達(dá)美君

省中周公者，年逾四旬，因案牘積勞，致成羸疾，神因食減，時多恐懼，通宵不寐者凡半年余。而上焦無渴，不嗜湯水，或有少飲，則沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其從來，且半皆如膏濁液，尪羸至極，自分必死。診其脈，猶待緩，肉亦未脫，知胃氣尚存。乃用歸脾湯，去木香，及大補(bǔ)元煎，一以養(yǎng)陰，一以養(yǎng)陽，出入間用，至三百余劑，計(jì)人參二十斤乃愈。此神消于上，精消于下之證也。

（明·張介賓《景岳全書》）

不寐之病機(jī)

人之睡眠的生理機(jī)制，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有明確的敘述?！鹅`樞·大惑論》指出：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寐?！比酥撸巳梭w陰陽盛衰交替運(yùn)行的結(jié)果。若陰陽失調(diào)，當(dāng)盛不盛，當(dāng)衰不衰，則可發(fā)生不寐。

不寐，即失眠，亦稱“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等，是指由于各種內(nèi)外因致使臟腑功能失調(diào)，心神不安，以致經(jīng)常不易入眠的一種病證?！秲?nèi)經(jīng)》已較詳細(xì)地論述了多種不同的病因病機(jī)，如《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛……故目不瞑矣”，是指陽盛陰虛可致不寐。又《素問·逆調(diào)論》曰：“逆氣不得臥，而息有音者是陽明（足陽明胃經(jīng)）之逆也”，“陽明逆不得從其道，故不得臥也”；“胃不和則臥不安”；“太陰（足太陰脾經(jīng)）之闕，則腹?jié)M?脹，后不利（后，大便），不欲食，食則嘔，不得臥”，可知脾胃失和亦是不寐的原因之一?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》述及老年人不寐的機(jī)制曰，“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣逆澀，五臟之氣相博，其營衛(wèi)衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。

歷代醫(yī)家對不寐的認(rèn)知亦漸趨成熟。隋《諸病源候論》從心、膽而論：“若心煩不得眠者，心熱也；若膽虛煩而不得眠者，膽冷也。”唐·孫思邈《備急千金要方》則指出，脾虛冷，或心與小腸火熱，皆可致不寐：“病苦泄注，腹?jié)M氣逆，霍亂嘔吐，心腹悶滿，不得寐，名曰心、小腸俱實(shí)也。”明·張介賓《景岳全書》提出，以邪正、虛實(shí)為辨證總綱，“不寐癥，雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陽，神其主也。一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足乎。有邪者多實(shí)證，無邪者多虛證?！薄胺踩鐐畟L(fēng)癥疾之不寐者，此皆外邪深入之?dāng)_也；如痰、如火、如寒氣水氣、如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯逆之?dāng)_也?！薄胺菜紤]勞倦，驚恐憂疑及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》詳述了不寐的不同癥狀和病因病機(jī)：“有通宵不寐者，有寐即驚醒者，有喘而不得臥者，有虛勞煩熱不寐者，有肝虛驚悸不寐者”，“勞心之人多不寐，年高之人多不寐，痰多之人多不寐，虛煩之人多不寐”，“有勞心膽冷，夜臥不寐者；有癲狂病發(fā)，火盛痰壅不寐者；有傷寒吐下后，虛煩不寐者；有心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者；有失志抑郁，痰涎沃心，怔忡不寐者?！庇纱擞^之，歷代醫(yī)家對不寐的認(rèn)識已逐步形成了較完整、獨(dú)立的辨證體系。

心脾腎和，不寐愈

臨床上，凡以失眠或不易入睡，或睡而易醒，睡中多夢為主要表現(xiàn)者，均診斷為不寐。導(dǎo)致不寐原因頗多，但不離心脾肝腎諸臟功能紊亂，陰陽失調(diào)。若體倦神疲則病在心脾，若虛煩、口舌生瘡、腰痛耳鳴等則病在心腎，若心悸多夢、睡眠易醒則病在心膽，故歸納有以下幾個方面：

一、心脾兩虛，氣血不足，心神失養(yǎng)。

二、陰虛火旺，或心陰不足，心火上擾；或陰腎不足，心腎水火失濟(jì)，心神不安；或肝陰不足，肝血虛而夜不歸藏，神魂不安于宅，皆可致不寐。

三、心虛膽怯，或因體質(zhì)素虛，善驚易恐；或突受驚嚇，緊張煩擾；或陰郁久灼，痰熱互結(jié)，擾魂失寧。

四、胃氣不和，胃失和降，氣機(jī)擾攘，夜寐不安。

本案周公，案牘積勞，食減，易恐，夜尿頻數(shù)如膏，可知心脾腎俱損，氣血陰陽不足，神擾于上，精虧于下，故徹夜不寐。張介賓治以歸脾（去木香）合大補(bǔ)元煎，脾腎、陰陽并補(bǔ)，滋養(yǎng)精血，心神得寧。且因周公“脈緩，肉未脫”，知其“胃氣尚存，脾為后天之本可恃”，故治療有效。

歸脾湯，含四君子湯（去茯苓，加茯神）、當(dāng)歸補(bǔ)血湯，加木香、棗仁、龍眼肉、遠(yuǎn)志合而為方。功用益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。方中參、芪、術(shù)、草（四君子去茯苓加黃芪），補(bǔ)氣健脾；黃芪合當(dāng)歸（當(dāng)歸補(bǔ)血湯），補(bǔ)氣生血。兩方相合，心脾同治，氣血并補(bǔ)，血足則心有所養(yǎng)。茯神、棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、養(yǎng)血和脾，寧心安神。木香，理氣醒脾，于補(bǔ)養(yǎng)藥相合，使之補(bǔ)不礙胃，補(bǔ)而不滯，但古代醫(yī)家常以其性燥而不用，張氏在本案中亦去木香不用。歸脾湯，原載宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》，但方中無當(dāng)歸、遠(yuǎn)志，后至明·薛己補(bǔ)入，養(yǎng)血寧神之效尤彰。隨著后世的醫(yī)治實(shí)踐，本方的適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)充。原治思慮過度，勞傷心脾之健忘、怔忡，后至元·危亦林《世醫(yī)得效方》中增加治療脾不統(tǒng)血之吐血、下血。明·薛氏《內(nèi)科摘要》增補(bǔ)了治療驚悸、盜汗、嗜臥少合、月經(jīng)不調(diào)、赤白帶下等證?，F(xiàn)代臨床常用于心脾氣血兩虛、脾不統(tǒng)血之胃及十二指腸潰瘍出血、功能性子宮出血、各類貧血、血小板減少性紫癜、神經(jīng)衰弱、頑固性失眠、心律失常等證。

大補(bǔ)元煎，張介賓《景岳全書》自制方，人參、山藥、杜仲、熟地、當(dāng)歸、枸杞、山茱萸、炙甘草為方。以六味地黃湯方取熟地、山藥、山茱萸三補(bǔ)，去三味瀉藥（茯苓、澤瀉、丹皮）；四物湯取熟地、當(dāng)歸，去白芍、川芎；四君子湯取人參、炙甘草，去白術(shù)、茯苓，三方相合，再加杜仲、枸杞為方。益氣養(yǎng)血，補(bǔ)精壯腎，用治氣血大衰，精神失守之證。

張氏辨證精確，立方全面，堅(jiān)持久服，故療效彰著。