吳賽珍　陳力宇　孫樂球

[摘要] 目的 探討丁苯酞用于卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）治療的有效性、可行性。 方法 以2015年3月～2016年2月我院收治的171例PSD患者為研究對象，本次臨床分組采用雙盲法將患者分為常規(guī)、觀察、治療三組，每組57例。其中常規(guī)組采用艾司西酞普蘭治療，觀察組以丁苯酞治療，治療組以兩種藥物聯(lián)合治療，對用藥前后患者抑郁、腦卒中恢復(fù)情況進(jìn)行評估，并比較NIHSS、HAMD、mRS評分。檢查用藥前后患者超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein hs-CRP）、去甲腎上腺素（Noradrenaline，NE）情況，統(tǒng)計(jì)治療期間用藥所致不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療前患者美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale，mRS）評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），用藥后各組患者 NIHSS、HAMD、mRS評分均有改善，治療組、觀察組評分低于常規(guī)組，且治療組患者卒中、抑郁恢復(fù)情況優(yōu)于觀察組（P<0.05）；治療前患者NE、hs-CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），服藥后治療組指標(biāo)恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)組、觀察組，且治療組恢復(fù)情況較觀察組好（P<0.05）。 結(jié)論 臨床對卒中后抑郁患者使用艾司西酞普蘭、丁苯酞聯(lián)合治療效果好。

[關(guān)鍵詞] 卒中后抑郁；丁苯酞；去甲腎上腺素；作用機(jī)制

[中圖分類號] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0117-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and feasibility of butyphthalide in the treatment of post-stroke depression （PSD）. Methods A total of 171 patients with PSD who were admitted to our hospital from March 2015 to February 2016 were selected as the research subjects. Double blind method was applied in the clinical grouping. The patients were divided into three groups： conventional group， observation group and treatment group， with 57 patients in each group. The conventional group was treated with escitalopram， and the observation group was treated with butylphthalide. The treatment group was treated with the two drugs in combination. The recovery of patients' depression and cerebral stroke before and after medication and the NIHSS， HAMD， mRS scores were evaluated. The levels of hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP） and noradrenaline （NE） were measured before and after medication. Adverse reactions caused by medication during the course of treatment were statistically analzed. Results Before treatment， there were no significant differences in the National Institute of Health stroke scale（NIHSS） score， Hamilton Depression Scale （HAMD）， Modified Rankin Scale（mRS） score before the treatment in the patients（P>0.05）. NIHSS， HAMD and mRS scores were improved in all groups after treatment. The scores in the treatment group and the observation group were lower than those in the conventional group， and the recovery of stroke and depression in the treatment group was better than that in the observation group（P<0.05）； before treatment， the differences of NE and hs-CRP were not significant（P>0.05）. After treatment， the recovery of indices in the treatment group was better than that in the conventional group and the observation group， and the recovery in the treatment group was better than that in the observation group（P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy of combined treatment of escitalopram and butylphthalide for the patients with stroke and depression is favorable.

[Key words] Post-stroke depression； Butyphthalide； Norepinephrine； Mechanism of action

腦卒中是具有發(fā)病率高、危害性大、致死率高等特點(diǎn)的神經(jīng)科急重癥，此病會造成不同程度神經(jīng)功能缺損，患者臨床會出現(xiàn)意識不清、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語、頭暈、視力聽力障礙等癥狀[1]。腦卒中患者可伴有多種并發(fā)癥，其中抑郁是腦卒中后最為常見的并發(fā)癥，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)腦卒中患者出現(xiàn)抑郁情況在40.0% 左右，PSD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多由內(nèi)源性及外源性兩方面造成[2]。外因多為患者由于疾病長期臥床與外界接觸少，同時(shí)疾病會造成患者認(rèn)知障礙、運(yùn)動功能障礙，從而導(dǎo)致患者易出現(xiàn)情緒、性格上變化，睡眠質(zhì)量變差，人際交往能力減弱等[3]。內(nèi)因多為疾病造成腦組織受損，使5-HT、NE神經(jīng)元及其信號通路被破壞，致使神經(jīng)遞質(zhì)水平降低，從而致病，若不及時(shí)進(jìn)行治療，嚴(yán)重者會有自殺傾向，尤其對于老年患者[4]。本次我院對2015年3月～2016年2月期間171例卒中后抑郁患者，分別以艾司西酞普蘭、丁苯酞單獨(dú)用藥以及聯(lián)合用藥進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年3月～2016年2月期間我院收治的171例卒中后抑郁患者為研究對象，本次臨床分組采用雙盲法將患者分為常規(guī)、觀察、治療三組，每組57例。常規(guī)組男20例，女37例，年齡32～67歲，平均（53.4±6.1）歲；觀察組男21例，女36例，年齡33～65歲，平均（53.6±6.5）歲；治療組男22例，女35例，年齡36～68歲，平均（53.4±6.3）歲，三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，本次研究經(jīng)家屬知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)或顳頂葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)病變的輕、中度急性期腦卒中患者，經(jīng)HAMD評分≥8分者；既往無精神疾病史、嚴(yán)重肝腎功能不全、內(nèi)分泌失調(diào)、腦血管畸形、惡性腫瘤、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；近期未服用精神類藥物、抗抑郁藥、苯二氮類藥物、抗膽堿藥、抗癲癇藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除CT或MRI證實(shí)的額葉、枕葉、幕下病變者；有神經(jīng)變性、骨骼肌疾病、腦出血、言語障礙、甲狀腺疾病，對治療用藥有禁忌證、嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；無法良好配合、依從性差者；臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者入院后均給予腦梗死一般用藥治療，同時(shí)由專業(yè)心理醫(yī)師對患者進(jìn)行心理治療，常規(guī)組服用草酸艾司西酞普蘭片（國藥準(zhǔn)字J20100165，產(chǎn)品規(guī)格：10 mg，丹麥靈北藥廠），每日1次，10 mg/次；觀察組患者服用丁苯酞軟膠囊（國藥準(zhǔn)字H20050299產(chǎn)品規(guī)格：0.1 g，石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司），每日3次，劑量為0.2 g/次；治療組用藥草酸艾司西酞普蘭片，每日1次，10 mg/次，同時(shí)服用丁苯酞軟膠囊，每日3次，0.2 g/次，本次三組治療時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 療效評價(jià)

對用藥前后患者抑郁、腦卒中恢復(fù)情況進(jìn)行評估，檢查用藥前后患者h(yuǎn)s-CRP、去甲腎上腺素情況，統(tǒng)計(jì)治療期間用藥所致不良反應(yīng)。使用漢密頓抑郁量表（HAMD）[5]評價(jià)患者抑郁情況：以<8分為無抑郁癥狀，8～16分為輕度抑郁，17～24分中度抑郁，25分及以上重度抑郁。采用NIHSS[6]評分對卒中恢復(fù)情況進(jìn)行評分，意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥這11項(xiàng)進(jìn)行評估。采用改良Rankin量表[7]對腦卒中恢復(fù)情況進(jìn)行評估，0分為完全無癥狀，5分為嚴(yán)重殘疾，分?jǐn)?shù)越低表示恢復(fù)效果越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料和多組間計(jì)量資料比較進(jìn)行方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后腦卒中評分情況比較

治療前三組患者NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），用藥后各組患者腦卒中評分均有改善，治療組、觀察組評分低于常規(guī)組，且治療組患者恢復(fù)優(yōu)于觀察組。見表1。

2.2 三組患者治療前后抑郁評分情況

治療前三組患者HAMD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），用藥1、3個(gè)月后各組患者抑郁情況均有改善，其中治療組、觀察組抑郁評分低于常規(guī)組，且治療組患者抑郁恢復(fù)優(yōu)于觀察組（P<0.05），見表2。

2.3 三組患者治療前后mRS評分情況

治療前三組患者mRS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），用藥1、3個(gè)月后各組評分均有改善，其中治療組、觀察組mRS評分低于常規(guī)組，且治療組患者恢復(fù)優(yōu)于觀察組（P<0.05）。

2.4三組患者治療前后NE、hs-CRP變化情況

治療前三組患者NE、hs-CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），用藥1、3個(gè)月后治療組指標(biāo)恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)組、觀察組，且治療組恢復(fù)情況較觀察組好（P<0.05）。見表4。

2.5三組患者治療期間不良反應(yīng)情況比較

治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.3%，與常規(guī)組7.0%以及觀察組7.0%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

腦卒中以中老年為疾病高發(fā)人群，疾病由肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病、吸煙等多種因素共同作用導(dǎo)致，患者易出現(xiàn)感覺、運(yùn)動、認(rèn)知等功能障礙，有研究表明對于急性期腦梗死抑郁傾向患者，由于部分患者會出現(xiàn)失語、癱瘓等情況，易造成情緒消極，最終致抑郁[8，9]。特別對于出現(xiàn)言語障礙患者因無法與人交流，從而使得疾病無法及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，最終造成嚴(yán)重事件，相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明腦卒中后1個(gè)月內(nèi)患者出現(xiàn)抑郁情況達(dá)到40.0% 左右[10，11]。抑郁不僅影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低腦卒中治療效果，同時(shí)給患者軀體、精神都造成痛苦，造成臨床病死率、自殺率上升。

卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，近幾年隨著臨床疾病研究深入，發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)生與患者卒中造成腦組織（紋狀體、海馬、皮層等）受損有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)患者因腦卒中致使5-HT、NE神經(jīng)元及其信號通路被破壞，進(jìn)而使神經(jīng)遞質(zhì)水平降低[12]。5-HT、NE主要存在人體腦干部位，其軸突可至腦部基底節(jié)、放射冠區(qū)、丘腦下部，因其水平降低會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮不安、空虛、神情淡漠等抑郁癥狀[13-15]。因此臨床多采用促進(jìn)5-HT、NE水平上升的藥物進(jìn)行治療，艾司西酞普蘭是腦卒中后抑郁治療常用藥，其通過選擇性與5-HT受體作用，從而抑制神經(jīng)元突觸前膜對5-HT再攝取[16]。進(jìn)而增加突觸間隙5-HT濃度，使5-HT水平上升從而改善患者抑郁癥狀，此藥對多巴胺、去甲腎上腺素再攝取作用小，且對組胺、膽堿能受體親和力低，用藥安全性高、療效明確，能有效改善患者癥狀，近幾年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)丁苯酞對抑郁也有良好的治療效果[17]。

本次研究發(fā)現(xiàn)治療前患者M(jìn)RS、HAMD、NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），用藥后各組患者腦卒中、抑郁均有改善，治療組、觀察組評分低于常規(guī)組，且治療組患者卒中、抑郁恢復(fù)優(yōu)于觀察組（P<0.05）。結(jié)果表明丁苯酞能有效改善抑郁癥狀，此藥通過增加病變區(qū)血流量，改善局部微循環(huán)、降低腦能量代謝，保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)、功能，從而減輕腦神經(jīng)元損傷、減少5-HT能神經(jīng)元及其徑路的損傷，進(jìn)而預(yù)防腦卒中患者抑郁癥發(fā)生、改善卒中后抑郁情況[18]。同時(shí)此藥能降低TNF-α、白介素等炎性因子水平，使細(xì)胞因子處于穩(wěn)態(tài)，通過減少腦海馬膠質(zhì)纖維酸性蛋白表達(dá)、增加血管內(nèi)皮因子表達(dá)，保護(hù)神經(jīng)血管，改善患者癥狀[19]。本次研究發(fā)現(xiàn)治療前患者NE、hs-CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），服藥后治療組指標(biāo)恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)組、觀察組，且治療組恢復(fù)情況較觀察組好（P<0.05）；用藥期間治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.3%，與常規(guī)組7.0%以及觀察組7.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果表明兩種藥物聯(lián)合用藥能相互作用、影響，改善患者癥狀且不良反應(yīng)較少，有研究表明兩種藥物聯(lián)用能促進(jìn)病變區(qū)域小血管增生，改善腦側(cè)支循環(huán)，從而加速病灶組織功能由其他腦區(qū)進(jìn)行代償，進(jìn)而恢復(fù)腦功能網(wǎng)絡(luò)。

綜上所述，臨床對卒中后抑郁患者使用艾司西酞普蘭、丁苯酞聯(lián)合治療效果好。

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（收稿日期：2016-06-12）