張雪平，牛 勇，楊唐健

（廣東省廣州市干部療養(yǎng)院/廣州市第十一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510530）

原發(fā)性高血壓不同中醫(yī)證型視網(wǎng)膜血管管徑比較

張雪平，牛 勇，楊唐健

（廣東省廣州市干部療養(yǎng)院/廣州市第十一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510530）

目的：通過對視網(wǎng)膜血管管徑的測量與統(tǒng)計，并與中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)聯(lián)系，評判指標(biāo)客觀化。方法：對原發(fā)性高血壓疾病患者進行眼底照相，通過血管改變分析軟件對視網(wǎng)膜血管管徑進行分析。結(jié)果：不同中醫(yī)證型的視網(wǎng)膜動靜脈之比的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），而視網(wǎng)膜各象限動脈、靜脈管徑的比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論：各中醫(yī)證型視網(wǎng)膜動靜脈之比有差異，而視網(wǎng)膜動脈、靜脈管徑無差異。

原發(fā)性高血壓；中醫(yī)證型；視網(wǎng)膜血管管徑

高血壓性視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度常能反映機體心、腎、腦等臟器的損害程度，對高血壓病的診斷及預(yù)后有重要意義。近年來對由高血壓病引起的視網(wǎng)膜損害、超微結(jié)構(gòu)改變、檢查方法及對其他器官損害的研究已取得很大的進展［1］。視網(wǎng)膜血管屬人體唯一借助儀器能直接看到末梢小血管的部位，在高血壓病程中其可以相當(dāng)準(zhǔn)確的地反應(yīng)體內(nèi)其他重要器官的情況。因此，眼底血管檢查是診斷早期動脈硬化最簡易的方法，也是重要且可行的方法［2］。本研究觀察不同中醫(yī)證型視網(wǎng)膜血管管徑，為原發(fā)性高血壓診斷和療效評判提供新的思路和方法。

1 臨床資料

共561例，均為2012年1月至2012年12月31日來我院體檢并行眼底彩照的患有原發(fā)性高血壓且不伴有糖尿病、血脂異常及青光眼、視網(wǎng)膜動脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等患者。其中男298例，女263例；年齡45～74歲，平均（2.29±.783）歲；病程2～27年，平均（15.64±7.67）年；高血壓1級317例，高血壓2級165例，高血壓3級79例。中醫(yī)辨證分為4組，分別為肝火亢盛證127例、陰虛陽亢證163例、痰濕壅盛證162例和陰陽兩虛證109例。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2004年中國高血壓防治指南》。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)［3］：肝火亢盛證，主癥見眩暈、頭痛、急躁易怒；次癥見面紅、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。陰虛陽亢證，主癥見眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱；次癥見心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦細(xì)而數(shù)。痰濕壅盛證，主癥見眩暈、頭痛、頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎；次癥見心悸、失眠、口淡、食少、舌胖苔膩、脈滑。陰陽兩虛證，主癥見眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、畏寒肢冷；次癥見耳鳴、心悸、氣短、夜尿頻、舌淡苔白、脈沉細(xì)弱。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)的主證3個以上加上舌苔、脈象，年齡45～74歲，且無心腦血管、內(nèi)分泌、呼吸等全身系統(tǒng)疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史詢問，體檢和輔助檢查排除繼發(fā)性高血壓及其他嚴(yán)重心、肝、腎、腦血管病，青光眼、糖尿病、視網(wǎng)膜動脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等影響視網(wǎng)膜血管管徑疾病，妊娠或哺乳期婦女，行走不便或精神障礙等影響有關(guān)檢查者，依從性差，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、未定期隨診。

2 研究方法

通過問卷記錄年齡、病程、血壓分級，根據(jù)中醫(yī)辨證分型分為肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證。采用TOPCON免散瞳眼底照相機對每位研究對象雙眼進行眼底照相，通過中山眼科醫(yī)院自主開發(fā)視網(wǎng)膜血管管徑改變率的分析軟件（ZOC-D）系統(tǒng)在同一患者多張眼底圖片中進行標(biāo)志性位點定位（視乳頭以及拱形視網(wǎng)膜血管），通過這些位點的確認(rèn)實現(xiàn)多張眼底圖片的準(zhǔn)確重疊，由此客觀的獲取同一條血管的彌漫性管徑改變以及血管某一個血管節(jié)段發(fā)生的局部管徑改變并取得數(shù)據(jù)。

3 結(jié)果與分析

各中醫(yī)證型的動脈、靜脈管徑及動靜脈之比的比較見表1～表4。

表1 各中醫(yī)證型的視網(wǎng)膜顳上分支動脈管徑及動靜脈之比比較 （±s）

表1 各中醫(yī)證型的視網(wǎng)膜顳上分支動脈管徑及動靜脈之比比較 （±s）

注：STA-視網(wǎng)膜顳上分支動脈，STV-顳上分支靜脈，ST比值-顳上象限動靜脈之比，動靜脈管徑×103。△P（或相關(guān)系數(shù)）＜0.01。

中醫(yī)證型n STA STA分析 STV STV分析ST比值 比值分析肝火亢盛12787.90±8.11 F=2.66 P=0.07 125.07±7.17.70±.06陰虛陽亢16387.48±5.96 129.86±6.69 .66±.06痰濕壅盛16288.11±8.92 130.00±10.13 .68±.05陰陽兩虛10978.61±4.05 135.67±5.26 .58±.04 F=2.00 P=0.14 F=6.21 P=0.00△

表2 各中醫(yī)證型的視網(wǎng)膜顳下分支動脈管徑及動靜脈之比比較 （±s）

表2 各中醫(yī)證型的視網(wǎng)膜顳下分支動脈管徑及動靜脈之比比較 （±s）

注：ITA-顳下分支動脈，ITV-顳下分支靜脈，IT比值-顳下象限動靜脈之比，動靜脈管徑×103?！鱌（或相關(guān)系數(shù)）＜0.01。

陰虛陽亢16386.41±8.48 128.52±5.54 .67±.06痰濕壅盛16291.59±1.58 134.07±8.80 .68±.05陰陽兩虛10980.50±2.97 138.06±5.46 .58±.04中醫(yī)證型 n ITA ITA分析 ITV ITV分析IT比值 比值分析肝火亢盛 12793.47±1.49 F=2.47 P=0.83 133.67±8.44.70±.06 F=2.17 P=0.12 F=5.75 P=0.00△

表3 各中醫(yī)證型的視網(wǎng)膜鼻上分支動脈管徑及動靜脈之比比較 （±s）

表3 各中醫(yī)證型的視網(wǎng)膜鼻上分支動脈管徑及動靜脈之比比較 （±s）

注：SNA-鼻上分支動脈，SNV-鼻上分支靜脈，SN比值-鼻上象限動靜脈之比，動靜脈管徑×103?！鱌（或相關(guān)系數(shù)）＜0.01。

中醫(yī)證型 n SNA SNA 分析 SNV SNV比值比值分析肝火亢盛 12789.19±8.59 F=1.96 P=0.15 126.57±10.20.71±.06陰虛陽亢16384.67±6.87 124.15±7.36 .68±.05痰濕壅盛16285.96±5.57 125.85±5.29 .68±.05陰陽兩虛10980.22±6.27 131.78±10.01 .61±.04 F=1.11 P=0.36 F=4.33 P=0.01△

表4 各中醫(yī)證型的視網(wǎng)膜鼻下分支動脈管徑及動靜脈之比比較 （±s）

表4 各中醫(yī)證型的視網(wǎng)膜鼻下分支動脈管徑及動靜脈之比比較 （±s）

注：INA-鼻下分支動脈，INV-鼻下分支靜脈，IN比值-鼻下象限動靜脈之比脈，動靜脈管徑×103?！鱌（或相關(guān)系數(shù)）＜0.01。

陰虛陽亢16382.26±5.58 123.15±7.39 .67±.06痰濕壅盛16289.11±9.99 130.37±9.68 .68±.05陰陽兩虛10977.56±6.69 128.45±7.57 .60±.05中醫(yī)證型 n INA INA分析 INV INV分析IN比值 比值分析肝火亢盛 12786.76±9.24 F=2.83 P=0.06 125.00±11.08 F=1.11 P=0.37 .69±.04F=4.11 P=0.02△

由上述表中可以得出結(jié)論：不同中醫(yī)證型的視網(wǎng)膜動靜脈之比的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而視網(wǎng)膜各象限動脈，靜脈管徑的比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

不同中醫(yī)證型與視網(wǎng)膜動靜脈比值秩分析見表5。

表5 各中醫(yī)證型與視網(wǎng)膜動靜脈比值秩分析

由上述秩分析表可以看出：不同中醫(yī)證型中，“肝火亢盛”證型對視網(wǎng)膜動靜脈之比影響最大，影響最輕的是“陰陽兩虛”證型。

中醫(yī)證型與視網(wǎng)膜血管管徑及動靜脈比值相關(guān)分析見表6。

表6 中醫(yī)證型與視網(wǎng)膜血管管徑及動靜脈比值相關(guān)分析

4 討 論

古代文獻中并無“高血壓性視網(wǎng)膜動脈硬化”對應(yīng)病名，但其表現(xiàn)出的證候群屬中醫(yī)“內(nèi)障”范疇。內(nèi)障名稱見于《秘傳眼科龍木論》，有狹義和廣義之分。《證治準(zhǔn)繩》中謂：“內(nèi)障在睛里昏暗，與不患之眼相似?！贝思粗赴òl(fā)生于瞳神及其后一切眼內(nèi)組織的病變?！夺t(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》指出：“內(nèi)障之病，皆因七情過傷……臟腑受損，精氣不能上注于目?！标P(guān)國華［4］在《中醫(yī)眼科診療學(xué)》中認(rèn)為：“內(nèi)障的病因有臟腑內(nèi)損，氣血兩虧，目失濡養(yǎng)；陰虛火旺，虛火上炎；肝失調(diào)達，氣滯血瘀等。內(nèi)障初期，有虛有實或虛實夾雜，病至晚期則多屬虛證?！闭睬百t［5］在視網(wǎng)膜動脈硬化與中醫(yī)證型、脈象和舌象關(guān)系初探中，得出動脈硬化改變與痰濁、血瘀、血虛等存在著的密切關(guān)系。

中醫(yī)認(rèn)為，肝陽上亢乃正盛邪實，正邪相爭，氣機逆亂，血隨氣升，則血流加速；陰虛陽亢則正虛邪實，此時，若肝陽偏亢，乃可引血上行，致腦血流加速；而痰濁中阻，一則血液粘滯，一則氣機不暢，均可致血流緩慢；若陰陽兩虛，則氣不行血，致血流減慢，氣虛血少，氣虛推動無力，故血流緩慢，甚則痰瘀交阻，致脈道狹窄甚至阻塞。中醫(yī)證型可在不同程度上揭示病機特點的個體差異性，能夠比較集中地反映出疾病的原因、性質(zhì)、部位、范圍動態(tài)等多方面信息。白春錦等［6］發(fā)現(xiàn)各種中醫(yī)證型的高血壓患者血液流變學(xué)指標(biāo)變化不一樣，其中肝火亢盛證、陰虛陽亢證和痰濕壅盛證型的高血壓患者各種血液流變學(xué)指標(biāo)明顯高于于陰陽兩虛證。這也證實了不同證型的高血壓病情程度也并不完全一致，肝火亢盛證、陰虛陽亢證和痰濕壅盛證高血壓的平均高血壓分期、分級和分層明顯高于陰陽兩虛證，這表明肝火亢盛證、陰虛陽亢證和痰濕壅盛證高血壓病情較重、合并癥多。段開駿等［7］觀察不同中醫(yī)證型原發(fā)性高血壓患者的顱內(nèi)動脈腦血流動力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型高血壓病病人顱內(nèi)各動脈血流異常率為陰虛陽亢證9%，陰陽兩虛證8%，痰濕壅盛證8%，肝火亢盛證3%。Wong TY等［8］為研究視網(wǎng)膜動脈直徑與高血壓10年發(fā)病率之間的關(guān)系中指出，動靜脈比越小，高血壓發(fā)病率越高，經(jīng)年齡性別校正后，動靜脈比最小的1/4患者的高血壓發(fā)病率是比例較大的1/4患者的3倍，說明視網(wǎng)膜動靜脈與高血壓遠期風(fēng)險有相關(guān)性。以往長期的觀念認(rèn)為，小動脈一旦形成了結(jié)構(gòu)上的改變即管壁增厚，管腔變窄，產(chǎn)生了動靜脈交叉壓迫征，這種動脈硬化是不可逆轉(zhuǎn)的［1］。隨著血管疾病研究的進展，近代已提出了動脈粥樣硬化可以消退［9］、血管內(nèi)皮功能障礙可以逆轉(zhuǎn)［10］等一些全新的概念，小動脈硬化在消除了對血管有害的因素，以及在有益于管壁的因素作用下內(nèi)膜以至管壁結(jié)構(gòu)也有可能逐漸恢復(fù)正常，因此通過對視網(wǎng)膜血管管徑的觀察，對動脈硬化早期診斷，對指導(dǎo)治療和預(yù)后有著重要臨床意義。

研究表明，不同中醫(yī)證型的視網(wǎng)膜動靜脈之比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而視網(wǎng)膜各象限動靜脈管徑的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中肝火亢盛證型對視網(wǎng)膜動靜脈之比影響最大，陰陽兩虛證影響最輕。辨證與視網(wǎng)膜各象限動靜脈之比相關(guān)性不大。

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1004-2814（2017）04-0365-02

2016-11-28