劉嬋娟, 王桂銀, 顧巧華

(1. 江蘇省揚州市江都人民醫(yī)院 三病區(qū)ICU, 江蘇 揚州, 225200; 2, 蘇北人民醫(yī)院 胃腸中心209病區(qū), 江蘇 揚州, 225001)

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合理有效約束對ICU獲得性肌無力患者的影響

劉嬋娟1, 王桂銀1, 顧巧華2

(1. 江蘇省揚州市江都人民醫(yī)院 三病區(qū)ICU, 江蘇 揚州, 225200; 2, 蘇北人民醫(yī)院 胃腸中心209病區(qū), 江蘇 揚州, 225001)

ICU; 獲得性肌無力; 合理有效約束

現(xiàn)階段ICU 收治患者大多病情危重，需留置多種管道，造成較大的機體應(yīng)激性創(chuàng)傷。對于獲得性肌無力患者，可能導(dǎo)致患者機械通氣時間延長，病死率較高[1-2]。所以對ICU獲得性肌無力患者進行有效約束，降低各類并發(fā)癥以及不良事件發(fā)生率，已成為ICU臨床醫(yī)務(wù)操作開展中所需要解決的問題之一[3]。為了探討合理有效約束對ICU獲得性肌無力患者的影響，本研究對本院ICU病房收治獲得性肌無力患者進行隨機分組，展開對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例收集時間段為2015年2—10月納入本院ICU病房腦外傷合并獲得性肌無力患者30例作為研究對象，按照數(shù)字隨機表方法進行分組，對照組和觀察組各15例。2組患者基線資料進行回顧分析，對照組患者男10例，女5例，年齡20～80歲，平均(58.1±3.6)歲; 觀察組男10例，女5例，年齡20～80歲，平均(56.8±3.5)歲。2組患者基線資料未見顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采取常規(guī)約束方法，即用鎮(zhèn)靜劑藥物干預(yù)，同時用普通約束帶對患者肩部、腕部、以及下肢部進行約束。

1.2.2 觀察組：在常規(guī)約束方法基礎(chǔ)上應(yīng)用合理有效約束方法干預(yù)。約束患者應(yīng)選用氣墊床，護理人員定時幫助患者翻身，頻率為2～3 h/次，或根據(jù)患者實際需要不定時翻身。護理人員必須了解患者長期處于被動體位下存在的不適感，在協(xié)助患者更換約束體位后應(yīng)當(dāng)及時詢問患者感受。側(cè)臥約束下應(yīng)當(dāng)于患者背部加墊軟枕，側(cè)翻肢體以及腘窩位置均應(yīng)當(dāng)加墊軟枕。保證床單的干燥與平整，及時更換已經(jīng)濕污床單，使患者在被動約束下保持體位舒適，避免出現(xiàn)褥瘡或其他并發(fā)性癥狀。在此基礎(chǔ)上，針對意識不清醒，肢體有活動能力的患者，選擇手部約束方案。設(shè)計兩層厚度為1.0 cm的紙板并用膠布間斷固定于手掌、手指部位，以手指留有一定活動度但無法用力抓取物品為宜，手腕部借助于約束帶固定在病床床沿上，視情況配合進行肢體性約束。同步應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑力月西30.0 mg劑量+24.0 mL劑量生理鹽水，以泵入方式用藥。期間根據(jù)Ramsay評分系統(tǒng)對泵入速度進行調(diào)整，以評分3～4分為控制標(biāo)準(zhǔn)。針對長期使用鎮(zhèn)靜劑患者，若鎮(zhèn)靜效果不明顯，可聯(lián)合應(yīng)用胸部約束。針對意識清醒患者，在睡眠期間進行手部約束。在ICU醫(yī)務(wù)人員對患者進行各種特殊性治療操作，如氣管插管、深靜脈置管、留置胃管等時，應(yīng)加強手部約束，配合用3.0 mg劑量力月西靜脈注射干預(yù)。視情況可對患者手腕部以及足踝部進行同步約束，約束帶捆扎松緊度以在肢體約束基礎(chǔ)之上可放入1～2指為標(biāo)準(zhǔn)，并定時對患者肢體約束情況進行檢查。相應(yīng)約束方法應(yīng)當(dāng)在護理記錄單上加以詳細記錄，并記錄約束時間?；颊攉@得性肌無力癥狀顯著緩解，可主動且平靜配合治療，或有條件進行專人看護時可視情況解除約束。

2 結(jié) 果

觀察組患者管道拔脫事件發(fā)生率為6.67%(1/15), 約束具滑脫事件發(fā)生率為6.67%(1/15), 均顯著低于對照組(P<0.05); 觀察組患者約束期間各類并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%(1/15),顯著低于對照組(P<0.05), 見表1、表2、表3。

表1 2組管著管道拔脫事件發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 觀察組、對照組患者約束具滑脫事件發(fā)生率對比表

與對照組比較, *P<0.05。

表3 組患者約束期間各類并發(fā)癥發(fā)生率對比表[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

在醫(yī)院系統(tǒng)中, ICU病房是救治危重病癥患者的主要場所，病區(qū)實施封閉式管理，患者常容易在復(fù)雜、應(yīng)激性的環(huán)境作用下產(chǎn)生各種不良情緒狀態(tài)[4-5], 部分患者缺乏對用藥以及有創(chuàng)性操作的耐受性，導(dǎo)致其無法積極主動的配合治療[6]。對于ICU獲得性肌無力患者而言，實施有效約束能夠最大限度的避免各項醫(yī)務(wù)操作期間不良事件的發(fā)生率，降低護理風(fēng)險。

3.1 常規(guī)約束的局限性

以往針對ICU獲得性肌無力患者的約束方法以腕部、下肢部、以及肩部為主，沒有針對手部的專門性約束措施[7-8]。獲得性肌無力患者在接受治療期間為擺脫約束以及集體不適癥狀，可能造成軀體移動，約束帶損傷，皮膚損傷，血液循環(huán)不暢，以及意外性拔管時間的頻頻出現(xiàn)。故有相關(guān)報道[9]中明確指出，常規(guī)約束方案并不適用于對ICU獲得性肌無力患者的行為控制。也有報道[10]指出，針對ICU獲得性肌無力患者而言，因常規(guī)約束所致不良事件已成為ICU患者不良事件中的重要構(gòu)成之一，其常見風(fēng)險因素包括，患者可能通過軀體移動的方式造成約束帶自行松散; 患者缺乏耐受性用手部抓取導(dǎo)管，造成意外拔管事件，甚至可能出現(xiàn)抓傷、咬傷醫(yī)護人員的風(fēng)險; 醫(yī)護人員為預(yù)防約束用具滑脫而用力束緊患者約束部位，造成被約束區(qū)域出現(xiàn)皮膚損傷以及不同程度血液循環(huán)、肢體功能障礙，可能致使肌無力癥狀加重; 醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑會導(dǎo)致患者自主呼吸受到抑制與不良影響，加之應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可能掩蓋病情變化，故未及時針對躁動期間患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑輔助控制情緒。

3.2 合理有效約束的應(yīng)用優(yōu)勢

本研究基于加強護患溝通，通過選擇合適的約束具以及約束時間的方式，對患者實施改良合理有效約束方案干預(yù)。即設(shè)計兩層厚度為1.0 cm的紙板并用膠布間斷固定于手掌、手指部位，以手指留有一定活動度但無法用力抓取物品為宜[11], 然后用改良約束帶將患者手腕部固定于床沿，以有效約束患者行為能力。約束期間護理人員應(yīng)注意對患者被約束部位皮膚、末梢血液循環(huán)情況的觀察，加強基礎(chǔ)性以及生活性護理。針對有水腫癥狀、煩躁感、或有墜床、管道脫落風(fēng)險的患者，應(yīng)加強對四肢的合理約束，從而起到規(guī)避風(fēng)險，避免因約束行為所致不良反應(yīng)發(fā)生的效果。研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者管道拔脫事件發(fā)生率為6.67%(1/15), 約束具滑脫事件發(fā)生率為6.67%(1/15),均顯著低于對照組(P<0.05); 觀察組患者約束期間各類并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%(1/15), 顯著低于對照組(P<0.05)。證實合理有效約束對ICU獲得性肌無力患者有確切的干預(yù)價值。同時，在合理有效使用約束用具進行約束的過程中，配合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑力月西的患者情緒進行控制也有非常重要的意義。

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2016-11-25

顧巧華, E-mail: yzgqh@163.com

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1672-2353(2017)08-195-02

10.7619/jcmp.201708062