黃海源，張 猛，顏慶華，劉 楓，朱錦芳

·經(jīng)驗(yàn)交流·

顱骨缺損鈦網(wǎng)板修補(bǔ)的技術(shù)改進(jìn)

Technical improvement of skull coloboma repairing with titanium mesh

黃海源，張 猛，顏慶華，劉 楓，朱錦芳

回顧性比較和分析筆者醫(yī)院103例常規(guī)鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)患者和99例行改進(jìn)顱骨修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，隨訪6個(gè)月～3年。利用電腦塑型結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)鈦網(wǎng)進(jìn)行預(yù)處理，術(shù)中根據(jù)皮瓣張力情況利用組織擴(kuò)張技術(shù)，改進(jìn)切口縫合方法，有效縮短了手術(shù)時(shí)間、降低了手術(shù)難度、減少了術(shù)后并發(fā)癥。

顱骨缺損； 修補(bǔ)； 鈦網(wǎng)

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.015

顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)。筆者醫(yī)院自2008年起使用數(shù)字化成形鈦網(wǎng)板行顱骨修補(bǔ)，并不斷進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)。現(xiàn)結(jié)合筆者醫(yī)院近4年99例顱骨修補(bǔ)患者的臨床資料，分析如下。

臨床資料

1 一般資料 2008年01月～2011年12月共對(duì)103例手術(shù)后顱骨缺失的患者行顱骨缺損常規(guī)鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)。其中男性72例，女性31例；年齡15～74歲，平均46.2歲。顱骨缺損原因：創(chuàng)傷后手術(shù)所致100例，高血壓腦出血手術(shù)所致3

例。顱骨缺損部位：額部9例，額顳部8例，顳頂部16例，額顳頂部69例，頂枕部1例；其中雙側(cè)10例。顱骨缺損面積：3cm×4cm～13cm×14cm。顱骨修補(bǔ)時(shí)間：3～6個(gè)月91例，>6個(gè)月12例。2010年1月～2013年12月共對(duì)99例手術(shù)后顱骨缺失的患者行顱骨缺損改進(jìn)鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)。其中男性70例，女性29例；年齡15～66歲，平均45.5歲。顱骨缺損原因：創(chuàng)傷后手術(shù)所致93例，高血壓腦出血手術(shù)所致3例，動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)所致2例，顱骨腫瘤切除術(shù)所致1例。顱骨缺損部位：額部8例，顳頂部9例，枕部2例，額顳頂部80例；其中雙側(cè)16例。顱骨缺損面積：3cm×4cm～12cm×15cm，其中>10cm×12cm 43例。顱骨修補(bǔ)時(shí)間：術(shù)中一期修補(bǔ)1例，術(shù)后3個(gè)月8例，3～6個(gè)月80例，>6個(gè)月10例。

2 治療方法 術(shù)前利用CT行骨窗薄層掃描后獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行術(shù)前鈦網(wǎng)板的預(yù)塑形和修復(fù)體的設(shè)計(jì)制作，改進(jìn)術(shù)中操作方式修補(bǔ)缺損顱骨。

3 結(jié)果及并發(fā)癥 術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，兩種修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表1。與既往常規(guī)方法行鈦網(wǎng)板修補(bǔ)顱骨缺損相比，改進(jìn)鈦網(wǎng)修補(bǔ)時(shí)間明顯縮短、并發(fā)癥明顯減少。

表1 兩種修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較

討 論

顱骨缺損面積>3cm×3cm者需行顱骨修補(bǔ)手術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有：皮瓣下積液、切口及顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫、癲、鈦釘脫落、鈦網(wǎng)移位、鈦網(wǎng)外露等，其發(fā)生與多種因素(如患者營(yíng)養(yǎng)狀況、局部皮瓣菲薄、血供差、腦組織膨出或塌陷明顯、皮瓣張力高或皮下空腔大、第一次手術(shù)時(shí)發(fā)生過(guò)顱內(nèi)或切口感染、既往有過(guò)癲發(fā)生等)有關(guān)[1]。筆者醫(yī)院通過(guò)對(duì)鈦網(wǎng)板、皮瓣、切口縫合的技術(shù)處理，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 術(shù)前鈦網(wǎng)板的預(yù)處理 術(shù)前利用64排螺旋CT對(duì)頭顱薄層(1mm/層)掃描后三維重建顱骨圖像，獲得顱骨缺損范圍后參照對(duì)側(cè)完整顱骨形態(tài)將鈦網(wǎng)板塑形制作成常規(guī)數(shù)字化成形鈦網(wǎng)板。第一次手術(shù)時(shí)為了充分減壓或暴露中顱底病灶，骨窗下緣達(dá)到中顱底返折處，常規(guī)方法制作的數(shù)字化成形鈦網(wǎng)板，其下緣完全達(dá)到并覆蓋中顱底骨窗邊緣；筆者醫(yī)院對(duì)此類患者的鈦網(wǎng)塑形進(jìn)行改進(jìn)，使鈦網(wǎng)板朝向中顱底的一邊不超過(guò)三維模擬頭像中外耳孔上緣與額骨角突的假想連線。見(jiàn)圖1。

圖1 a.常規(guī)數(shù)字化成形鈦網(wǎng)板；b.改進(jìn)塑形后鈦網(wǎng)板示意圖； c.改進(jìn)塑形后鈦網(wǎng)板術(shù)中圖

通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)此改進(jìn)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)常規(guī)方法暴露靠近中顱底一邊骨窗緣時(shí)的操作難度大，因該處較厚顳肌覆蓋螺釘難以固定，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；通過(guò)改進(jìn)制作的鈦網(wǎng)板無(wú)需暴露中顱底的骨窗邊緣，中顱底無(wú)需螺釘固定，縮短了手術(shù)時(shí)間。(2)以往對(duì)于難以充分暴露中顱底骨窗邊緣的病例行術(shù)中二次修剪鈦網(wǎng)板，造成邊緣不整、毛刺等；鈦網(wǎng)板避免了因邊緣不整、毛刺引起的慢性疼痛。(3)顳底附近顳肌血供豐富，減壓術(shù)后常與附近腦皮層建立側(cè)支微血管循環(huán)，在充分暴露顳底骨窗邊緣時(shí)亦可影響局部皮層血液循環(huán)，顳葉對(duì)缺血、低氧變化極易誘發(fā)癲，通過(guò)改進(jìn)避免過(guò)度破壞顳底血液循環(huán)從而降低了癲發(fā)生率。(4)中顱底血管、神經(jīng)豐富，且減壓術(shù)后的解剖變異，在暴露顱底骨窗邊緣時(shí)極易損傷周圍組織、神經(jīng)、血管；改進(jìn)后的鈦網(wǎng)板減少了因暴露中顱底骨窗邊緣造成的二次損傷，同時(shí)也避免了底置的鈦網(wǎng)板對(duì)顳肌長(zhǎng)期卡壓造成的顳肌萎縮。

2 術(shù)中皮瓣的組織擴(kuò)張技術(shù) 去骨瓣減壓術(shù)后部分患者骨窗塌陷，皮瓣收縮，成形鈦網(wǎng)板弧度大(以頂結(jié)節(jié)附近明顯)，導(dǎo)致術(shù)中縫合頭皮時(shí)皮瓣張力增高甚至無(wú)法完整縫合。術(shù)中可根據(jù)皮瓣張力情況充分游離松解骨窗緣外側(cè)頭皮帽狀腱膜下層；必要時(shí)可行頭皮局部帽狀腱膜割裂[2]，以1cm為間隔平行或縱行完全割斷帽狀腱膜，每一次的割裂可使頭皮伸展4～6mm。通過(guò)上述組織擴(kuò)張技術(shù)，可以有效降低縫合后皮瓣的張力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 術(shù)中縫合切口方法的改進(jìn) 常規(guī)絲線間斷縫合帽狀腱膜時(shí)，可因皮下絲線排斥反應(yīng)出現(xiàn)切口內(nèi)吐露絲線頭，術(shù)后數(shù)周發(fā)生，如不及時(shí)取出吐露的絲線頭，加之患者對(duì)切口的搔抓，可引起切口局部感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱內(nèi)感染、鈦板外露；術(shù)中采用可吸收縫線連續(xù)縫合帽狀腱膜層，減少異物反應(yīng)，術(shù)后回訪表明使用可吸收縫線后患者無(wú)一例發(fā)生線頭吐露，減少了遠(yuǎn)期切口感染的發(fā)生。此外，術(shù)中使用一次性皮膚縫合器縫合頭皮，其材料為醫(yī)用鈦合金，組織反應(yīng)小，無(wú)局部紅腫、滲出，故而減少早期切口感染機(jī)會(huì)，拆線后瘢痕細(xì)小。

筆者醫(yī)院對(duì)數(shù)字化成形鈦網(wǎng)板顱骨修補(bǔ)技術(shù)的不斷改進(jìn)，有效地縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度，減少了術(shù)后并發(fā)癥。

[1] 張猛，顏慶華，朱錦芳．鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損技術(shù)的改進(jìn)[J]．中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013,23(12)：7121-7122.

[2] 王任直，主譯．神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：3-4.

(本文編輯： 黃小英)

江蘇東臺(tái)，南通大學(xué)附屬東臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

張猛，E-mail：jsdt224200@163.com

1009-4237(2017)04-0291-02

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2016-03-02；

2016-10-08)