姜 未，胡新佳，林博文，黎偉凡，張曉明

·經(jīng)驗交流·

彈性髓內(nèi)釘在兒童四肢骨折中的應(yīng)用研究

Applied research of flexible intramedullary nail in children with limb fractures

姜 未，胡新佳，林博文，黎偉凡，張曉明

將24例四肢骨折兒童患者分為觀察組和對照組各12例，觀察組采用彈性髓內(nèi)釘固定治療，對照組采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，比較兩組患兒切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、骨折愈合情況及鄰近關(guān)節(jié)功能活動情況，認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘對于兒童四肢骨折療效肯定，且創(chuàng)傷小、安全性好，值得臨床推廣。

四肢骨折； 髓內(nèi)釘； 兒童

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.019

兒童骨折因其生長發(fā)育特性及治療手段有限一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的治療難題。目前常用的治療方式包括閉合復(fù)位石膏外固定、閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定以及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)觀念日益成熟，尤其是兒童自我修復(fù)能力較強(qiáng)，故閉合復(fù)位成為目前治療首選[1]。近年彈性髓內(nèi)釘大量應(yīng)用于臨床兒童骨折的固定，其具有微創(chuàng)、不破壞骨折血運(yùn)、固定牢靠、允許早期功能鍛煉等優(yōu)勢。本文對比分析了24例兒童骨折的臨床療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 選取2014年1月～2015年6月收治的四肢骨折兒童患者24例進(jìn)行研究，年齡4～13歲，平均8.4歲。存在明顯創(chuàng)傷史，患肢壓痛，活動受限，X線片檢查四肢骨折、移位，部分X線片陰性，骨折均為閉合性，手法復(fù)位不滿意，伴隨神經(jīng)血管損傷。排除：病理性骨折、不遵照醫(yī)囑、合并骨骺損傷、合并其他骨折患者。根據(jù)不同內(nèi)固定方法分為觀察組和對照組各12例。觀察組患者12例，男性7例，女性5例；年齡4～12歲，平均8.5歲，其中鎖骨骨折2例，肱骨近端骨折1例，肱骨干骨折1例，尺橈骨骨折4例，股骨干骨折2例，脛腓骨干骨折2例。對照組患者12例，男性8例，女性4例；年齡4～13歲，平均8.4歲，其中鎖骨骨折3例，肱骨近端骨折1例，肱骨干骨折1例，尺橈骨骨折2例，股骨干骨折1例，脛腓骨干骨折4例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 觀察組患兒采取彈性髓內(nèi)釘固定治療，根據(jù)骨折部位選擇相應(yīng)麻醉方式。術(shù)前根據(jù)X線片測量骨髓腔最小直徑，選擇合適直徑髓內(nèi)釘；根據(jù)骨折部位，髓內(nèi)釘預(yù)彎，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下觀察骨折情況，選擇進(jìn)針點(diǎn)，鎖骨骨折于胸骨端進(jìn)針，肱骨近段骨折逆行進(jìn)針，肱骨干骨折順行/逆行進(jìn)針，尺骨骨折于鷹嘴外側(cè)進(jìn)針，橈骨骨折于Lister結(jié)節(jié)處進(jìn)針，股骨、脛骨骨折于干骺端進(jìn)針。做小切口，分離軟組織，沿縱軸斜向45°鉆孔，置入髓內(nèi)釘，至骨折端，透視下復(fù)位，推進(jìn)髓內(nèi)釘。骨折復(fù)位困難者，在骨折處做小切口，協(xié)助復(fù)位，旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘，弓背相對，復(fù)位固定。完整后處理針尾，骨皮質(zhì)保留1cm。對照組均采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。

3 觀察指標(biāo) (1)記錄手術(shù)切口、時間及術(shù)中出血情況。隨訪6個月，觀察骨折愈合、功能恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生率；(2)骨折愈合效果比較：骨折無疼痛、縮短、缺損，關(guān)節(jié)功能正常為優(yōu)；骨折縮短<1cm，功能正常為良；骨折輕微疼痛，活動受限為可；骨折疼痛，明顯畸形，活動受限為差；(3)關(guān)節(jié)功能比較：關(guān)節(jié)活動良好，可伸直為優(yōu)；關(guān)節(jié)活動稍差，可接近伸直為良；關(guān)節(jié)活動差，關(guān)節(jié)僵硬為差[2-3]。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 一般指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)切口長度及骨折愈合時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 一般指標(biāo)比較

5.2 骨折愈合情況比較 觀察組患者骨折愈合優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 骨折愈合情況比較[n(%)]

5.3 鄰近關(guān)節(jié)功能活動情況比較 觀察組患者鄰近關(guān)節(jié)功能活動優(yōu)良率顯著高于對照組(P>0.05)，見表3。

表3 臨近關(guān)節(jié)功能活動情況比較[n(%)]

5.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療中觀察組2例出現(xiàn)骨皮質(zhì)劈裂，1例皮膚激惹反應(yīng)，1例膝關(guān)節(jié)活動受限，1例取釘困難。對照組1例出現(xiàn)骨皮質(zhì)劈裂，1例皮膚激惹反應(yīng)，2例膝關(guān)節(jié)活動受限，2例取釘困難，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

本組主要分析彈性髓內(nèi)釘在兒童四肢骨折中的應(yīng)用。對照組采取鋼板內(nèi)固定方式，這種固定方式對骨折端骨膜有較大破壞，影響骨折斷端血運(yùn)供應(yīng)[4]，而且拆除后容易發(fā)生再骨折情況。不少研究報道稱采用髓內(nèi)釘治療能夠得到與鋼板固定相同的治療效果[5]，同時能夠減少對軟組織的剝離。采用彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢骨折，對軟組織的損傷小，無需廣泛剝離[6]，能夠維持良好血運(yùn)。彈性髓內(nèi)釘能夠通過微創(chuàng)的方法，最大程度保留骨膜，即使需要切開復(fù)位，也僅僅做小切口，不需要剝離骨膜。從生物學(xué)原理分析，彈性髓內(nèi)釘能夠維持復(fù)位需要的時間要求，在本組研究中，采用預(yù)彎彈性髓內(nèi)釘，可以和周圍軟組織在長骨骨折愈合中，共同起到防止骨折移位、旋轉(zhuǎn)的作用。從研究結(jié)果可以看出觀察組患者手術(shù)切口長度顯著短于對照組，X線片檢查顯示，觀察組患者骨折愈合優(yōu)良率及鄰近關(guān)節(jié)功能活動優(yōu)良率顯著高于對照組，說明采用彈性髓內(nèi)釘治療四肢骨折能夠得到與常規(guī)鋼板固定相同的治療效果。治療中未出現(xiàn)骨不連，無感染、畸形愈合和斷釘情況。

在采取彈性髓內(nèi)釘治療中需要注意以下幾點(diǎn)：彈性髓內(nèi)釘更加適合兒童使用，年齡不超過15歲。發(fā)育成熟患者，應(yīng)慎重使用彈性髓內(nèi)釘。彈性髓內(nèi)釘使用在橫向、螺旋形骨折更加合適，能夠充分發(fā)揮髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性，另外帶有楔形骨塊骨折，也可采用彈性髓內(nèi)釘治療。存在嚴(yán)重感染或感染跡象患者，以及關(guān)節(jié)骨折要求完全解剖復(fù)位患者不可采用彈性髓內(nèi)釘治療。術(shù)后患者常出現(xiàn)針尾激惹反應(yīng)，這是常見并發(fā)癥之一，多因骨折斜形、患肢未做固定引起，因此針尾折彎需要慎重，角度不能過大，針尾最好暴露皮質(zhì)外1cm。術(shù)中進(jìn)針點(diǎn)骨皮質(zhì)劈裂是因為進(jìn)針點(diǎn)過于接近平面，操作中避免暴露，同側(cè)進(jìn)針應(yīng)相距1cm。患者年齡較小，骨折周圍軟組織缺損嚴(yán)重，術(shù)后可能出現(xiàn)延遲愈合情況，在本組分析中未出現(xiàn)骨折延遲愈合情況。

總之，兒童四肢骨折治療中，采用彈性髓內(nèi)釘能夠提高治療效果，對患者創(chuàng)傷小，安全性好，值得推廣使用。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

518020 廣東，深圳市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，暨南大學(xué)二臨床醫(yī)學(xué)院

1009-4237(2017)04-0298-02

R 726.8

B

2016-02-16；

2016-06-21)