杜 漸, 郭海玲, 張玉竹, 孫飛飛, 馬海燕, 郝玉芳

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 骨科, 北京, 100700; 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 北京, 100000)

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冰敷聯(lián)合中藥穴位貼敷在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用

杜 漸1, 郭海玲1, 張玉竹1, 孫飛飛1, 馬海燕1, 郝玉芳2

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 骨科, 北京, 100700; 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 北京, 100000)

冰敷; 中藥穴位貼敷; 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后

隨著人口老齡化，關(guān)節(jié)炎患者呈大幅增長趨勢(shì)，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(TKA)作為常規(guī)治療手段，應(yīng)用越來越普遍。然而, TKA的創(chuàng)傷較大，術(shù)后急性期存在著疼痛、局部腫脹及失血等不良因素，也嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的功能康復(fù)鍛煉進(jìn)程、切口愈合、延遲了臥床時(shí)間，以至于對(duì)手術(shù)的效果不滿意，影響醫(yī)患關(guān)系和諧。本科室采用局部持續(xù)冰敷聯(lián)合中藥穴位貼敷治療TKA術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1—8月在本院骨傷科行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者56例。其中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎50例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例。排除雷諾綜合征、冷敏感等不可耐受局部低溫、凝血功能障礙、既往有深靜脈血栓、肺栓塞病史的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組患者28例。剔除在觀察期間不愿配合本次研究的患者3例，最終2組共有53例患者完成了臨床觀察。試驗(yàn)組男3例，女23例，年齡51～76歲，平均(60.95±12.4)歲，術(shù)前VAS評(píng)分4～8分，平均(5.4±2.1)分; 對(duì)照組男3例，女24例，年齡49～75歲，平均(59.3±13.5)歲，術(shù)前VAS評(píng)分4～8分，平均(5.1±1.6)分。2組基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組：采取膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予常規(guī)抬高患肢，夾閉引流管4 h后給予持續(xù)引流24 h。常規(guī)給予脫水消腫劑、低分子皮下注射抗凝。術(shù)后6 h開始行踝泵訓(xùn)練，術(shù)后第2天拔出引流管后下床活動(dòng)。于術(shù)后第3天開始行CPM機(jī)輔助功能鍛煉，從45°開始，每日增加5°～10°, 3 d內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲度達(dá)到90°。

1.2.2 試驗(yàn)組：在對(duì)照組護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，于術(shù)后6 h開始在切口上方放置生物冰袋，持續(xù)冰敷72 h, 同時(shí)增加膝關(guān)節(jié)周圍的中藥穴位貼敷治療?；颊咝g(shù)后返回病房，立即給予患者選取陽陵泉、足三里、血海進(jìn)行中藥穴位貼敷，每日1次，每次8h, 持續(xù)7 d。術(shù)后第2日起，根據(jù)患者的表述，增加阿是穴1～2個(gè)穴位進(jìn)行貼敷。中藥穴位貼敷的制作 選用生川烏、生草烏、透骨草、元胡、乳香、沒藥、牛膝等中藥為組方，生藥打磨成粉劑，用低度黃酒(5°～9°)調(diào)和成膏狀，置于敷貼上。稀稠程度以其濕軟不外溢為宜。每次使用前需要現(xiàn)配現(xiàn)用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)價(jià)：采用視覺模擬量表(VAS)分別于術(shù)后1、3、7 d對(duì)比評(píng)價(jià)患者行功能鍛煉時(shí)的運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分。

1.3.2 腫脹評(píng)估：采用術(shù)前術(shù)后患肢圍度差值來進(jìn)行對(duì)比。分別于術(shù)前測(cè)量患肢髕骨中點(diǎn)上方15 cm和下方15 cm處的患肢周長，并做好標(biāo)記。術(shù)后第1天、第3天和第7天測(cè)量標(biāo)記的原位置處的肢體周長。腫脹值=術(shù)后肢體周長-術(shù)前肢體周長。記錄患者在院期間出現(xiàn)的不良事件頻次，包括切口感染、血栓形成、凍傷發(fā)生、過敏反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有納入研究的患者資料輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量變量采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式，計(jì)數(shù)變量采用頻數(shù)的形式，采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)比較試驗(yàn)組和對(duì)照組之間各指標(biāo)的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)后1、3、7 d運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分分別為(5.3±0.3)分、(2.1±1.9)分、(1.7±0.9)分; 對(duì)照組分別為(5.4±0.7)分、(3.6±2.0)分、(2.4±1.0)分。2組患者在術(shù)后第3、7天的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而在術(shù)后第1天, 2組患者的疼痛無顯著差異(P>0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后腫脹情況比較

2組患者治療7 d后，膝關(guān)節(jié)上下的肢體周長均有明顯改善，且術(shù)后試驗(yàn)組第3、7天時(shí)，膝上15 cm處的腫脹程度和第3天膝下15 cm處的腫脹程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 2組患者術(shù)后腫脹情況比較±s) 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 2組不良事件情況比較

53例病例中，對(duì)照組有2例出現(xiàn)了下肢的肌間靜脈血栓; 試驗(yàn)組有1例患者術(shù)后第6天出現(xiàn)了貼敷處皮膚瘙癢的過敏癥狀，立即給予停止貼敷, 4 h后癥狀消失。

3 討 論

疼痛是影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)的重要因素之一，約有95%的患者表示對(duì)術(shù)后的疼痛感到擔(dān)憂和恐懼[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于初次行TKA手術(shù)的患者中，膝部疼痛發(fā)生率10%～30%, 并且在術(shù)后早期就可能發(fā)生中重度的關(guān)節(jié)疼痛[3], 嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)，由于術(shù)中不可避免的組織損傷，使毛細(xì)血管破裂、出血以及血管壁的通透性增加，使得血液外滲到組織間隙中，造成局部組織的腫脹[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹的發(fā)生率可以高達(dá)70%, 呈現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍皮膚張力較高，局部呈現(xiàn)明顯的壓痛和觸痛的表現(xiàn)。高福強(qiáng)等[5]研究結(jié)果顯示，初次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后腫脹以3～5 d時(shí)最為明顯，一般雙下肢均會(huì)出現(xiàn)腫脹，術(shù)側(cè)腫脹程度會(huì)明顯大于健側(cè)。疼痛和腫脹會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后早期的康復(fù)進(jìn)程，因此在術(shù)后護(hù)理中顯得尤為重要。

冰敷技術(shù)作為一種安全有效、簡(jiǎn)單易行且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的物理干預(yù)療法多年來貫穿在骨科創(chuàng)傷術(shù)后的康復(fù)護(hù)理中[6-7]。冰敷能夠有助于控制切口周圍的炎性反應(yīng)，控制出血量，從而有效地減輕水腫與疼痛[8]。臨床上，已經(jīng)有專家[9]將冰敷技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的嘗試。在英國和澳大利亞，低溫療法已經(jīng)納入到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理常規(guī)當(dāng)中[10-11]。中醫(yī)藥外治法具有具有活血化瘀通絡(luò)，祛風(fēng)散寒除濕，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨等功效，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎局部疼痛、腫脹具有明顯的特色[12]。作為中醫(yī)外治的方法之一，穴位貼敷應(yīng)用中藥制劑貼敷于身體的特定穴位，穴位貼敷治療中常選用的藥物有生川烏、生草烏、透骨草、元胡、乳香、沒藥、當(dāng)歸、川芎、延胡、杜仲、牛膝、續(xù)斷等，常選用的穴位有犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里等穴，能疏通經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié)而止痛又能活血行氣、通絡(luò)止痛。從而使藥效通過經(jīng)絡(luò)作用人體達(dá)到治病的效果[13-14]。

基于TKA術(shù)后傷口包扎的具體實(shí)際，本科在使用冰敷技術(shù)聯(lián)合穴位貼敷改善TKA術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛的情況。本組病例選用的中藥藥物有生川烏、生草烏、透骨草、元胡、乳香、沒藥、牛膝組成，選取的穴位有陽陵泉、足三里、血海術(shù)后持續(xù)貼敷72 h。生川烏、生草烏并稱烏頭，“其性疏利迅速”，具有“開通關(guān)腠”，“破積聚寒熱”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)之功; 透骨草具有具有祛風(fēng)除濕、舒筋活血止痛之功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有效成分具有抗炎、止痛和抗氧化的作用[15]。元胡能“行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”(《本草綱目》[16]); 乳香和沒藥具有活血止痛、消腫生肌之功; 牛膝補(bǔ)腎活血利水，全方切中膝關(guān)節(jié)術(shù)后氣滯血瘀、關(guān)節(jié)痹阻的病機(jī)。陽陵泉筋之會(huì)穴，為筋氣聚會(huì)之處，具有舒筋和壯筋的作用，對(duì)膝關(guān)節(jié)腫痛具有良好效果; 血海是治療血癥的要穴，具有活血化瘀，補(bǔ)血養(yǎng)血之功效; 足三里是 “足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，其具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪之功能。以上3穴配伍，具有疏筋活血，祛瘀利水、扶正攻邪兼顧，局部整體共調(diào)的特點(diǎn)。同時(shí)配有冰袋降低局部組織水腫，進(jìn)而降低切口疼痛與切口周圍腫脹，效果明確。冰敷結(jié)合中藥穴位貼敷能夠有效的改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)腫痛現(xiàn)象，有利于術(shù)后早期康復(fù)的進(jìn)行。且2種方法均為外治法，較為安全，易于推廣。

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2016-12-11

北京中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)課題基金資助項(xiàng)目(2016-JYB-JSPY-023)

R 472.9

A

1672-2353(2017)08-216-02

10.7619/jcmp.201708071