施偉軍　李林法　龍斌　易賀慶　王文棟

[摘要] 目的 研究131I在PN+期甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃中的作用。 方法 選取符合入組標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺乳頭狀癌患者72例，隨機分為131I組和對照組，每組36例，統(tǒng)計各組檢獲淋巴結(jié)數(shù)目，微小淋巴結(jié)數(shù)目和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。 結(jié)果 131I組檢測出淋巴結(jié)（5.18±0.63）枚/例，微小淋巴結(jié)檢出率為21.0%，對照組檢測出淋巴結(jié)（3.77±0.51）枚/例，微小淋巴結(jié)檢出率為11.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；131I組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、生存率分別為19.9%、5.6%、97.2%，明顯優(yōu)于對照組的25.7%、19.4%、86.1%（P<0.05）。 結(jié)論 采用131I對PN+期甲狀腺乳頭狀癌有助于減少甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率。

[關(guān)鍵詞] 131I；甲狀腺乳頭狀癌；淋巴結(jié)；淋巴轉(zhuǎn)移

[中圖分類號] R736.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）11-0019-03

Clinical application of 131I in the treatment of PN+stage papillary thyroid carcinoma

SHI Weijun LI Linfa LONG Bin YI Heqing WANG Wendong

Department of Nuclear Medicine， Zhejiang Cancer Hospital， Hanzhou 310000， China

[Abstract] Objective To study the role of 131I in lymph node dissection of papillary thyroid carcinoma in PN+stage. Methods A total of 72 patients with papillary thyroid carcinoma meeting the inclusion criteria were chosen and randomly divided into 131I group and control group， with 36 cases in each group. The number of lymph nodes，the number of tiny lymph nodes and lymph node metastasis rate between the two groups were measured. Results There were（5.18±0.63） pieces/cases of lymph nodes detected in the 131I group， and the detection rate of the small lymph nodes in the 131I group was 21.0%（3.77±0.51） pieces/cases of the lymph nodes were detected in the control group， and the detection rate of the small lymph nodes was 11.8%. There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The lymph node metastasis rate， recurrence rate and survival rate in the 131I group were 19.9%， 5.6% and 97.2%， respectively， significantly higher than those in the control group（25.7%， 19.4%， 86.1%）（P<0.05）. Conclusion The use of 131I in PN+stage thyroid papillary carcinoma can help reduce the risk of recurrence and metastasis of papillary thyroid carcinoma.

[Key words] 131I； Thyroid papillary carcinoma； Lymph node； Lymphatic metastasis

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）惡性度最低，約占甲狀腺瘤的85%，但其發(fā)病率逐年增加，且發(fā)病年齡不定，多見于兒童或年輕女性，并且已成為女性易患的惡性腫瘤第5位[1-2]。PTC主要有三種轉(zhuǎn)移途徑——腺內(nèi)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。其中最主要的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3-4]，因此，想要更好的認(rèn)識、預(yù)防并治療PTC，需要對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑進行深入研究[5]。131I是碘的一種放射性同位素，本研究采用熒光示蹤法，利用納米碳所具有的淋巴趨向性，對甲狀腺淋巴管和相應(yīng)的淋巴結(jié)進行染色，使PTC的淋巴引流情況能夠直接觀察到，對PN+期甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)的清掃有很大幫助，術(shù)后用131I進行治療，能夠減少甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2015年1月～2016年1月收治的甲狀腺外科住院手術(shù)的PN+期甲狀腺乳頭狀癌患者72例。其中男29 例，女43 例；年齡5～58歲，平均（26.98±8.58）歲。上述患者按照隨機數(shù)字法則分成131I組和對照組，每組36例患者。131I組男14例，女22例，平均年齡（25.36±7.88）歲；對照組男15例，女21例，平均年齡（27.29±7.71）歲。兩組患者性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有患者及其家屬均簽訂知情同意書，對本研究知情，且了解治療過程。所有納入本研究的患者手術(shù)方式均相同——采用納米碳熒光示蹤。均將甲狀腺進行了全切除、同時進行中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)清掃范圍不同造成的計數(shù)誤差可忽略不計。進行手術(shù)的醫(yī)生均屬同一醫(yī)療團隊，其甲狀腺外科手術(shù)理念相近，人為因素對試驗設(shè)計的影響降到最低。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一次做甲狀腺手術(shù)；②病理檢查結(jié)果證明是甲狀腺乳頭狀癌，并且未同時患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎；③未觸及頸部腫大淋巴結(jié)（cN0）；④在術(shù)前進行B超或CT檢查結(jié)果表明未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查為其他類甲狀腺癌：甲狀腺濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌等；②病理檢查結(jié)果為甲狀腺良性疾??；③曾做過甲狀腺手術(shù)；④術(shù)前有明顯頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象。

1.2 方法

甲狀腺切除術(shù)：將患者側(cè)頸部皮膚切開，然后將甲狀腺四周的神經(jīng)組織牽開，切除甲狀腺癌變組織，同時清掃四周淋巴結(jié)，盡量保留未發(fā)生癌變的組織，從而使甲狀旁腺能夠得以保留，對照組進行常規(guī)胸部CT、X線等掃描檢測，從而判斷是否需要進行甲狀腺的二次切除[6]。131I組采用131I示蹤法，利用納米碳所具有的淋巴趨向性，對甲狀腺淋巴管和相應(yīng)的淋巴結(jié)進行染色，使PTC的淋巴引流情況能夠直接觀察到。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)全過程，清掃淋巴結(jié)結(jié)束后，將淋巴結(jié)標(biāo)本解剖，提取其中淋巴結(jié)，記錄其位置、大小等特點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料用（x±s）表示，兩獨立樣本應(yīng)用t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分?jǐn)?shù)的形式表示；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢獲淋巴結(jié)數(shù)目的比較

兩組患者共檢獲淋巴結(jié)322枚，其中，131I組為（5.18±0.63）枚/例，對照組為（3.77±0.51）枚/例，131I組淋巴結(jié)檢獲數(shù)高于對照組，但兩組淋巴結(jié)檢獲數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組檢獲淋巴結(jié)大小比較

將檢獲的淋巴結(jié)按其直徑大小分為<2 mm、2～5 mm、6～10 mm、>10 mm四種。如表3所示：131I組檢獲微小淋巴結(jié)（<2 mm）的比例為21.0%（39/186），比對照組11.8%（16/136）稍高，兩組患者所檢獲淋巴結(jié)直徑大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較

如表4所示，131I組檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.9%（37/186），對照組為25.7%（35/136），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

表5所示，甲狀腺乳頭狀癌患者手術(shù)后1年，131I組復(fù)發(fā)率為5.6%（2/36），對照組為19.4%（7/36），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 兩組患者生存率比較

表6所示，甲狀腺乳頭狀癌患者手術(shù)后1年，131I組生存率為97.2%（35/36），對照組為86.1%（31/36），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

甲狀腺腫瘤中最常見的一種是甲狀腺乳頭狀癌，其發(fā)病率約占甲狀腺癌的一半，惡性程度較低，風(fēng)險不高，對死亡率的影響微乎其微[7]。但是，甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，尚無專業(yè)評估[8]，患者多為年輕女性。腫瘤生長速度緩慢，能夠在甲狀腺內(nèi)發(fā)展數(shù)年，病灶能夠經(jīng)過淋巴管從原發(fā)部位向腺體的其他部位和局部淋巴結(jié)進行轉(zhuǎn)移，其中頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移最容易發(fā)生[8-9]。臨床上癥狀多為除捫及甲狀腺結(jié)節(jié)或局部淋巴結(jié)腫大，并不明顯，很容易被忽視。手術(shù)切除是治療甲狀腺乳頭狀癌最常用方式，術(shù)后需進行放射治療，同時還要采取一定的輔助治療[10-11]。隨著時間的推移和科技的發(fā)展，手術(shù)方法在不斷創(chuàng)新[12-13]，特別是近年來，國外有研究使用腔鏡輔助和機器人手術(shù)，已使甲狀腺手術(shù)理念有了較大程度的革新[14]。目前，由于甲狀腺乳頭狀癌具有淋巴道易轉(zhuǎn)移、頸中央?yún)^(qū)淋巴復(fù)雜的引流特點[15-16]，尚有些問題未能解決，比如：現(xiàn)代手術(shù)方式與手術(shù)的安全有效性的融合問題[17]。

熒光示蹤劑能夠?qū)⒘馨徒Y(jié)染色從而使其顯影，從而能夠在甲狀腺頸淋巴清掃手術(shù)中對淋巴結(jié)可能轉(zhuǎn)移的途徑和區(qū)域起到提示作用[18-19]，可為術(shù)中是否行預(yù)防性清掃頸淋巴結(jié)以及清掃層面與范圍提供參考。131I是碘的放射性同位素，放射性碘治療具有治療方便、無創(chuàng)傷性、療效好、費用低等特點[20]，是目前唯一有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療方法之一，在國外已廣泛應(yīng)用，而在我國，部分醫(yī)生還缺乏足夠的認(rèn)識，因此尚未廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致我國在131I 治療甲狀腺癌病灶轉(zhuǎn)移的使用劑量上有待進一步探討。本研究采用示蹤法，利用納米碳所具有的淋巴趨向性，對甲狀腺淋巴管和相應(yīng)的淋巴結(jié)進行染色，使PTC的淋巴引流情況能夠直接觀察到，對PN+期甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)的清掃有很大幫助。本研究發(fā)現(xiàn)，131I組檢測出淋巴結(jié)（5.18±0.63）枚/例，微小淋巴結(jié)檢出率為21.0%，對照組檢測出淋巴結(jié)（3.77±0.51）枚/例，微小淋巴結(jié)檢出率為11.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；131I組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、生存率分別為19.9%、5.6%、97.2%，明顯優(yōu)于對照組的25.7%、19.4%、86.1%（P<0.05）。

綜上所述，采用熒光示蹤法進行甲狀腺手術(shù)，術(shù)后配合131I治療，有助于治療PN+期甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移，從而有效減少甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)的幾率和轉(zhuǎn)移率，提高患者的生存率。

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（收稿日期：2017-02-09）