馮凱+左勇

【摘要】 目的 探討利用多排CT成像技術(shù)對(duì)腎癌伴有先天性微小腎動(dòng)靜脈畸形（rAVM）患者的診斷價(jià)值， 為腎癌根治術(shù)的實(shí)施提供可靠依據(jù)。方法 82例需實(shí)施腎癌根治術(shù)的患者行雙側(cè)腎64排CT腎血管成像檢查并采用rAVM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字減影血管造影（DSA）進(jìn)行證實(shí)， DSA證實(shí)腎癌伴有rAVM作為觀察組， 腎癌不伴有rAVM作為對(duì)照組。對(duì)兩組CT成像圖像質(zhì)量分級(jí)進(jìn)行比較；計(jì)算CT成像檢查的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷指數(shù)、Youden指數(shù)， 比較兩種檢查方式對(duì)82例患者腎微血管病變發(fā)現(xiàn)率；兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后情況比較。結(jié)果 經(jīng)過(guò)DSA檢查將腎癌伴有rAVM患者34例作為觀察組， 腎癌不伴有rAVM患者48例作為對(duì)照組， 兩組圖像質(zhì)量分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DSA微血管畸形、腎靜脈癌栓、腔靜脈癌栓的發(fā)現(xiàn)率分別為41.46%、17.07%、10.98%， 均高于CT成像的37.80%、12.20%、6.10%， 但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。采用CT成像檢查腎癌伴有rAVM的靈敏度為79.41%、特異度為91.67%、陽(yáng)性似然比為9.529、陰性似然比為0.225、診斷指數(shù)為1.71>1.70、Youden指數(shù)為0.71。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 多排CT成像技術(shù)對(duì)腎癌伴有rAVM患者的血管解剖結(jié)構(gòu)能夠進(jìn)行明確診斷， 在手術(shù)中有目的的游離腎臟、避免盲目分離造成血管損傷。

【關(guān)鍵詞】 CT成像技術(shù)；腎癌；先天性微小腎動(dòng)靜脈畸形

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.002

Analysis on clinical application of multiple row CT angiography in renal carcinoma complicated with rAVM FENG Kai， ZUO Yong. Department of Radiology， Hubei Province Laohekou City First Hospital， Laohekou 441800， China

【Abstract】 Objective To explore the diagnostic value of multiple row CT angiography in patients complicated with congenital small renal arteriovenous malformation （rAVM）， to provide reliable basis for the implement of radical nephrectomy. Methods A total of 82 patients with radical nephrectomy received bilateral renal 64 row CT renal vascular imaging examination and its results were confirmed by gold standard digital subtraction angiography （DSA） of rAVM diagnosis. Renal carcinoma patients complicated with rAVM confirmed by DSA were named as observation group， and renal carcinoma patients uncomplicated with rAVM were named as control group. Comparison was made on CT image quality classification in two groups to calculate degree of sensitivity， specificity， positive likelihood ratio， negative likelihood ratio， diagnosis index and Youden index. Discovery rate of renal microangipathy in 82 patients by two check methods， operation state and postoperative state in two groups were compared. Results 34 renal carcinoma patients complicated with rAVM confirmed by DSA were named as observation group， and 48 renal carcinoma patients uncomplicated with rAVM were named as control group， there was no statistically significant difference in image quality classification in two groups （P>0.05）. Discovery rate of microvascular abnormalities， renal vein tumor emboli and vena cava tumor emboli by DSA respectively as 41.46%， 17.07% and 10.98%， which were all higher than 37.80%， 12.20% and 6.10% by CT image， but their differences had statistical significance （P>0.05）. Renal carcinoma complicated with rAVM detected by CT image had degree of sensitivity as 79.41%， specificity as 91.67%， positive likelihood ratio as 9.529， negative likelihood ratio as 0.225， diagnosis index as 1.71>1.70 and Youden index as 0.71. There were no statistically significant difference in operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative activity out of bed days and postoperative discharge time in two groups （P>0.05）. Conclusion Multiple row CT angiography can make a clear diagnosis of vascular anatomy structure in patients with renal carcinoma complicated with rAVM， which is helpful for free kidney with purpose and avoid blind separation of vascular damage.

【Key words】 CT imaging technique； Renal carcinoma； Congenital small renal arteriovenous malformation

腎癌又被稱為腎細(xì)胞癌或腎腺癌， 該種腫瘤疾病具體分型較多， 包括所有源于泌尿小管不同區(qū)域的腎細(xì)胞癌癥亞型[1-5]。腎癌早期時(shí)， 患者常規(guī)檢測(cè)無(wú)明顯癥狀， 隨著腎癌疾病的發(fā)展， 患者將出現(xiàn)腰疼、血尿等癥狀， 部分患者還將出現(xiàn)腹部腫塊以及副瘤綜合征， 如疾病繼續(xù)發(fā)展， 患者將出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移情況， 并因此出現(xiàn)骨痛、骨質(zhì)破壞、咯血等癥狀， 嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[6-8]。rAVM是腎癌患者較為特殊的一種合并癥狀， 該種類型的腎癌患者疾病危重程度遠(yuǎn)高于其他類型的腎癌患者， 因此積極的診斷、救治介入極其必要。作者選取本院82例腎癌患者進(jìn)行診斷研究如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院泌尿外科2012年2月～2016年8月收治的82例腎癌患者。男37例、女45例， 年齡22～67歲，

平均年齡（45.2±8.9）歲， 平均血尿時(shí)間（13.4±2.8）d。所有患者均在本院先進(jìn)行CT成像檢查， 再采用DSA進(jìn)行證實(shí)， DSA證實(shí)腎癌伴有rAVM作為觀察組， 腎癌不伴有rAVM作為對(duì)照組。

1. 2 檢查方法及設(shè)備 對(duì)本院收治的82例腎癌需實(shí)施腎癌根治術(shù)的患者行雙側(cè)腎64排CT腎血管成像檢查， 再對(duì)以上患者采用rAVM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)DSA進(jìn)行證實(shí)， 設(shè)備分別為Toshiba Aquilion 64層MSCT機(jī)及philips平板DSA機(jī)。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組CT成像圖像質(zhì)量分級(jí)進(jìn)行比較；計(jì)算CT成像檢查的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷指數(shù)、Youden指數(shù)， 比較兩種檢查方式對(duì)82例患者腎微血管病變發(fā)現(xiàn)率；兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后情況比較。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]：按照血管顯示程度及圖像的清晰程度分成三級(jí)：1級(jí)：圖像清晰， 對(duì)比鮮明， 能清楚顯示微小腎動(dòng)靜脈畸形及其解剖結(jié)構(gòu)、有無(wú)癌栓等；2級(jí)：圖像較為清晰， 對(duì)比適中， 能顯示微小腎動(dòng)靜脈畸形， 但對(duì)解剖結(jié)構(gòu)、是否癌栓等顯示較1級(jí)差；3級(jí)， 圖像顯示較差， 較為模糊， 微小腎動(dòng)靜脈畸形分辨不清， 無(wú)臨床診斷價(jià)值。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Ridit檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組腎癌患者的CT成像圖像質(zhì)量分級(jí)對(duì)比 經(jīng)過(guò)DSA檢查將腎癌伴有rAVM患者34例作為觀察組， 腎癌不伴有rAVM患者48例作為對(duì)照組， 兩組圖像質(zhì)量分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩種檢查方式對(duì)82例患者腎微血管病變發(fā)現(xiàn)率比較 DSA微血管畸形、腎靜脈癌栓、腔靜脈癌栓的發(fā)現(xiàn)率分別為41.46%、17.07%、10.98%， 均高于CT成像的37.80%、12.20%、6.10%， 但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩種檢測(cè)方法結(jié)果分析 采用CT成像檢查腎癌伴有rAVM的靈敏度為79.41%、特異度為91.67%、陽(yáng)性似然比為9.529、陰性似然比為0.225、診斷指數(shù)為1.71>1.70、Youden指數(shù)為0.71。見(jiàn)表3。

2. 4 兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

臨床將微小腎動(dòng)靜脈畸形分為先天性、特發(fā)性、醫(yī)源性三類， 其中rAVM發(fā)病率約為總微小腎動(dòng)靜脈畸形發(fā)病率的20%。rAVM患者癥狀主要表現(xiàn)為腰部肋部隱疼、高血壓、腎動(dòng)靜脈瘺、腎集合管受累等[3]。其中疼痛為最為常見(jiàn)的癥狀， 也是患者就醫(yī)的主要原因之一， 而高血壓發(fā)病因素則與腎集合管受累誘發(fā)的血尿、氮質(zhì)血癥引起的腎血流量下降有關(guān)[4]。此外， 患者腎血流量持續(xù)下降將導(dǎo)致腎血流左右分流， 誘使心臟負(fù)荷激增， 嚴(yán)重時(shí)將引發(fā)急性心功能衰竭， 危及患者生命， 臨床研究認(rèn)為， rAVM發(fā)病機(jī)制可能與胚胎發(fā)育過(guò)程中， 因某些病毒感染而出現(xiàn)染色體變異或細(xì)胞分裂過(guò)程中DNA異常重組有關(guān)[10-13]。一般而言， rAVM可分為靜脈曲張型與動(dòng)脈瘤型兩類， 多數(shù)情況下患者表現(xiàn)為靜脈曲張型， 并以血尿?yàn)榕R床表現(xiàn)。

腎癌合并rAVM是一種較為罕見(jiàn)的疾病類型， 患者腎臟受累情況比單純性的腎癌患者更為嚴(yán)重， 生存質(zhì)量也更差， 因此及時(shí)而準(zhǔn)確的診斷和確診極其必要[14-16]。目前， 腎癌合并rAVM主要監(jiān)測(cè)確診方法為X線平片及CT掃描等， X線掃描是較為傳統(tǒng)的檢測(cè)確診方案， 其在檢測(cè)難度、檢測(cè)費(fèi)用上具有一定優(yōu)勢(shì)， 但是該種檢測(cè)方案難以檢測(cè)出較小病灶， 極易漏診[7]。有學(xué)者研究認(rèn)為， 當(dāng)腎癌合并rAVM患者病灶體積≤2 cm3時(shí)， 常規(guī)的X線檢測(cè)將難以發(fā)現(xiàn)[8]。CT掃描是目前較為先進(jìn)的一種腎癌合并rAVM診斷確診方法， 在實(shí)際操作中如增強(qiáng)掃描顯示患者腎竇區(qū)呈血管高密度腫塊、集合包繞系統(tǒng)或存在畸形、雜亂、迂曲等狀態(tài)的異常血管團(tuán)即可確診[17]。本次研究中還選用了DSA成像技術(shù)， 該種技術(shù)在空間和時(shí)間分辨率上顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的CT成像技術(shù)， 醫(yī)師可直接通過(guò)DSA成像觀察患者局部血流動(dòng)力學(xué)情況， 并以之診斷和確診， 值得強(qiáng)調(diào)的是DSA為有創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)， 如患者伴腎靜脈異常情況， 其檢測(cè)效果將一定程度衰退。本次研究中， 提示采用CT成像檢查腎癌伴有rAVM具有較高的準(zhǔn)確性。

綜上所述， 多排CT成像技術(shù)對(duì)腎癌伴有rAVM患者的血管解剖結(jié)構(gòu)能夠進(jìn)行明確診斷， 在手術(shù)中有目的的游離腎臟、避免盲目分離造成血管損傷。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳耀庭， 許林鋒， 孫宏亮. 先天性腎動(dòng)靜脈畸形自然消退的血管造影及臨床分析. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2011， 5（11）：151-152.

[2] 陳耀庭， 許林， 林天， 等. 腎動(dòng)靜脈畸形的數(shù)字減影血管造影術(shù)診斷及栓塞治療的臨床分析.中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）， 2010， 31（3）：187-188.

[3] 林秀蓬， 陳淮， 李晚君， 等. 16層螺旋CT血管成像對(duì)肺動(dòng)靜脈畸形的診斷價(jià)值. 影像診斷與介入放射學(xué)， 2012， 21（3）：165-166.

[4] 王曉巖， 李凈. MSCTA對(duì)肺動(dòng)靜脈畸形診斷與治療的應(yīng)用價(jià)值. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2011， 21（10）：151-154.

[5] 李永芳， 王升平， 錢敏， 等. 64層螺旋CT血管造影術(shù)對(duì)腎區(qū)巨大腫瘤診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值. 上海醫(yī)學(xué)影像， 2013， 22（2）：121-122.

[6] 陳燕浩， 江燕萍， 金朝林， 等. 多層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)合血管造影對(duì)腎癌術(shù)前評(píng)估價(jià)值探討. 腫瘤學(xué)雜志， 2013， 19（7）：163-164.

[7] Sanelli PC， Anumula N， Johnson CE， et al. Evaluating CT perfusion using outcome measures of delayed cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Ajnr American Journal of Neuroradiology， 2012， 34（2）：292-298.

[8] Honda M， Sase S， Yokota K， et al. Early cerebral circulatory disturbance in patients suffering subarachnoid hemorrhage prior to the delayed cerebral vasospasm stage： xenon computed tomography and perfusion computed tomography study.Neurologia medico-chirurgica， 2012， 52（7）：488-494.

[9] 董福仁， 王志銘， 雷振， 等.腎臟腫瘤CT灌注成像的應(yīng)用分析. 實(shí)用放射學(xué)雜志， 2010， 26（11）：169-171.

[10] 董丹丹， 趙新宇， 陳文軍， 等. MSCT灌注成像在腎細(xì)胞癌臨床應(yīng)用價(jià)值研究. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2012， 12（26）：163-165.

[11] 柯尊金， 俞浩， 金剛， 等. rAVM患者通過(guò)多排CT實(shí)施腎血管成像的臨床應(yīng)用分析. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)， 2015（B5）：164.

[12] 桑俊勇， 馬秀琴， 申艷光. 多層螺旋CT血管成像技術(shù)在孤立性腎細(xì)胞癌的應(yīng)用. 實(shí)用醫(yī)技雜志， 2007， 14（35）：4821-4823.

[13] 呂志勇， 蔡磊， 李培軍， 等. 多層螺旋CT血管成像在腎癌術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 33（1）：77-78.

[14] 宋殿賓， 于滿. 多層螺旋CT血管成像在腎癌保留腎單位手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展. 承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 30（1）：64-67.

[15] 楊文增， 郭景陽(yáng)， 安豐， 等. 64排CT腎血管成像在后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值. 腫瘤防治研究， 2011， 38（9）：1053-1054.

[16] 賈江春. 多層螺旋CT血管成像技術(shù)在原發(fā)性腎細(xì)胞癌的應(yīng)用價(jià)值. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2009， 13（17）：533-534.

[17] 牟煥晨， 楊絮， 張武， 等. 256層螺旋CT血管成像術(shù)前評(píng)價(jià)腎癌腎動(dòng)脈解剖及腫瘤供血?jiǎng)用}. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2015（1）： 101-104.

[收稿日期：2016-12-30]