卞小翠，徐興國(guó)，黃新沖

婦科手術(shù)疼痛劇烈、恢復(fù)慢、自身創(chuàng)傷性較大，術(shù)后患者大多出現(xiàn)無(wú)法忍受的劇烈疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間通常不會(huì)超過(guò)7 d［1］。氫嗎啡酮是一種強(qiáng)效的半合成阿片類鎮(zhèn)痛藥物，臨床上廣泛用于急慢性疼痛、圍手術(shù)期的中重度疼痛以及腫瘤疼痛的治療［2］。氫嗎啡酮的作用機(jī)制是通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ－阿片受體起到鎮(zhèn)痛作用，因其特有的化學(xué)結(jié)構(gòu)使得氫嗎啡酮的理化性質(zhì)和鎮(zhèn)痛作用都好于嗎啡。為探討氫嗎啡酮在婦科手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果，作如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2017年1月筆者所在醫(yī)院收治的需入院進(jìn)行婦科手術(shù)的80例患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組A、觀察組B、觀察組C，每組各20例?；颊吣挲g21～55歲，體重42～79 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往有精神類疾病病史、哮喘類疾病病史、嚴(yán)重心肺或肝腎等其他系統(tǒng)疾病病史、阿片類藥物應(yīng)用史或過(guò)敏史以及手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h的患者［3］。手術(shù)前告知患者VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的評(píng)分方法，經(jīng)過(guò)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)討論同意，患者及其家屬知情同時(shí)簽訂知情同意書。各組患者病情、年齡、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間等一般臨床資料差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方 法

1.2.1 麻醉方法 所有患者在手術(shù)前均需禁飲4 h，禁食8 h。入室后監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、血氧飽和度［4］，對(duì)患者給氧同時(shí)開(kāi)通靜脈通道，進(jìn)行氣管插管全身麻醉，靜脈誘導(dǎo)方式為：0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖，2.5 mg/kg丙泊酚，4 μg/kg 舒芬太尼，0.6 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨。2～3 min后進(jìn)行氣管插管，同時(shí)連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束時(shí)，立刻給予患者連接全自動(dòng)注藥泵（工作方式為經(jīng)患者靜脈實(shí)現(xiàn)患者自控鎮(zhèn)痛效果），鎮(zhèn)痛泵給藥配方為：對(duì)照組給予1 μg/ml舒芬太尼注射液 （宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)2122121），觀察組A、B、C分別給予鹽酸氫嗎啡酮注射液 1 μg/kg·h、2 μg/kg·h、3 μg/kg·h（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)2120161），鎮(zhèn)痛泵自控給藥劑量為0.5 ml/次，滴注速度為2 ml/h，給藥時(shí)間鎖定為15 min。4組患者均同時(shí)給予20 mg鹽酸阿扎司瓊注射液（南京制藥廠有限公司，產(chǎn)品批號(hào)15061108），使用0.9%氯化鈉溶液將鹽酸阿扎司瓊注射液稀釋至100 ml，加入鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后患者排氣時(shí)間，觀察記錄術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛泵需求按壓次數(shù)以及惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分（視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分）。0分表示疼痛等級(jí)為無(wú)痛，10分表示疼痛等級(jí)為劇烈疼痛［5］，0分到10分的中間分?jǐn)?shù)代表不同程度的疼痛。0級(jí)疼痛表現(xiàn)為無(wú)疼痛現(xiàn)象出現(xiàn)，1～2級(jí)疼痛表現(xiàn)為偶然出現(xiàn)輕微疼痛，3～4級(jí)疼痛表現(xiàn)為經(jīng)常出現(xiàn)輕微疼痛，5～6級(jí)疼痛表現(xiàn)為偶然出現(xiàn)明顯疼痛但是能夠耐受，7～8級(jí)疼痛表現(xiàn)為經(jīng)常出現(xiàn)明顯疼痛但是能夠忍受，9～10級(jí)疼痛表現(xiàn)為疼痛難以忍受。（2）Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分［6，7］。1 分患者表現(xiàn)為清醒但是煩躁不安，2分患者表現(xiàn)為清醒并且能夠安靜合作，3分患者表現(xiàn)為嗜睡但是對(duì)呼喚能夠敏捷反應(yīng)，4分患者表現(xiàn)為入睡但是對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍，5分患者表現(xiàn)為深度入睡并且難以喚醒，6分患者表現(xiàn)為進(jìn)入麻醉狀態(tài)。當(dāng)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到或者超過(guò)5分或者患者出現(xiàn)呼吸抑制（是指患者出現(xiàn)呼吸低于每分鐘10次的現(xiàn)象）時(shí)，需要暫停術(shù)后鎮(zhèn)痛行為，患者初出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐時(shí)，可給予4 mg昂丹司瓊靜脈滴注［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 20.0軟件對(duì)患者臨床治療獲得的信息進(jìn)行對(duì)比和處理，使用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)比對(duì)數(shù)據(jù)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分對(duì)比 對(duì)照組、觀察組B和觀察組C術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分顯著低于觀察組 A（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 各組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比 對(duì)照組、觀察組A和觀察組B術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著低于觀察組 C（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.3 各組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及自控鎮(zhèn)痛泵需求按壓次數(shù)對(duì)比 對(duì)照組、觀察組B和觀察組C術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵需求按壓次數(shù)顯著低于觀察組A（P＜0.05）。對(duì)照組、觀察組A和觀察組B術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于觀察組C（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后排氣時(shí)間 各組患者完成手術(shù)后排氣時(shí)間分別為對(duì)照組（35±5.6）h，觀察組 A（36±3.1）h，觀察組 B（35±4.2）h，觀察組 C（36±2.9）h，4 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分對(duì)比（分）

表2 各組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比（分）

表3 各組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)對(duì)比

3 結(jié)論

鹽酸氫嗎啡酮是對(duì)嗎啡進(jìn)行半合成后得到的衍生物，其鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)對(duì)阿片μ受體進(jìn)行激動(dòng)而獲得，鹽酸氫嗎啡酮對(duì)κ受體和μ受體的親和力相對(duì)更高［9］。嗎啡作為阿片類鎮(zhèn)痛藥物的代表，在臨床中廣泛應(yīng)用，已成為經(jīng)典鎮(zhèn)痛藥物，嗎啡通過(guò)和行為情緒有關(guān)的區(qū)域以及痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)域中的阿片受體結(jié)合，通過(guò)模擬腦啡肽的作用機(jī)制，使得P物質(zhì)釋放受到抑制，進(jìn)一步影響痛覺(jué)沖動(dòng)的傳導(dǎo)從而干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到鎮(zhèn)痛功效［10］，但是使用嗎啡不良反應(yīng)相對(duì)較多，頭暈、惡心、嘔吐和呼吸抑制等在臨床中普遍存在，嚴(yán)重影響患者預(yù)后效果及生活質(zhì)量，和嗎啡比較，鹽酸氫嗎啡酮的脂溶性為嗎啡的10倍，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的8～10倍，加之不良反應(yīng)更少，臨床上已成為嗎啡的優(yōu)良替代品。多用于對(duì)嗎啡出現(xiàn)耐受現(xiàn)象患者的止痛以及手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，是患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的新型有效選擇。

目前臨床上使用的靜脈鎮(zhèn)痛代表藥物是舒芬太尼，其自身對(duì)阿片受體具有高選擇性激動(dòng)效果，不良反應(yīng)少，效果穩(wěn)定。所以，選擇舒芬太尼作為對(duì)照，觀察比較氫嗎啡酮的臨床鎮(zhèn)痛效果。研究結(jié)果顯示，觀察組B患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵需求按壓次數(shù)和VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分等數(shù)據(jù)與給予舒芬太尼的對(duì)照組相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)證實(shí)2 μg/kg·h的氫嗎啡酮與舒芬太尼在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有同等效果。舒芬太尼、嗎啡等藥物都有伴隨用藥劑量增加而不良反應(yīng)增多的現(xiàn)象［11］，然而隨著氫嗎啡酮給藥劑量的提高，患者的血藥濃度不升反降，使得氫嗎啡酮的不良反應(yīng)不會(huì)受到用藥劑量的影響［12，13］，該研究中對(duì)于觀察組C患者都給予氫嗎啡酮用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的治療，所有接受治療的患者疼痛癥狀都得到了有效的緩解，期間不需要額外給予其他鎮(zhèn)痛藥物或其他鎮(zhèn)痛干預(yù)，患者的生命體征不受影響，精神狀態(tài)有效改善，生活質(zhì)量相應(yīng)提高，治療效果確切，臨床獲得滿意。

氫嗎啡酮作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，臨床上同樣會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢和尿潴留等癥狀，對(duì)于此類不良反應(yīng)需要采取相應(yīng)的預(yù)防措施，筆者選擇在自控鎮(zhèn)痛泵中加入需求量的鹽酸阿扎司瓊注射液，能夠有效緩解惡心嘔吐等癥狀，通過(guò)加大氧氣吸入量，能夠有效拮抗呼吸抑制，必要時(shí)可給予納洛酮加大拮抗程度。

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