方冠軍　劉先銀　黎松波　黎建文　陳耀鑫　葉國標　劉志偉

【摘要】 目的 探討Quadrant輔助下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）聯(lián)合非減壓側(cè)椎板峽部截骨與傳統(tǒng)開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）治療腰椎管狹窄癥的療效。方法 40例腰椎管狹窄癥患者， 按治療方式不同分為A組和B組， 各20例。A組給予MIS-TLIF聯(lián)合椎板峽部截骨治療， B組給予傳統(tǒng)開放TLIF治療。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后視覺模擬評分法（VAS）評分、病變椎間隙高度變化、腰椎前凸角變化。結(jié)果 B組有1例患者術(shù)中因椎間隙狹窄嚴重， 在置入融合器時將cage融合器打入下位椎體中， 經(jīng)過植骨再次調(diào)整后cage融合器位置恢復良好。A 組手術(shù)時間為（144.50±4.50）min ， 術(shù)中出血量為（193.00±67.12）ml， 優(yōu)于B 組的（156.25±11.68）min、（322.50±65.84）ml，

差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組手術(shù)前VAS評分為（5.80±0.95）分， 手術(shù)后為（1.25±0.44）分， B組手術(shù)前為（5.75±0.90）分， 手術(shù)后為（1.30±0.47）分；兩組手術(shù)后VAS評分均優(yōu)于手術(shù)前， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 但兩組手術(shù)后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A 組術(shù)前腰椎前凸角為（25.15±4.70）°， 術(shù)后為（45.30±4.44）°；B 組分別為 （26.80±4.21）、（36.20±4.53）°；兩組術(shù)后前凸角均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)， 且A 組優(yōu)于B 組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A 組術(shù)前椎間隙高度為（5.41±0.98）mm，

術(shù)后為（10.45±1.18）mm， B組分別為（5.53±0.57）、（8.93±0.57）mm；兩組術(shù)后椎間隙高度均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)， 且A 組優(yōu)于B 組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 Quadrant輔助下MIS-TLIF聯(lián)合椎板峽部截骨治療腰椎管狹窄癥， 既具有微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢， 同時能更好的恢復椎間隙高度及前凸角的度數(shù)， 且手術(shù)時間短， 術(shù)中出血量少， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 Quadrant系統(tǒng)；微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)；峽部截骨；腰椎管狹窄癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.002

【Abstract】 Objective To investigate curative effects by Quadrant system-assisted minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF） combined with non-decompression lateral vertebral plate isthmic osteotomy and conventional open transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods A total of 40 patients with lumbar spinal stenosis were divided by different treatment measures into group A and group B， with 20 cases in each group. Group A received MIS-TLIF combined with vertebral plate isthmic osteotomy for treatment， and group B received conventional open TLIF for treatment. Comparison was made on operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative visual analogue scale （VAS） score， change of intervetebral space height and lumbar lordosis angle between the two groups. Results There was 1 case in group B receiving expandable cage in inferior vertebral body due to severe narrow intervertebral space， and readjustment after bone grafting showed good recovery. Group A had operation time as （144.50±4.50） min and intraoperative bleeding volume as （193.00±67.12） ml， which were all better than （156.25±11.68） min and （322.50±65.84） ml in group B， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group A had VAS score as （5.80±0.95） points before operation and （1.25±0.44） points after operation. Group B had VAS score as （5.75±0.90） points before operation and （1.30±0.47） points after treatment. Both groups had better postoperative VAS scores than those before operation， and the difference had statistical significance （P<0.05）， while the difference of postoperative VAS scores had no statistical significance between the two groups （P>0.05）. Group A had lumbar lordosis angle as （25.15±4.70）° before operation and （45.30±4.44）° after operation， which were respectively （26.80±4.21） and （36.20±4.53）° in group B. Both groups had better lumbar lordosis angle after operation， and group A had better improvement than group B， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Group A had intervetebral space height as （5.41±0.98） mm before operation and （10.45±1.18） mm after operation， which were respectively （5.53±0.57） and （8.93±0.57） mm in group B. Both groups had better intervetebral space height after operation， and group A had better improvement than group B， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Quadrant system-assisted MIS-TLIF combined with vertebral plate isthmic osteotomy in the treatment of lumbar spinal stenosis contains advantage of minimal invasion， and it can bring remarkable recovery of intervetebral space height and lumbar lordosis angle， along with short operation time and little intraoperative bleeding volume. This method is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Quadrant system； Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion； Isthmic osteotomy； Lumbar spinal stenosis

隨著我國人口老年化不斷增長， 越來越多老人出現(xiàn)腰椎管狹窄癥， 嚴重影響其生活質(zhì)量， 手術(shù)成為治療腰椎管狹窄癥的重要手段[1]， 現(xiàn)在隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展， 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion， MIS-TLIF）是近年來新開展的一種脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)[2， 3]， 但臨床也發(fā)現(xiàn)許多腰椎嚴重退變導致椎間隙明顯狹窄的患者， 這對手術(shù)帶來一定困難和風險， 如術(shù)中椎間隙撐開困難、椎間隙高度恢復不理想、術(shù)中將cage融合器置入椎體等。為了進一步解決此困難， 本科提出Quadrant輔助下MIS-TLIF聯(lián)合峽部截骨治療腰椎管狹窄癥的方法， 現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2015 年 12月治療的40例腰椎管狹窄癥患者， 納入標準：①診斷腰椎管狹窄癥明確， 至少2～3 個月保守治療無效。②依照Pfirmann間盤退變磁共振成像（MRI）分類均在Ⅳ～Ⅴ度。③具有典型單側(cè)腰腿痛癥狀的1～2節(jié)段椎管狹窄。將患者按治療方式不同分為A組和B組， 各20例。A組男12例， 女8例；年齡61～80歲， 平均年齡（71.3±3.5）歲， 單節(jié)段L4～5患者 10例 ， L5～S1患者 5 例， 雙節(jié)段L4～5及L5～S1患者5例。B組男11例， 女9例， 年齡65～82歲， 平均年齡（72.5±4.3）歲， 單節(jié)段L4～5患者8例 ， L5～S1患者 6 例 ， 雙節(jié)段L4～5及L5～S1患者6例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉 ， 取俯臥位腹部懸空 ， C型臂 X 光機透視確認手術(shù)節(jié)段并標志手術(shù)切口。A組給予MIS-TLIF聯(lián)合椎板峽部截骨治療， 距離棘突2.5 cm 分別從兩側(cè)縱向切開腰背筋膜 ， 逐級插入擴張?zhí)坠芎笾萌肟蓴U張通道系統(tǒng) ， 分別顯露非減壓側(cè)手術(shù)節(jié)段人字棘 ， 以人字棘定點為進釘點植入椎弓根螺釘， 用骨刀對非減壓側(cè)椎板峽部行橫向截骨離斷。見圖1。使椎板上下部分分離， 撐開椎間隙后裝棒固定螺帽， 調(diào)整擴張通道， 減壓側(cè)切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突 ， 徹底減壓中央管及神經(jīng)根管， 切除椎間盤， 刮除軟骨終板， 植入帶自體骨的椎間cage融合器， 安裝減壓側(cè)釘棒系統(tǒng)。B組給予傳統(tǒng)開放TLIF治療， 用手指鈍性分離多裂肌和最長肌間隙， 觸摸到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后， 用電刀剝離周圍肌肉內(nèi)側(cè)到棘突根部外側(cè)到橫突根部， 兩側(cè)椎旁肌用S型拉鉤牽開， 以人字棘定點為進釘點植入椎弓根螺釘， 撐開椎間隙， 切除減壓側(cè)的下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突 ， 徹底減壓中央管及神經(jīng)根管， 切除椎間盤， 刮除軟骨終板， 植入帶自體骨的椎間cage融合器， 安裝好椎弓根釘棒系統(tǒng)， 留置減壓側(cè)切口引流管；依次縫合各層。術(shù)后第1～2天佩戴腰圍下床活動， 預防使用3 d抗生素、輔助營養(yǎng)神經(jīng)等處理， 密切觀察神經(jīng)功能變化， 術(shù)后切口引流量 <50 ml/24 h 拔除引流管， 復查腰椎 X 光及 CT。

1. 3 觀察指標 觀察兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量。采用PACS系統(tǒng)測量術(shù)前及術(shù)后椎間隙前緣及后緣高度 ， 取其平均值為椎間隙高度值， 測量術(shù)前術(shù)后腰椎前凸角變化。術(shù)后1周對患者進行腰腿痛 VAS評分， 定期復查影像學。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血比較 B組有1例患者術(shù)中因椎間隙狹窄嚴重， 在置入融合器時將cage融合器打入下位椎體中， 經(jīng)過植骨再次調(diào)整后cage融合器位置恢復良好。A 組手術(shù)時間為（144.50±4.50）min ， 術(shù)中出血量為（193.00±67.12）ml， 優(yōu)于B 組的（156.25±11.68）min、（322.50±65.84）ml， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較 A組手術(shù)前VAS評分為（5.80±0.95）分， 手術(shù)后為（1.25±0.44）分， B組手術(shù)前為（5.75±0.90）分， 手術(shù)后為（1.30±0.47）分；兩組手術(shù)后VAS評分均優(yōu)于手術(shù)前， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 但兩組手術(shù)后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組前凸角的變化及椎間隙高度變化比較 A組術(shù)前腰椎前凸角為（25.15±4.70）°， 術(shù)后為（45.30±4.44）°；B 組分別為 （26.80±4.21）、（36.20±4.53）°；兩組術(shù)后前凸角均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)， 且A 組優(yōu)于B 組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A 組術(shù)前椎間隙高度為（5.41±0.98）mm， 術(shù)后為（10.45±1.18）mm， B組分別為（5.53±0.57）、（8.93±0.57）mm；兩組術(shù)后椎間隙高度均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)， 且A 組優(yōu)于B 組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腰椎管狹窄癥的治療技術(shù)現(xiàn)在已非常成熟， MIS-TLIF治療腰椎管狹窄癥的技術(shù)也逐漸廣泛應(yīng)用， MIS-TLIF 使用后路撐開系統(tǒng)， 經(jīng)肌間隙放置工作通道， 無需廣泛剝離椎旁軟組織[4]， 術(shù)后肌纖維之間基本不形成瘢痕， 可最大限度保留組織的生理功能， 相對于傳統(tǒng)手術(shù)其具有以下優(yōu)勢：①微創(chuàng)手術(shù)可作為開放性減壓術(shù)的替代手段；②住院時間及鎮(zhèn)痛藥物使用率減低；③手術(shù)時間短、出血量少， 可早期活動；④減輕術(shù)后早期腰痛， 促進腰背肌功能恢復。但也發(fā)現(xiàn)對于嚴重退變的腰椎管狹窄， 因手術(shù)節(jié)段嚴重退變、腰椎椎間隙狹窄等因素為手術(shù)帶來困難， 而本次選取病例依照Pfirmann間盤退變MRI分類均在Ⅳ～Ⅴ度， Ⅳ度（間盤髓核非均勻分布， 中等至低信號， 髓核和纖維環(huán)邊界消失， 椎間隙高度中等降低）， Ⅴ度（間盤髓核非均勻分布， 低強度信號， 髓核和纖維環(huán)邊界丟失， 椎間隙高度完全塌陷）[5]。

腰椎退行性改變從Kirkaldy-wills[6]提出腰椎“三關(guān)節(jié)復合體”開始， 即從椎間盤或椎間關(guān)節(jié)開始， 脊柱退行性改變分退變早期、腰椎不穩(wěn)定期、畸形穩(wěn)定期， 其中任何一個關(guān)節(jié)都會影響其他關(guān)節(jié)， 每個小關(guān)節(jié)的退變會引起三關(guān)節(jié)復合體整體生物力學性能的改變， 隨著退變加重， 腰椎所受應(yīng)力不均后導致椎體壓縮以及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)變形、內(nèi)聚， 并出現(xiàn)腰椎椎體的不穩(wěn)、側(cè)方移位以及旋轉(zhuǎn)畸形， 逐漸形成畸形穩(wěn)定期， 這些都是導致術(shù)中椎間隙撐開困難的因素， 隨著手術(shù)節(jié)段退變越嚴重手術(shù)就越困難， 不但導致手術(shù)時間延長， 手術(shù)出血增多， 還增加手術(shù)并發(fā)癥， 如：①椎間隙撐開困難， 若強行撐開會帶來拔釘、對椎弓根切割甚至椎弓根骨折；②術(shù)中置入cage融合器困難， 強行置入增加損傷神經(jīng)根和將cage置入椎體的風險；③椎間隙高度恢復不理想。為了解決上述問題， 嘗試對非減壓側(cè)峽部截骨治療， 進一步解決因腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)變形、內(nèi)聚增生導致?lián)伍_困難的問題， 多數(shù)患者術(shù)中可植入高度為10 mm或12 mm椎間融合器， 而B組植入8 mm椎間融合器的患者較多。研究結(jié)果顯示， A組手術(shù)時間及術(shù)中出血量優(yōu)于B組， 椎間隙高度恢復優(yōu)B組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

腰椎的生理前凸對維持脊柱的生理曲線、人體平衡和日?；顒悠鹬匾淖饔谩Ｑ低诵行约膊≈饕憩F(xiàn)之一是腰椎生理曲度發(fā)生改變， 即減小、消失甚至代之以后凸形成。而骨盆形態(tài)或骨盆入射角（pelvic incidence， PI）與脊柱矢狀位的幾何形狀， 特別是腰椎前凸角（lumbar lordosis， LL）密切相關(guān)， 可想而知， 恢復腰椎前凸角的重要性[7-9]。對于本次研究數(shù)據(jù)可見， 兩組手術(shù)后前凸角恢復均較手術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)， 且A組優(yōu)于B組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述， Quadrant輔助下MIS-TLIF聯(lián)合椎板峽部截骨治療腰椎管狹窄癥， 既具有微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢， 同時能更好的恢復椎間隙高度及前凸角的度數(shù)， 且手術(shù)時間短， 術(shù)中出血量少， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-10-24]