干霞

[摘要] 目的 探討戊酸雌二醇聯(lián)合醋酸甲羥孕酮預防人流術后宮腔粘連的效果。 方法 選擇2012年1月～2015年12月來我院進行負壓吸宮術的患者200例，按照患者意愿分為對照組和試驗組。對照組患者術后不接受口服雌激素和孕激素治療；試驗組患者術后立即口服戊酸雌二醇，并于后半周期加服醋酸甲羥孕酮。評價兩組患者治療后3個月的治療效果，測定治療后兩組患者血清六項性激素水平。檢測兩組患者治療前后子宮內膜組織中轉化生長因子-β1（TGF-β1）和基質金屬蛋白酶（MMP-9）表達量。 結果 試驗組的治療有效率顯著高于對照組（P<0.05）。兩組患者治療后血清六項激素指標之間均無顯著差異（P>0.05）。治療后兩組患者宮頸組織中TGF-β1表達量顯著下降且MMP-9表達量顯著升高（P<0.05），但試驗組患者兩項指標變化更加明顯（P<0.05）。 結論 戊酸雌二醇和醋酸甲羥孕酮預防人流術后宮腔粘連效果明顯，對機體激素水平影響小，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 戊酸雌二醇；醋酸甲羥孕酮；轉化生長因子；基質金屬蛋白酶

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0074-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of estradiol valerate combined with medroxyprogesterone acetate in preventing intrauterine adhesions after abortion. Methods A total of 200 patients who underwent Negative pressure uterine aspiration surgery in our hospital from January 2012 to December 2015 were enrolled and divided into control group and experimental group according to the patient's intention. Patients in the control group did not receive oral estrogen and progesterone after surgery. The patients in the experimental group were treated with estradiol valerate immediately after the operation and served with medroxyprogesterone acetate in the latter half of the period. The therapeutic effect of the two groups was evaluated at three months after the treatment. Six serum hormone levels in patients of the two groups after treatment were measured. The expressions of transforming growth factor in tissue（TGF-β1） and matrix metalloproteinase（MMP-9） in the endometrium of the two groups before and after treatment were detected. Results The effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in serum six hormone indicators between the two groups after treatment（P>0.05）. The expression of TGF-β1 in cervical tissue was significantly decreased and the expression of MMP-9 was significantly increased in the two groups after treatment（P<0.05）. But the experimental group had two indicators which changed more significantly（P<0.05）. Conclusion Estradiol valerate and medroxyprogesterone acetate are obviously efficacy to prevent postoperative intrauterine adhesions， and have little impact on hormone levels，which are worthy of clinical promotion

[Key words] Estradiol valerate；Medroxyprogesterone acetate；Transforming growth factor；Matrix metalloproteinases

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是一種發(fā)生在子宮內膜損傷后的纖維化病變。通常發(fā)生在女性接受宮腔內手術或女性出現(xiàn)宮腔感染和子宮內膜感染等疾病之后[1]。臨床對于IUA的診斷方式和治療方法有一定的認識，但是對于IUA的分子生物學機制目前尚無定論。目前研究可以確定的是，IUA的出現(xiàn)與機體發(fā)生的纖維化過程密切相關[2，3]。手術治療和激素治療是目前治療IUA的重要手段。激素藥物多選用雌激素和孕激素。有報道認為[4]，宮腔粘連手術治療后患者繼續(xù)接受激素治療有助于提高手術療效。本研究旨在探討戊酸雌二醇聯(lián)合醋酸甲羥孕酮預防人流術后宮腔粘連的效果，并分析激素治療可能的機制?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料選擇

分析資料來源于2012年1月～2015年12月來我院進行負壓吸宮術治療的宮腔粘連患者，按照嚴格的納入標準和排除標準進行篩選后得到符合標準的臨床資料200例。隨機分為對照組和試驗組，各100例。其中，對照組患者年齡24～47歲，平均（35.8±4.6）歲，平均體重（53.4±5.7）kg，接受人流術后出現(xiàn)月經(jīng)量減少34例、停經(jīng)57例、繼發(fā)不孕9例；試驗組患者年齡25～45歲，平均（36.7±5.4）歲；平均體重（53.8±5.4）kg，接受人流術后出現(xiàn)月經(jīng)量減少31例、停經(jīng)59例、繼發(fā)不孕10例。兩組患者的基本資料經(jīng)檢驗差異均無有統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有納入患者均簽署知情同意書，整個研究過程在相關倫理委員會監(jiān)督下完成。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：（1）近半年內未服用過激素類藥物；（2）負壓吸宮術后患者的子宮內膜處于增生期；（3）近半年內未使用過宮內節(jié)育器。排除標準為：（1）存在心肝腦腎等其他主要臟器疾病患者；（2）精神疾病患者；（3）治療依從性差，不能配合按時服藥患者。

1.3治療方法

兩組患者確診后1個月內擇期接受由同一組婦科醫(yī)師按照標準操作規(guī)范進行的負壓吸宮術。

對照組患者負壓吸宮術后不接受激素治療。試驗組患者負壓吸宮術后接受口服激素治療，具體操作方式如下：連續(xù)服用戊酸雌二醇（法國 Bayer Vital GmbH，生產批號110932）21 d，每日1次，每次4 mg；在此21 d的最后7 d加服醋酸甲羥孕酮（上海信誼太平藥業(yè)公司，產品批號150601），每日1次，每次10 mg。21 d結束后停藥7 d。以此30 d 為一個服藥周期，共進行3個周期的激素治療。

180 d 后，兩組患者均進行宮腔鏡檢查，并取部分子宮內膜組織。

1.4 觀察指標

本研究主要觀察以下幾個指標：（1）評估治療后180 d 的治療效果。本研究采用的療效評價標準如下[5]：顯效：宮腔形成良好、月經(jīng)周期和經(jīng)量恢復正常；有效：宮腔形成良好、月經(jīng)量較術前顯著增加，但少于正常量；無效：宮腔發(fā)生粘連、月經(jīng)情況較術前無改善。治療有效率=（顯效+有效）/總人數(shù)×100%。（2）測定治療后兩組患者血清六項性激素水平。測定治療后患者血清中黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌激素（E2）、孕酮（P）、催乳素（PRL）及睪酮（T）水平，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計分析軟件對本研究治療前后各項指標之間的差異進行評價。對計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

試驗組與對照組患者治療效果比較，試驗組的治療有效率顯著高于對照組患者（χ2=7.942，P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血清激素水平比較

治療后兩組患者血清六項性激素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后TGF-β1和MMP-9表達量比較

兩組患者治療前后宮頸組織中TGF-β1和MMP-9表達量比較，治療前兩組患者組織中TGF-β1和MMP-9表達量無顯著差異（P>0.05），治療后兩組患者宮頸組織中TGF-β1表達量顯著下降且MMP-9表達量顯著升高（P<0.05）。但試驗組患者兩項指標變化更加明顯（P<0.05）。見表3。

3 討論

IUA患者子宮生理功能缺失，出現(xiàn)內膜不同程度的變薄、瘢痕化和纖維化，內膜增生不足、分泌不足，且子宮前后壁之間相互粘連導致子宮容積變小[6-7]。IUA患者的外在臨床表現(xiàn)包括不孕、經(jīng)量減少、痛經(jīng)和流產等。臨床常見的IUA病因包括宮腔手術的不當操作、宮腔感染和放射性物質影響[8]。近年來，隨著婦女各種子宮疾病的高發(fā)和子宮介入治療方式的增加，IUA的發(fā)病率也逐年上升。關于IUA發(fā)病的分子生物學機制研究還在進行之中，目前較為流行的學說認為IUA的出現(xiàn)與纖維細胞的活躍增生有關[9，10]。正常健康的子宮前后壁緊貼，且子宮肌層的表面覆蓋著完整的兩層內膜，其中一層為功能層，一層為具有增殖和修復功能的基底層。功能層在機體月經(jīng)期間自然剝離，而后基底層分化出新的功能層，子宮不會發(fā)生粘連。當子宮內膜出現(xiàn)損傷時，尤其是基底層的損傷，導致膠原纖維在短期內會過度增生，內膜生長受到抑制，當膠原纖維的增生超過生理限度時就會出現(xiàn)瘢痕，進而導致粘連發(fā)生[11，12]。

在本研究中，試驗組患者在接受負壓吸宮術治療后進一步口服戊酸雌二醇和醋酸甲羥孕酮，這是兩種激素類藥物，其中，戊酸雌二醇是一種提取自大豆等植物中的天然雌激素，胃腸道反應輕，患者的治療依從性好；醋酸甲羥孕酮可作用于子宮內膜，促進子宮內膜的增殖分泌[13，14]。手術后3個月，試驗組患者的治療有效率顯著高于對照組患者，且進一步分析兩組患者治療后的激素水平可以看出，口服戊酸雌二醇和醋酸甲羥孕酮對患者體內激素水平?jīng)]有顯著影響。

有研究表明，戊酸雌二醇和醋酸甲羥孕酮提高患者治療有效率的機制與患者體內TGF-β1和MMP-9的水平有關。TGF-β1是機體內生理作用很強的致細胞纖維化因子，其對于細胞外基質的形成起到至關重要的作用[15，16]。TGF-β1通過刺激間質細胞的生長，促進細胞外基質的形成，增加膠原蛋白和纖維蛋白的表達，促進細胞的纖維化。MMP-9是一種水解細胞外基質的蛋白酶，MMP-9可以水解細胞外基質中的多種成分，如膠原、蛋白多糖和纖維蛋白等。MMP-9在人體多種組織細胞中均有分布，直接影響細胞外基質的代謝，參與創(chuàng)傷修復過程[17，18]。戊酸雌二醇和醋酸甲羥孕酮提高患者治療有效率極有可能是通過調節(jié)體內的TGF-β1和MMP-9水平實現(xiàn)的。TGF-β1水平下降，子宮內膜組織纖維化程度降低，MMP-9水平的升高可以幫助水解子宮組織中過多的細胞外基質，改善子宮粘連[19，20]。

綜上所述，戊酸雌二醇和醋酸甲羥孕酮預防人流術后宮腔粘連效果明顯，對機體激素水平影響小，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-08-25）