馮燕青 ，侯曉暉，3，潘紅玲，武月丹 ，馬哲明，祝志平

自閉癥（Autism）是一組以社會交往、刻板行為為主要核心障礙，同時伴有言語交流障礙、狹隘興趣、感覺和運動障礙等其他特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]。根據(jù)美國疾病控制預(yù)防中心（US Centers for Disease Control and Prevention）2015年11月研究報告顯示，美國2014年每100個兒童中有2個自閉癥譜系障礙（ASD）患者。目前，我國存在約500萬的自閉癥患兒［2］。隨著自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂、診斷水平的提高、醫(yī)學(xué)界和社會公眾對自閉癥了解的增多，使得自閉癥患病率逐年升高，引起社會各界的關(guān)注。

至今，有關(guān)自閉癥的干預(yù)方法已經(jīng)超過百余種[3]，2015年美國國家自閉癥中心國家標(biāo)準(zhǔn)項目（National Standards Project，Phase2）公布，針對22歲以下自閉癥譜系障礙兒童和青少年的干預(yù)方法中有14種（如行為干預(yù)、認(rèn)知行為干預(yù)、兒童綜合行為療法等）具備足夠的證據(jù)證明其有效性，其中，運動（Exercise）療法被認(rèn)為是尚在論證中的方法。

國外有研究顯示，體育運動干預(yù)在自閉癥兒童干預(yù)過程中取得了較好的效果[4]，尤其是水中運動療法[5]。水中運動療法在自閉癥幼兒的綜合干預(yù)過程日益受到重視，尤其是以Halliwick技術(shù)進(jìn)行水中運動課程方案設(shè)計得到普遍認(rèn)可[6]。Halliwick技術(shù)（Halliwick concept），是指一種用來教授所有人，尤其是那些有運動功能和/或?qū)W習(xí)能力障礙的殘疾人學(xué)會水中活動，最終能夠在水中獨立運動及游泳的技術(shù)體系及治療理念[7]。但由于前人研究的樣本量小、缺乏比較等局限，目前尚缺乏循證支持。因此，本研究以Halliwick技術(shù)為核心，探討水中運動療法對自閉癥兒童行為的影響，為水中運動療法干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究的對象與方法

1.1 研究對象

試驗對象均自愿參與本次研究，并有省級以上醫(yī)院診斷證明，自閉癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-IV），兒童自閉癥評定量表（CARS）[8-9]評分標(biāo)準(zhǔn)在30～36分之間，并且低于3分項目不到5項，屬于輕中度自閉癥患者，隨機分為試驗組（20名）和對照組（20名）。因生病、外出等原因沒有參加后測評估，最終試驗組剩余18名，對照組14名。試驗組年齡（7.11±1.71）歲，身高（126.16±13.08）cm，體重（25.33±6.69）kg，兒童自閉癥評定量表（CARS）得分32.5±3.569；對照組年齡（5.5.±1.74）歲，身高（118.57±10.73）cm，體重（21.95±4.51）kg，兒童自閉癥評定量表（CARS）得分31.28±5.421。2組數(shù)據(jù)之間差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義

1.2 研究方法

1.2.1 量表評估法 本研究運用《孤獨癥兒童行為檢查量表》（ABC）、《HAAR》量表進(jìn)行干預(yù)效果的評估。

1.2.2 試驗研究法 試驗組進(jìn)行為期4周水中運動技能的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)地點于廣州體育學(xué)院西游泳館，水溫28～35℃，水深1.2 m。對照組進(jìn)行日常生活模式。

水中運動教學(xué)運用Halliwick技術(shù)進(jìn)行授課，為一對一與小組教學(xué)結(jié)合。所有教練在試驗前進(jìn)行Halliwick技術(shù)理念和10點程序?qū)嵅倥嘤?xùn)，并按照Halliwick技術(shù)為指導(dǎo)設(shè)計的方案進(jìn)行教學(xué)。水中運動的學(xué)習(xí)分為3大部分:熱身活動（15 min）；Halliwick 10點程序?qū)W習(xí)（60 min），包括心理調(diào)適、失狀旋轉(zhuǎn)控制、橫向旋轉(zhuǎn)控制、縱向旋轉(zhuǎn)控制、聯(lián)合旋轉(zhuǎn)控制、上浮、靜態(tài)平衡、湍流中滑行、簡單前行和基本動作；整體活動（15 min）。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計，數(shù)據(jù)計算均值±標(biāo)準(zhǔn)差（M±SD），組間采用獨立樣本T檢驗，組內(nèi)采用配對樣本T檢驗分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，P＜0.05為顯著性水平，P＜0.01為非常顯著性水平。

1.3 研究工具

1.3.1 《自閉癥兒童行為檢查量表》（ABC） 該量表由KRUG等1978年編制，已經(jīng)通過國內(nèi)信效度檢驗，具有臨床使用意義[10]。由家長或撫養(yǎng)人填寫，該量表有57個描述自閉癥兒童的感覺、情緒、行為、語言等方面異常表現(xiàn)的項目，輔助評定自閉癥兒童S（感覺能力）、R（交往能力）、B軀體運動）、L（語言能力）、S2（自我照顧），各個項目分值得分越少，表示自閉癥兒童的行為越少。

1.3.2 《水中技能習(xí)得量表》（HAAR）量表 該量表由MARTIN（1981）基于Halliwick技術(shù)設(shè)計，用來評估每個參與者的水中運動技能，具有有效性和較高信度（0.90以上）[11]。HAAR分為5個階段進(jìn)行水中運動技能的評估:（1）心理調(diào)適（5項）；（2）入水（10項）；（3）旋轉(zhuǎn)（3項）；（4）平衡和控制（8項）；（5）水中獨立運動（6項）。

2 研究結(jié)果

2.1 自閉癥行為評定量表（ABC）的評估結(jié)果

2.1.1 試驗前2組ABC量表的評估結(jié)果 結(jié)果顯示，2組試驗前S（感覺能力）、R（交往能力）、B（運動能力）、L（語言能力）、S2（自我照顧）和總分均沒有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 試驗前2組ABC量表的評估結(jié)果（M±SD）Table1 Outcome of ABC Scale Measures of Two Group Before Intervention（M±SD）

2.1.2 試驗組試驗前后ABC量表的評估結(jié)果 試驗組試驗后B（軀體運動能力）、S2（自我照顧）有顯著性差異（P＜0.05）；S（感覺能力）、R（交往能力）、L（語言能力）、總分均沒有顯著性差異（P＞0.05）（見表2）。

表2 試驗組試驗前后ABC量表評估結(jié)果（M±SD）Table2 Outcome of ABC Scale Measures of Intervention Group Before and After（M±SD）

2.1.3 對照組試驗前后ABC量表評估結(jié)果 對照組試驗后S（感覺能力）、R（交往能力）、B（軀體運動能力）、L（語言能力）、S2（自我照顧）、總分均沒有顯著性差異（P＞0.05）（見表3）。

表3 對照組試驗前后ABC量表評估結(jié)果（M±SD）Table3 Outcome of ABC Scale Measures of Control Group Before and After Intervention（M±SD）

2.1.4 試驗前后2組ABC量表評估得分差值的比較 結(jié)果顯示，2組試驗后B（軀體運動能力）、S2（自我照顧）、總分均有顯著性差異（P＜0.05）；S（感覺能力）、R（交往能力）、L（語言能力）沒有顯著性差異（P＞0.05）（見表4）。

表4 試驗前后2組ABC量表評估得分差值的比較（M±SD）Table4 Comparison of ABC Scale’s D-value of Two Group Before and After Intervention（M±SD）

2.2 水中運動技能學(xué)習(xí)結(jié)果

2.2.1 試驗前2組HAAR量表評估結(jié)果 試驗前2組階段1心理調(diào)適、階段2入水、階段3旋轉(zhuǎn)、階段4平衡和控制、階段5水中獨立運動沒有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性（見表5）。

表5 2組試驗前HAAR量表評估結(jié)果（M±SD）Table5 Outcome of HAAR Scale Measures of Two Group Before Intervention（M±SD）

2.2.2 試驗組試驗前后HAAR量表的評估結(jié)果 除階段1心理調(diào)適沒有顯著性差異（P＞0.05），階段2入水、階段3旋轉(zhuǎn)、階段4平衡和控制、階段5水中獨立運動均有顯著性差異（P＜0.05）（見表6）。

2.2.3 對照組試驗前后HAAR量表評估結(jié)果 階段1心理調(diào)適、階段2入水、階段3旋轉(zhuǎn)、階段4平衡和控制、階段5水中獨立運動均沒有顯著性差異（P＞0.05）（見表7）。

表6 試驗組（n=18）試驗前后HAAR量表評估結(jié)果（M±SD）Table6 Outcome of HAAR of Intervention Group（n=18）Measures Before and After Intervention（M±SD）

表7 對照組（n=14）試驗前后HAAR量表評估結(jié)果（M±SD）Table7 Outcome of HAAR of Control Group（n=14）Measures Before and After Intervention（M±SD）

2.2.4 試驗后2組HAAR量表評估得分差值的比較 治療后，2組除階段1心理調(diào)適沒有顯著性差異（P＞0.05），階段2入水、階段3旋轉(zhuǎn)、階段4平衡和控制、階段5水中獨立運動均有顯著性差異（P＜0.05）（見表8）。

表8 試驗前后2組HAAR量表評估得分差值的比較結(jié)果（M±SD）Table8 Comparison of HAAR Scale’s D-value of Two Group Before and After Intervention（M±SD）

3 分析與討論

水中運動療法是綜合康復(fù)中的一種手段，它既是一種運動療法，也是一種物理療法，是利用水溫、靜壓、水的壓力和水中化學(xué)成分等以不同方式作用于兒童[12]，通過水中的溫度刺激、機械刺激和化學(xué)刺激來緩解肌緊張，促進(jìn)循環(huán)，調(diào)節(jié)呼吸頻率，增加關(guān)節(jié)活動度，增強肌力，改善協(xié)調(diào)性，提高平衡能力等[13-14]。Halliwick技術(shù)是一種整體方法，流體力學(xué)和運動學(xué)是其理論基礎(chǔ)，是唯一綜合應(yīng)用水與人體、教與學(xué)、動機、挑戰(zhàn)、集體動力學(xué)、游泳技術(shù)動作等相關(guān)知識的水中康復(fù)鍛煉方法[15]。本研究從Halliwick技術(shù)對自閉癥兒童水中運動技能習(xí)得，以及自閉癥兒童行為（包括刻板行為及社會交往行為的影響）著手，分析探討水中運動療法對我國自閉癥兒童行為的干預(yù)效果。

3.1 自閉癥兒童水中運動技能習(xí)得情況

國外有研究顯示，自閉癥兒童在平衡協(xié)調(diào)、姿勢穩(wěn)定、關(guān)節(jié)的靈活性以及運動速度等方面存在障礙[16-17]。I.YILMAZ等[18]個案研究顯示，通過10周的水中運動對1名9歲自閉癥兒童的水中動作表現(xiàn)和身體活動有積極干預(yù)效果。Halliwick技術(shù)運用定傾中心效應(yīng)（metacentric effects）進(jìn)行各個維度的旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練[19]，如橫向、縱向、混合旋轉(zhuǎn)控制等，促進(jìn)平衡協(xié)調(diào)的控制。定傾中心，是指浮體因受外力傾斜后，浮力作用線與浮軸的交點。浮體穩(wěn)定與否，取決于其重心與定傾中心的相對位置[19]。本研究設(shè)計，遵從Halliwick 10點程序，進(jìn)行4周高密度的水中運動一對一干預(yù)，結(jié)果顯示，試驗組在水中旋轉(zhuǎn)、平衡和控制、水中獨立運動4個方面均有顯著性差異，試驗組55%的學(xué)員可自行在水中進(jìn)行平衡和控制，22%的學(xué)員可進(jìn)行水中獨立運動。對照組進(jìn)行日常生活模式，無明顯變化。

3.2 Halliwick技術(shù)對自閉癥兒童行為的影響

自閉癥兒童的行為往往會以不同于常人的軀體運動形式表現(xiàn)出來，軀體運動主要是指自閉癥兒童的某些刻板運動，刻板行為模式包括重復(fù)刻板的動作或自我刺激[20]，如長時間拿著某樣?xùn)|西、糾結(jié)在某些儀式上、頻繁搖擺身體、腳尖跳躍或尖足行走等[21]。目前，有關(guān)自閉癥兒童刻板行為的產(chǎn)生與維持具體原因尚沒有統(tǒng)一定論，有研究顯示與其感知覺失調(diào)有關(guān)[22]。感覺，是感覺接收器接受到的來自內(nèi)外環(huán)境物理能量的刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺、觸覺、前庭覺與本體覺；知覺，是收集和解釋大腦對感覺進(jìn)行整合的心理過程[23]。感知覺失調(diào)會出現(xiàn)不喜歡被觸碰、不能很好的控制身體、容易摔倒等不能對相應(yīng)的反應(yīng)做出合理的動作控制等現(xiàn)象[23]，與自閉癥出現(xiàn)的刻板行為相吻合。有研究表明，水療對自閉癥兒童的本體覺、前庭功能、觸覺以及協(xié)調(diào)能力有改善作用[24]。

Halliwick技術(shù)不僅利用定傾中心效應(yīng)訓(xùn)練平衡能力，同時強調(diào)主動和動態(tài)的訓(xùn)練促進(jìn)運動輸出和感覺輸入，并且通過肢體近端及軀干中軸部位的運動控制，進(jìn)行等張訓(xùn)練、等長訓(xùn)練、開鏈運動、閉鏈運動等，加強動作的控制[19]。動作的學(xué)習(xí)與控制，包括穩(wěn)定性、靈活性、對稱性、平衡、姿勢控制、協(xié)調(diào)、感知和感覺整合等要素[25]。本研究顯示，試驗組通過學(xué)習(xí)Halliwick技術(shù)10點程序，習(xí)得水中運動技能，可較好地控制身體在水中進(jìn)行橫向、縱向和混合旋轉(zhuǎn)等動作練習(xí)。試驗前后，2組自閉癥行為改善方面具有顯著性差異，尤其是軀體運動能力及自我照顧能力改善明顯，具有顯著性變化。研究表明，Halliwick技術(shù)對自閉癥兒童的行為干預(yù)有積極的效果。

3.3 Halliwick技術(shù)對自閉癥兒童社會交往行為的影響

社會交往是個體之間相互往來的社會活動行為。社會交往困難是自閉癥核心障礙，這種社會性發(fā)展障礙給自閉癥兒童的發(fā)展帶來了深遠(yuǎn)的影響[26]。自閉癥兒童在發(fā)起和回應(yīng)社會互動、維持眼神接觸、分享物體以及對他人的情感做出恰當(dāng)回應(yīng)方面存在困難[27-28]。同時，其在理解和回應(yīng)他人的非言語溝通以及社會問題解決方面，也存在缺陷[27]。這些社交技能的缺陷，影響了自閉癥兒童社會交往、情感以及認(rèn)知的發(fā)展，妨礙其與他人形成有意義的關(guān)系，并且引發(fā)不良的學(xué)業(yè)表現(xiàn)、同伴拒絕、社會隔離以及社交焦慮[29-30]。針對這一核心障礙的有效干預(yù)，可以改變自閉癥兒童的社交發(fā)展軌跡。國外有研究顯示，包含社交技能成分的水中運動項目對自閉癥兒童的社交行為具有積極的促進(jìn)作用[16]。

Halliwick技術(shù)倡導(dǎo)的趣味性水中活動對參與者精神狀態(tài)、軀體功能、人格形成、娛樂休閑及社會交往等多方面的學(xué)習(xí)及康復(fù)訓(xùn)練在臨床上已經(jīng)表明有正向的促進(jìn)作用[31-33]。

本研究顯示，試驗組的交往能力比對照組往好的方向發(fā)展，提示Halliwick技術(shù)對自閉癥兒童社會交往行為有改善趨勢，如經(jīng)常沒有接觸環(huán)境或進(jìn)行交往的要求，似乎不在聽人說話，以致懷疑他／她有聽力問題等方面。

4 結(jié)論

（1）Halliwick技術(shù)是指導(dǎo)自閉癥兒童水中運動技能習(xí)得的有效教學(xué)方法，對自閉癥兒童的平衡、協(xié)調(diào)、旋轉(zhuǎn)控制均有積極的影響；（2）Halliwick技術(shù)指導(dǎo)的水中運動療法對自閉癥兒童的行為干預(yù)有積極的效果，尤其是在刻板行為、自我照顧能力方面改善顯著；（3）Halliwick技術(shù)對自閉癥兒童社會交往能力有改善趨勢。Halliwick技術(shù)作為水中運動療法的一種手段，對自閉癥兒童的干預(yù)有積極的效果，值得進(jìn)一步探究水中運動療法對自閉癥兒童康復(fù)的作用機制，以及延長干預(yù)時間，探討水中運動療法對自閉癥兒童社會交往的影響，為自閉癥兒童的干預(yù)提供參考。

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