朱智新

【摘要】 目的 探討腹腔鏡輔助三期肛門成形術(shù)治療中高位先天性肛門閉鎖的臨床價值。方法 20例中高位先天性肛門閉鎖患兒作為研究對象， 根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對照組， 各10例。觀察組通過腹腔鏡輔助三期肛門成形術(shù)進(jìn)行治療， 對照組通過三期后矢狀入路肛門成形術(shù)進(jìn)行治療， 對比兩組患兒的臨床療效。結(jié)果 觀察組患兒出血量明顯少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒住院時間明顯短于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒肛門功能優(yōu)良率為100.00%， 明顯高于對照組的60.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡輔助三期肛門成形術(shù)治療中高位先天性肛門閉鎖具有較好的臨床療效， 安全性和可行性較高， 值得在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；先天性肛門閉鎖；肛門成形術(shù)；中高位

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.012

Clinical value of laparoscope-assisted three-phase anoplasty in the treatment of middle and high congenital anal atresia ZHU Zhi-xin. Guangdong Xinyi City Maternal and Child Health Care Hospital， Xinyi 525300， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical value of laparoscope-assisted three-phase anoplasty in the treatment of middle and high congenital anal atresia. Methods A total of 20 children patients with middle and high congenital anal atresia were divided by different treatment measures into observation group and control group， with 10 cases in each group. The observation group received laparoscope-assisted three-phase anoplasty for treatment， and the control group received three-phase posterior sagittal approach anoplasty for treatment. Clinical effects were compared between the two groups. Results The observation group had obviously less bleeding volume than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had much shorter hospital stay time than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had much higher good rate of anal function as 100.00% than 60.00% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Laparoscope-assisted three-phase anoplasty shows excellent clinical effect in treating middle and high congenital anal atresia， along with high safety and feasibility. It is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Laparoscope； Congenital anal atresia； Anoplasty； Middle and high

先天性肛門閉鎖是臨床中常見的消化道畸形， 發(fā)病率占消化道畸形之首， 約為1/1500～1/5000， 男性發(fā)病率高于女性[1]。該病的病例變化復(fù)雜， 可合并多種畸形， 對新生兒的生存質(zhì)量造成的嚴(yán)重的影響。目前， 臨床中只能通過手術(shù)進(jìn)行治療， 但對患兒中高位肛門閉鎖的具體手術(shù)方法醫(yī)學(xué)界仍舊沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn)。有研究人員認(rèn)為后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)是較好的治療方式[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛運(yùn)用與成熟， 在先天性肛門閉鎖患兒的治療中也取得了明顯的效果。本次研究采用腹腔鏡輔助三期肛門成形術(shù)對中高位先天性肛門閉鎖患兒進(jìn)行了治療， 取得了良好的效果， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年8月～2016年8月共20例

中高位先天性肛門閉鎖患兒作為研究對象， 根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對照組， 各10例。觀察組中男6例， 女4例， 日齡1～19 d， 平均日齡（9.9±3.3）d， 其中中位5例， 高位5例；對照組中男5例， 女5例， 日齡1～18 d， 平均日齡（10.2±3.1）歲，

其中中位6例， 高位4例。所有患兒家長均對研究情況知情， 簽署知情同意書。兩組患兒年齡、性別、病情等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組通過三期后矢狀入路肛門成形術(shù)進(jìn)行治療， 具體方法如下：通過氣管內(nèi)插管對患兒進(jìn)行麻醉， 留置導(dǎo)尿管， 取俯臥位。在選擇后正中矢狀切口時， 上方應(yīng)當(dāng)至尾骨尖上方2 cm， 下方應(yīng)當(dāng)至正常肛窩。切開患兒的皮膚以及皮下組織， 在電刺激儀的輔助下切開旁矢狀纖維、肛提肌， 同時切除尾骨尖， 將肛門括約肌復(fù)合體保留。使直腸處在直視狀態(tài)下， 并進(jìn)行游離， 對直腸前壁的瘺管進(jìn)行相應(yīng)處理， 保證直腸在無張力狀態(tài)下穿過肛門括約肌復(fù)合體， 并拖至肛門吻合。接著縫合肛提肌， 關(guān)閉切口， 并在患兒骶尾部后正中部位做矢狀手術(shù)切口， 在正中線處對患兒肛門括約肌進(jìn)行處理， 先切開淺層括約肌， 再對提肛肌進(jìn)行處理， 分離直腸， 在分離的過程中要注意操作， 減少對周圍組織的傷害。最后對直腸、提肛肌以及復(fù)合體肌進(jìn)行縫合， 并固定成形。

觀察組通過腹腔鏡輔助三期肛門成形術(shù)進(jìn)行治療， 具體方法如下：通過氣管內(nèi)插管對患兒進(jìn)行麻醉， 并留置導(dǎo)尿管作為標(biāo)記， 取仰臥、頭低足高位。切開患兒臍部， 在直視狀態(tài)下放入5 mm Trocar， 并建立氣腹， 壓力控制在6～9 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 通過腹腔鏡輔助分別在左、右下腹各放入5 mm Trocar。接著利用超聲刀切開直腸與乙狀結(jié)腸系膜的兩側(cè)葉覆膜層， 分離直腸上動靜脈和乙狀結(jié)腸動靜脈， 并保證顯露， 在系膜根部， 進(jìn)行結(jié)扎冰對血管離斷， 此時應(yīng)當(dāng)注意， 需要保留三級血管弓的完整性。對結(jié)腸脾曲進(jìn)行充分游離， 保證直腸下拖時不會受到張力影響， 提起直腸， 用超聲刀切開盆底腹膜返折， 緊貼直腸兩側(cè)壁以及后壁時逐漸向遠(yuǎn)端分離， 當(dāng)明顯變細(xì)時呈錐形處理顯露直腸尿道瘺或陰道瘺， 對離斷瘺管進(jìn)行縫合。將充分游離后的直腸拉入腹腔， 鏡頭觀察盆底， 對盆底的脂肪組織進(jìn)行分離， 充分顯露盆底肌。同時， 會陰部應(yīng)當(dāng)在電刺激儀輔助下找到肛門收縮中心， 并以此為中心呈X形切開皮膚。在電刺激儀對會陰肌組織進(jìn)行刺激時， 要在腹腔鏡下對恥骨直腸肌收縮中心進(jìn)行判斷。在腹腔鏡輔助下通過兩中心用氣腹針以及外套膨脹性外鞘向盆底穿刺并用擴(kuò)肛器擴(kuò)張為14號形成肛管， 在隧道中放入10 mm Trocar， 從盆底Trocar伸入抓鉗， 將直腸盲端從隧道開始至Trocar一起拖出， 最后對直腸盲端和肛穴處皮膚進(jìn)行間斷縫合， 保證肛門可以順利通過10號擴(kuò)肛器。對患兒的生命體征進(jìn)行觀察， 若腹腔內(nèi)無活動性出血、結(jié)腸無張力、血運(yùn)良好無扭轉(zhuǎn)情況， 此時可以對盆底腹膜進(jìn)行縫合， 并解除氣腹。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患兒出血量、住院時間及肛門功能。術(shù)后肛門功能通過Kelly氏評分法進(jìn)行肛門功能評估， 共分為肛門排便控制力、肌肉緊張度以及污糞程度三項， 每項滿分2分， 5～6分為優(yōu)， 3～4分為良， 0～2分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組出血量比較 觀察組患兒出血量明顯短于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組住院時間比較 觀察組患兒住院時間明顯少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組肛門功能比較 觀察組患兒肛門功能優(yōu)良率為100.00%， 明顯高于對照組的60.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

中高位先天性肛門閉鎖病理改變復(fù)雜， 對新生兒的生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響， 必須要采取手術(shù)治療的方式， 術(shù)后控便能力較差是常見的并發(fā)癥之一[3]。有研究顯示[4-11]， 其主要和三方面因素有關(guān)：盆底肌和肛門外括約肌的發(fā)育情況；直腸是否位于橫紋肌復(fù)合體中心以及手術(shù)過程中對肌肉的損傷程度。后矢狀入路肛門成形術(shù)是臨床中常見的手術(shù)方式， 但該手術(shù)對患兒的損傷較大， 術(shù)后恢復(fù)速度也較慢[12-15]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛運(yùn)用與成熟， 在腹腔鏡輔助下進(jìn)行肛門直腸成形術(shù)也逐漸在臨床中應(yīng)用[16]。本次研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組患兒在腹腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)， 出血量更少， 住院時間更短， 同時術(shù)后肛門功能評分較高（P<0.05）， 證明其肛腸功能狀態(tài)較好。這說明， 該手術(shù)不僅減少了對患兒的創(chuàng)傷， 促進(jìn)了患兒的康復(fù)， 同時手術(shù)的治療效果也更加明顯， 和后矢狀入路肛門成形術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢。腹腔鏡能夠為手術(shù)提供良好的視野， 減少了對周圍組織的傷害， 保證了手術(shù)的精確性與安全性[17]。

綜上所述， 腹腔鏡輔助三期肛門成形術(shù)治療中高位先天性肛門閉鎖具有較好的臨床療效， 安全性和可行性較高， 值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王文美， 余東海， 吳曉娟， 等.經(jīng)臍腹腔鏡治療先天性高位直腸肛門畸形的近期療效分析.中華小兒外科雜志， 2013， 34（7）： 553-554.

[2] 陳杰， 鄔文杰， 嚴(yán)文波， 等.遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后腹腔鏡輔助二期肛門成形術(shù)治療先天性肛門閉鎖的療效評價.中國微創(chuàng)外科雜志， 2016， 16（9）：790-794.

[3] 龍雪峰， 李強(qiáng)輝.先天性肛門閉鎖的診治進(jìn)展.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2013， 19（6）：861-864.

[4] 張金山， 李龍， 刁美， 等. 經(jīng)臍單切口腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)治療小兒中高位肛門閉鎖. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2016， 16（5）： 424-427.

[5] 閻大益， 王文兒， 李樹根. 腹腔鏡輔助下高位肛門閉鎖一期成形術(shù)的療效觀察. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2009， 6（27）：160-162.

[6] 張翔， 張宏偉. 直腸肌鞘內(nèi)拖出一期治療新生兒先天性高位肛門閉鎖尿道瘺. 臨床小兒外科雜志， 2014， 13（1）：46-50.

[7] 郭曉東， 陳俊杰， 胡東來， 等. MRI盆底肌三維重建引導(dǎo)一期根治新生兒中高位肛門閉鎖. 中華小兒外科雜志， 2014， 35（11）： 844-847.

[8] 王曉敏， 張友成， 夏順林. 腹腔鏡在高位肛門閉鎖成形術(shù)中應(yīng)用觀察. 中國保健營養(yǎng)， 2016， 26（3）：358-359.

[9] 王金虎， 趙緒穩(wěn)， 戴春娟，等. 腹腔鏡輔助高位肛門閉鎖一期成形術(shù)的臨床應(yīng)用體會. 廣東醫(yī)學(xué)， 2016， 37（6）：876-878.

[10] 崔勇. 先天性肛門閉鎖術(shù)后排便功能障礙的MRI臨床應(yīng)用研究. 山東大學(xué)， 2012.

[11] 劉佳林， 吳璇昭， 李龍， 等.腹腔鏡輔助下高位肛門閉鎖肛門成形術(shù)的學(xué)習(xí)曲線.中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2016， 31（12）：940-942.

[12] 周軻， 李樹根， 閻大益， 等. 后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)臨床分析. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 21（36）：4537-4539.

[13] 張杰， 徐小群， 耿其明， 等. 改良后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)治療先天性肛門直腸畸形129例臨床分析. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版）， 2010（6）：874-876.

[14] 劉因明. 改良后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)在先天性肛門直腸畸形治療中臨床應(yīng)用分析. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2011， 8（27）：128-129.

[15] 龍雪峰， 李強(qiáng)輝， 黃少華， 等.腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)治療中高位先天性肛門閉鎖的臨床價值.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2015， 36（6）：112-116.

[16] 王偉， 劉鋼， 余夢楠， 等.腹腔鏡肛門成形術(shù)同期結(jié)腸造瘺還納術(shù)治療中高位肛門閉鎖.中華小兒外科雜志， 2015， 36（6）： 405-408.

[17] 石艷姣， 段玉霞. 腹腔鏡輔助下高位肛門閉鎖Ⅰ期成形術(shù)的護(hù)理. 當(dāng)代護(hù)士旬刊， 2014（8）：49-50.

[收稿日期：2017-02-10]