龍少紅

(海南省安寧醫(yī)院，海南 海口 571100)

阿戈美拉汀聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)對缺血性腦卒中后抑郁患者再發(fā)腦卒中的影響

龍少紅

(海南省安寧醫(yī)院，海南 ?？?571100)

目的 探討阿戈美拉汀聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)對缺血性腦卒中后抑郁患者再發(fā)腦卒中的影響。方法 首次診斷治療的腦卒中后抑郁患者114例隨機(jī)分為對照組和觀察組各57例。對照組采用艾司西酞普蘭配合認(rèn)知行為干預(yù)，觀察組服用阿戈美拉汀聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)，兩組均治療3個(gè)月并配合完成6個(gè)月隨訪。觀察記錄兩組腦卒中再發(fā)率及治療前后漢密爾頓抑郁(HAMD)評分、副反應(yīng)量表(TESS)評分。結(jié)果 治療后，兩組HAMD評分均顯著改善，且觀察組改善效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。對照組腦卒中再發(fā)率(17.54%)顯著高于觀察組(8.77%)(P<0.05)。兩組用藥后均出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組激越、出汗發(fā)生率明顯少于對照組，且觀察組TESS評分〔(3.15±0.98)分〕顯著低于對照組〔(4.02±1.05)分〕(均P<0.05)。結(jié)論 阿戈美拉汀配合認(rèn)知行為干預(yù)對腦卒中后抑郁患者具有較好的抗抑郁及神經(jīng)保護(hù)作用，且不良反應(yīng)較少，安全性好。

阿戈美拉??；認(rèn)知行為干預(yù)；聯(lián)合治療；腦卒中后抑郁；心血管風(fēng)險(xiǎn)

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，其并發(fā)原因有反應(yīng)性機(jī)制和原發(fā)性機(jī)制兩種。主要表現(xiàn)為睡眠障礙、情緒低落，態(tài)度消極，興趣下降，無治療康復(fù)欲望，甚至表現(xiàn)有自殘、自殺傾向，嚴(yán)重影響患者的治療、護(hù)理和康復(fù)〔1〕。阿戈美拉汀(Agomelatine)，中文別名N-〔2-(7-甲氧基萘-1-基)乙基〕乙酰胺，是首個(gè)褪黑素受體激動劑。該藥物為褪黑素類似物，它同時(shí)也是5-羥色胺2C(5-HTac)受體拮抗劑，有抗抑郁、抗焦慮、調(diào)整睡眠節(jié)律及調(diào)節(jié)生物鐘作用，同時(shí)其不良反應(yīng)少，對性功能無不良影響，也未見撤藥反應(yīng)〔2〕，而抗抑郁治療對PSD不僅是一種對癥治療，而且抗抑郁治療對腦卒中患者有利于神經(jīng)功能、運(yùn)動功能的恢復(fù)及減少腦卒中的再發(fā)率〔3，4〕。蔚艷萍〔5〕在研究認(rèn)知行為治療對腦卒中病人抑郁及焦慮影響的過程中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)可以有效改善患者的抑郁及焦慮評分。本文主要研究新型抗抑郁藥阿戈美拉汀配合認(rèn)知行為干預(yù)對缺血性PSD的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2015年3月我院PSD患者114例隨機(jī)分為觀察組和對照組各57例。兩組年齡、性別、血壓、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均為缺血性腦卒中患者，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間<48 h，所有患者經(jīng)基礎(chǔ)治療后其生命體征已穩(wěn)定，神志清楚，語言無障礙(包括感覺性失語和運(yùn)動性失語)。抑郁癥狀符合中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，主要表現(xiàn)為：①精力不集中，反應(yīng)遲鈍或激越，容易疲乏；②心情低落、對部分事物失去興趣；③食欲不振，睡眠質(zhì)量下降，入睡困難；④對自己評價(jià)較低，甚至有內(nèi)疚感等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對本研究所用藥物過敏者；②患者病情較嚴(yán)重，口齒不清、生活不能自理、檢查困難等；③伴有其他精神疾病或有精神病史或家族遺傳性精神?。虎馨橛袊?yán)重的心、肺、肝、腎等臟器病變或損傷；⑤中間停止治療及不能完成隨訪的患者。

1.4 治療方法 兩組均根據(jù)病情合理選用阿司匹林抗血小板聚集，適當(dāng)控制血壓(不過度降壓)、降纖維蛋白原、調(diào)節(jié)血糖、血脂，給予必要的營養(yǎng)支持和康復(fù)治療等常規(guī)治療。所有患者經(jīng)過基礎(chǔ)治療后其生命體征已穩(wěn)定，神志清楚，語言無障礙，出現(xiàn)抑郁癥狀，漢密爾頓抑郁評分(HAMD)>17分后開始以下治療。兩組均實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，1次/w，每次40 min，其認(rèn)知行為干預(yù)主要包括以下幾點(diǎn)：①給病人及其家屬講述腦卒中相關(guān)知識，耐心仔細(xì)回答患者及其家屬的疑問；②鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情感，同時(shí)適當(dāng)暗示患者可積極宣泄自己的情緒，分析患者的心理同時(shí)指導(dǎo)患者正確認(rèn)識自己，面對疾病提高治愈信心等；③在了解患者情緒及疾病狀況基礎(chǔ)之上積極給予安慰和鼓勵(lì)，通過醫(yī)生的講解、開導(dǎo)等分散患者的注意力，減弱抑郁情緒，排解痛苦等。對照組草酸艾司西酞普蘭片(山東京衛(wèi)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103327)口服，可以與食物同服。1次/d，起始劑量為5 mg/d，持續(xù)1 w后增加至10 mg/d。根據(jù)患者個(gè)體反應(yīng)，劑量可繼續(xù)增加至最大劑量20 mg/d。>65歲患者每日最大劑量不應(yīng)超過10 mg口服，1片/次(5 mg/片)，2次/d。觀察組服用阿戈美拉汀片(法國施維雅藥廠，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口注冊證號H20120303)推薦劑量為25 mg，1次/d，睡前口服。如果治療2 w后癥狀沒有改善，可增加劑量至50 mg,1次/d，睡前服用。治療期間兩組均不使用其他抗抑郁、抗焦慮

及抗躁狂的藥物。兩組均接受3個(gè)月治療。

1.5 觀察指標(biāo)和臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 包括HAMD評分及副反應(yīng)量表(TESS)評分。HAMD評分病情越輕，總分越低；病情愈重，總分愈高。在治療期間密切觀察兩組臨床表現(xiàn)、血尿常規(guī)、肝腎功，記錄治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。兩組均于第3、6個(gè)月隨訪一次，記錄腦卒中再發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMD評分 治療前，兩組HAMD評分無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組均顯著改善(P<0.05)，且觀察組HAMD評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組腦卒中再發(fā)率 在3個(gè)月隨訪時(shí)，對照組再發(fā)腦卒中4例，觀察組2例。隨訪6個(gè)月時(shí)，對照組新增再發(fā)6例，觀察組新增3例。對照組腦卒中再發(fā)率(17.54%)顯著高于觀察組(8.77%)(P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 對照組激越和出汗患者例數(shù)顯著高于觀察組(均P<0.05)。見表3。兩組治療3個(gè)月后，觀察組TESS評分〔(3.15±0.98)分〕顯著低于對照組〔(4.02±1.05)分〕(t=7.51，P<0.05)。

表2 兩組治療前后HAMD評分,分，n=57)

與治療前相比：1)P<0.05；與對照組相比：2)P<0.05

表3 兩組不良反應(yīng)比較(n，n=57)

3 討 論

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一組疾病。PSD患者表現(xiàn)為冷漠、消極、無康復(fù)欲望，甚至出現(xiàn)自殘、自殺等。Sinyor等〔7〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PSD發(fā)生率在30%～40%，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量。

阿戈美拉汀抗抑郁的機(jī)制還可能與增加海馬部位神經(jīng)元的可塑性及神經(jīng)元增生有關(guān)。以免疫染色的方法測定成年大鼠腦部神經(jīng)細(xì)胞的增生、再生及死亡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿戈美拉汀長期給藥可增加海馬腹側(cè)齒狀回細(xì)胞增生及神經(jīng)元再生，而這一部位與情緒反映有關(guān)。但在急性或亞急性給藥時(shí)未見類似情況。繼續(xù)延長給藥后，整個(gè)齒狀回區(qū)域均出現(xiàn)細(xì)胞增生及神經(jīng)元再生，表明阿戈美拉汀可不同程度地增加海馬的神經(jīng)再生，從而產(chǎn)生新的顆粒細(xì)胞〔8，9〕。

田麗等〔10〕在阿戈美拉汀治療重度抑郁癥的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，阿戈美拉汀的治療效果優(yōu)于艾司西酞普蘭，且不良反應(yīng)較少，與本研究結(jié)果一致。艾司西酞普蘭是一種新型選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，而對多巴胺和去甲腎上腺素再攝取的作用較弱；提示阿戈美拉汀的耐受性強(qiáng)于艾司西酞普蘭。且Corruble等〔11〕在治療抑郁癥急性期癥狀的過程中發(fā)現(xiàn)受試者對阿戈美拉汀的耐受性優(yōu)于艾司西酞普蘭。研究顯示〔12〕，抑郁與腦卒中的病死率密切相關(guān)。李菁晶等〔13〕在對1 460例缺血性腦卒中患者急性期伴發(fā)抑郁障礙的1年內(nèi)腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，390例PSD患者中153例1年再發(fā)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果表明，與非PSD患者比較，PSD患者的1年腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加48%。Gump等〔14〕進(jìn)行的11 216例男性長達(dá)18年隨訪之久的研究顯示腦卒中的死亡與抑郁癥狀的分級存在明顯線性相關(guān)。本研究提示阿戈美拉汀可通過減少PSD患者抑郁情緒進(jìn)而降低腦卒中再發(fā)率。

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〔2016-03-19修回〕

(編輯 苑云杰)

海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.812163)

龍少紅(1968-)，女，主管護(hù)師，主要從事精神護(hù)理與康復(fù)研究。

R749

A

1005-9202(2017)09-2147-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.027