李建興+周華磊+盧永田

[摘要] 目的 分析良性陣發(fā)性位置性眩暈手法復位短期療效不佳患者的臨床特征。 方法 選取2013年1月～2016年1月50例在我院確診的BPPV患者，經過2周內3次以上的手法復位仍療效不佳，記錄各患者臨床表現及隨診結果，探討此類患者的臨床特征。 結果 BPPV患者中，60歲以上的36例，占70.2%。純音測聽雙耳正常19例，31例有不同程度的耳聾癥狀。冷熱試驗異常中同側19例，對側12例；高刺激速率ABR異常中同側22例，對側17例。單側后半規(guī)管受累10例，單側后半規(guī)管嵴頂受累11例，單側水平半規(guī)管受累11例，上半規(guī)管受累者8例，混合型BPPV 12例。2周～1個月內痊愈23例，1個月后31例，2個月后35例，3個月后39例，1年內手法復位完全無效的9例，有效的41例中1年內復發(fā)的25例，占61.0%。 結論 短期療效欠佳的BPPV患者多為60歲以上的老年人，嵴頂結石、多管受累可能是其復位效果不佳的影響因素。此類患者一次手法復位難以成功，多數需要聯(lián)合多種復位方法，結合體位訓練和藥物輔助治療。

[關鍵詞] 良性陣發(fā)性位置性眩暈；臨床特征；短期療效；手法復位

[中圖分類號] R741 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-135-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of benign paroxysmal positional vertigo patients with poor short-term efficacy of manipulative reduction. Methods 50 cases of BPPV patients cured in our hospital from January 2013 to January 2016 were selected. After 2 weeks， more than 3 times， the reduction was still not effective. Clinical manifestations and follow-up results of the two groups were recorded. Clinical characteristics of the patients were expored. Results Among the BPPV patients， there were 36 cases of more than 60 years old， accounting for 70.2%，19 cases of pure tone audiometry normal ears， and31 cases with different degrees of hearing loss. Among the cold and hot test abnormal patients， there were 19 cases with ipsilateral and contralateral to the other 12 cases. Among the High stimulation rate ABR abnormal patients， there were 22 cases with ipsilateral and contralateral to the other 17 cases. There were10 cases of unilateral posterior semicircular canal involvement， 11 cases of unilateral posterior semicircular canal involvement， 11 cases of unilateral horizontal semicircular canal involvement， 8 cases of the upper semicircular canal involvement， and 12 cases ofmixed BPPV. There were 23 cases of 2 weeks to 1 months to cure， 31 cases of after the 1 month， 35 cases of after the 2 month， 39 cases of f after the 3 month， 9 cases of 1 years of manual reset completely ineffective. In 41 cases effective， the recurrence rate was effective in 25 cases， accounting for 61% of the cases in the last 1 years. Conclusion Short term efficacy of poor BPPV patients most are the elder people more than 60 years of age. Calculus of the top of the roof， multiple involvement may be the influence factors of poor reset effect. Such patients with a manual reduction are difficult to succeed， most need to combine a variety of reduction methods. It needs to combine with postural training and drug assisted treatment.

[Key words] Benign paroxysmal positional vertigo； Clinical features； Short-term efficacy； Manual reduction

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是一種常見的外周性眩暈疾病[1]，俗稱耳石癥，發(fā)病年齡不限，表現為與頭動有關的短暫眩暈、眼震及自主神經癥狀，一般由頭位變動誘發(fā)，具有自限性，在所有眩暈患者中BPPV 約占17%～20%[2]。臨床上治療BPPV常給予手法復位，大部分典型的單半規(guī)管型的BPPV 患者經過復位后生活質量能得到明顯改善，而多個半規(guī)管受累的BPPV患者不但診斷較困難，且治療后常有復發(fā)，不僅增加了患者的經濟負擔，也嚴重影響其生活質量。本研究回顧性分析經過反復多次手法復位但療效不佳的BPPV患者的臨床表現及長期效果，進行隨訪跟蹤記錄，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2016年1月在我院耳鼻喉科確診的BPPV患者50例，診斷標準依據《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據和療效評估》[3]。其中男19例，女31例，年齡25～82歲，平均（62.0±12.4）歲，60歲以上的36例，占70.2%。所有患者均為在本科首診，并且在2周內進行≥3次手法復位仍效果不佳，初次就診時的病程為6d～19年。

1.2 研究方法

所有入選患者常規(guī)進行耳科局部檢查、純音測聽、冷熱試驗、高刺激速率ABR、顱腦MRI。另行Dix-Hallpike和Rolltest檢查，紅外線視頻眼震儀（vide-onystagmography， Micromedical，美國）對患者的變位性眼震進行記錄，從而確定患者受損半規(guī)管位置。

對所有患者繼續(xù)進行手法復位治療，上半規(guī)管BPPV采用Yacovino法予以復位[4]，水平半規(guī)管BPPV和水平嵴頂BPPV聯(lián)合采用Barbecue+Gufoni[5-6]或Casani[7]法予以復位，必要時輔助健側強迫臥位法，后半規(guī)管和后半規(guī)管嵴頂BPPV采用Epley+Semont法聯(lián)合復位[8-9]，混合型BPPV對受累半規(guī)管逐一采用相應的復位方法。所有患者在治療期間記錄眩暈程度和眼震變化，復查次數為2周內隔天，2周后隔周，1個月后每個月均應復查一次。

手法復位療效評估標準[10]：痊愈：位置性眼震或眩暈完全消失；有效：位置性眼震或眩暈減輕，但未完全消失；無效：位置性眼震或眩暈無變化、加劇或轉為他型。有效率=（痊愈例數+有效例數）/總例數×100%，治愈者至少隨訪3個月，評估患者的遠期療效。

2 結果

2.1 BPPV手法復位效果

所有患者均進行多次手法復位，從首次治療開始隔天復查，2周～1個月內痊愈23例，1個月后31例，2個月后35例，3個月后39例；1年內有9例多次手法復位完全無效，在有效的41例患者中，1年內復發(fā)25例，占61.0%。見表1。

2.2 聽力學檢測與影像學結果

所有BPPV患者純音測聽中，雙耳正常19例，其余31例顯示出不同程度的耳聾癥狀。冷熱試驗中，對側異?；颊?2例，同側異?；颊?9例；高刺激速率ABR中，對側異?；颊?7例，同側異?；颊?2例。MRI檢查所有患者未見明顯異常。

2.3 受累類型及其眼震特點

所有短期復位療效不佳的BPPV患者中，單側后半規(guī)管受累10例，單側后半規(guī)管嵴頂受累11例，行Dix-Hallpike誘發(fā)的眼震中，后半規(guī)管嵴帽受累型持續(xù)時間明顯長于后半規(guī)管型。11例單側水平半規(guī)管受累患者中，誘發(fā)眼震水平扭轉向上6例，強弱左右不等，但不容易辨別；5例眼震反復轉換。上半規(guī)管受累者8例，均可誘發(fā)下跳性眼震，雙側5例，單側3例?；旌习胍?guī)管12例，單側水平半規(guī)管+單側后半規(guī)管4例，雙側誘發(fā)水平向地性眼震，一側誘發(fā)出扭轉上跳性眼震；雙側后半規(guī)管8例，誘發(fā)眼震為向地型。

3 討論

BPPV是由體位變化而誘發(fā)的前庭半規(guī)管疾病，絕大多數原因不明，稱為原發(fā)性或特發(fā)性BPPV，文獻報道比例占50%～97%[11]。隨著近年來對BPPV的重視和臨床治療水平的提高，大部分患者可通過手法復位緩解癥狀，但隨訪結果發(fā)現，不少患者手法復位效果不盡人意，生活質量無法保證。

本研究中，所有患者平均年齡（62.0±12.4）歲，60歲以上36例，占70.2%，考慮老年患者身體機能日益下降，在進行多次復位時不能配合相應的治療措施[12]，達不到預期的治療效果，致使多次手法復位療效不佳。

冷熱試驗中，對側異?；颊?2例，同側異常患者19例，說明內耳的病變并非半規(guī)管一處，耳石器亦存在不同程度的損傷，這些病變的累積會使患者在多次手法復位后仍舊表現眩暈、沉昏等一系列療效不佳的癥狀[13]；高刺激速率ABR中，對側異?；颊?7例，同側異?；颊?2例，這是BPPV患者前庭器官內可能存在一定程度的微循環(huán)障礙的征兆。

BPPV患者中，單側后半規(guī)管受累10例，單側后半規(guī)管嵴頂受累11例，可能與患者不同程度的耳石滯留有關，致使膜性半規(guī)管狹窄，行Epley復位坐起或Semont復位時耳石不能回到橢圓囊；而嵴帽結石相對于管結石更難復位成功，這就給多次臨床手法復位帶來更大的不確定性。

在水平半規(guī)管受損的患者中，誘發(fā)眼震與眩暈程度左右強弱相近，這使臨床醫(yī)生在判斷患者受損前庭位置帶來很大的難度。而病變位置不確定導致耳石發(fā)生位置變化有關，尤其是療效不佳患者，耳石多在前臂和后臂之間來回轉化，難以成功返回橢圓囊。其中5例單側水平半規(guī)管前臂受損患者中，Dix-Hallpike可誘發(fā)患者產生不同程度的眼震，呈水平向地性?？紤]其耳石初始位置與水平半規(guī)管夾角有關[14]。對于變位性試驗Rolltest 檢查雙側均可誘發(fā)雙向向地性眼震患者，可能與中樞矯正機制有一定的相關性；對于癥狀難以緩解的患者來說，有研究發(fā)現Brandt-Daroff可能會有一定的作用[10]。

多個半規(guī)管損傷或累及雙側、同側會導致BPPV患者療效下降也在本研究中得到明顯體現，這是因為多處前庭受累會對患者眼震產生一定的疊加作用[15-16]，不但使患者眩暈和眼震性質發(fā)生改變，癥狀也因此加重。

綜上所述，在BPPV患者首診時，臨床醫(yī)生要重視病史，完善各項聽力學檢測，根據各型BPPV患者的臨床表現和癥狀的特點與變化，明確診斷，而一旦診斷有誤，就會人為的造成治療效果欠佳。對于手法復位療效不佳的BPPV患者除了重視其眼震變化和臨床表現外，還要綜合分析產生此類癥狀的相關病因，對基礎性疾病應及時、針對治療。另外，由于療效不佳患者容易產生焦慮和緊張的情緒，可在手法復位的基礎上，適當予以藥物輔助治療或康復訓練，采取個體化護理，使患者早日解脫病痛，身心康復。

[參考文獻]

[1] Katsarkas A. Benign paroxysmal positional vertigo （BPPV）： idiopathic versus post-traumatic[J]. Acta Otolaryngol， 1999， 119（7）：745-749.

[2] 魯杰， 謝珂， 孫民. 手法復位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈療效觀察[J]. 聽力學及言語疾病雜志， 2013， 21（3）：291-293.

[3] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據和療效評估（2006 年，貴陽）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2007，42（7）：163-164.

[4] Yacovino DA， Hain TC， Gualtieri F. New therapeutic maneuver for anterior canal benign paroxysmal positional vertigo[J]. J Neurology， 2009， 256（11）：1851-1855.

[5] Lempert T， Tiel-Wilck K. A positional maneuver for treatment of horizontal-canal benign positional vertigo[J]. Laryngoscope， 1996， 106（4）：476-485.

[6] Ciniglio AG， Catania G， Gagliardi M， et al. Repositioning maneuver for the treatment of the apogeotropic variant of horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo.[J]. Otology & Neurotology， 2005， 26（2）：257-260.

[7] Casani AP， Vannucci G， Fattori B， et al. The treatment of horizontal canal positional vertigo： our experience in 66 cases[J]. Laryngoscope， 2010， 112（1）：172-178.

[8] Semont A， Freyss G， Vitte E. Curing the BPPV with a liberatory maneuver[J]. Adv Otorhinolaryngol， 1988， 42（42）：290-293.

[9] Epley JM. The canalith repositioning procedure： for treatment of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 1992， 107（3）：399-404.

[10] 曹效平， 顧東勝， 袁洵易，等. Brandt-Daroff康復練習治療水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈[J]. 中華耳科學雜志， 2015（2）：293-296.

[11] Lee NH， Ban JH， Lee KC， et al. Benign paroxysmal positional vertigo secondary to inner ear disease[J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 2010，143（3）：413-417.

[12] 張永斌， 孫勍，彭新，等.老年特發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈的復位治療及其療效的研究[J]. 中華耳科學雜志， 2015（2）：282-287.

[13] 蔣子棟.良性陣發(fā)性位置性眩暈診治中相關問題的探討[J].聽力學及言語疾病雜志， 2013， 21（2）：106-108.

[14] 趙菲， 莊建華， 謝雪微，等. Dix-Hallpike誘發(fā)試驗雙側陽性的良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的診治[J]. 中華內科雜志， 2014， 53（10）：764-767.

[15] Balatsouras DG， Koukoutsis G， Ganelis P， et al. Diagnosis of single-or multiple-canal benign paroxysmal positional vertigo according to the type of nystagmus[J]. Int J Otolaryngol， 2011， 2011：483965.

[16] 李亞楠. 良性陣發(fā)性位置性眩暈患者臨床特點及手法復位療效分析[J].中外醫(yī)學研究， 2015，13（10）：47-49.

（收稿日期：2017-02-06）