的二線用藥。肺炎克雷伯菌是臨床分離及醫(yī)院感染的重要致病菌之一， 由于β-內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類等廣泛使用， 細(xì)菌易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和頭孢菌素酶（AmpC酶）及氨基糖苷類修飾酶（AMEs）， 對(duì)第三代頭孢菌素和氨基糖苷類常多重耐藥， 導(dǎo)致治療的失敗和病程遷延。藥檢結(jié)果顯示， 對(duì)亞胺培南最敏感， 對(duì)喹諾酮類、三代頭孢素類相對(duì)敏感， 對(duì)氨芐西林等青霉素類高度耐藥達(dá)60%～70%。不動(dòng)桿菌引起的感染僅次于銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌， 是引起外源性感染的主要因素， 自身免疫力低下， 呼吸道分泌功能減弱、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱， 痰液無法及時(shí)排除， 及呼吸機(jī)的侵入性操作都導(dǎo)致其發(fā)病率、耐藥率不斷增高。除碳青霉烯類對(duì)不動(dòng)桿菌保持100%的抗菌活性外， 氨芐西林， 頭孢哌酮也保持70%以上的抗菌活性。不過不動(dòng)桿菌已出現(xiàn)泛耐藥菌株， 抗感染治療時(shí)可考慮大劑量舒巴坦聯(lián)合碳青酶烯類、替加環(huán)素等方案。大腸埃希菌產(chǎn) ESBLs檢出率逐年上升， 對(duì)亞胺培南、三代頭孢素類耐藥率低均低于40%， 對(duì)哌拉西林、氨芐西林耐藥率均高于60%， 均國內(nèi)報(bào)道以一致[6-11]。

近年來， 葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌素率逐年上升， 可能與近年第四五代頭孢類、氟喹諾酮類藥物控制較松及葡萄球菌屬耐藥性傳遞有關(guān)。耐甲氧西林（MRSA）菌株占金黃色葡萄球菌的68.4%.且對(duì)所有的B-內(nèi)酰胺類藥物均高度耐藥。主要G+球菌未分離出萬古霉素及替考拉寧菌株。因此適當(dāng)應(yīng)用替考拉寧和萬古霉素為治療多重耐藥的葡萄球菌首選。本科室真菌感染主要為白假絲酵母菌。真菌感染上升的主要源頭在于抗生素的廣泛應(yīng)用， 所涉及的患者主要為長期臥床， 慢阻肺及長期使用抗生素者[12， 13]。因此通過本組下呼吸道感染病原菌分布及耐藥特點(diǎn)， 說明本院呼吸內(nèi)科的下呼吸道感染患者致病菌以G-桿菌為主， 細(xì)菌耐藥當(dāng)今形勢嚴(yán)重， 盡早明確致病菌， 使用抗菌藥物應(yīng)合理規(guī)范適當(dāng)， 以提高治愈率。

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[收稿日期：2017-01-19]