王艷蓉, 姬維麗, 孫艷琨, 段明賀

(首都兒科研究所, 北京, 100025)

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小兒先心病術(shù)后雙側(cè)孔鼻導(dǎo)管以及面罩吸氧法的應(yīng)用效果

王艷蓉, 姬維麗, 孫艷琨, 段明賀

(首都兒科研究所, 北京, 100025)

先天性心臟病; 雙側(cè)孔鼻導(dǎo)管吸氧; 面罩吸氧

開(kāi)胸直視下進(jìn)行先天性心臟病手術(shù)仍然是治療嚴(yán)重心臟病的有效方法，在手術(shù)過(guò)程中需要體外循環(huán)[1]。體外循環(huán)技術(shù)雖然為開(kāi)胸直視下心臟手術(shù)提供了條件，但是也給機(jī)體造成一定的損害，患兒可出現(xiàn)肺功能損傷，嚴(yán)重者甚至發(fā)生呼吸窘迫、呼吸衰竭[3-5]。先天性心臟病手術(shù)后患兒常規(guī)給予養(yǎng)療，減輕心肺負(fù)擔(dān)[6-7]。目前兒科非侵入性吸氧有面罩吸氧，鼻導(dǎo)管吸氧等，鼻導(dǎo)管吸氧有單孔鼻導(dǎo)管吸氧和雙孔鼻導(dǎo)管吸氧法，目前常用的為雙孔鼻導(dǎo)管吸氧法[8]。為患兒選擇吸氧方法要考慮到缺氧情況、舒適程度等[9]。臨床上常用的無(wú)創(chuàng)吸氧方式進(jìn)行分析，比較不同吸氧方式用于小兒心臟病手術(shù)后對(duì)患兒心率、呼吸、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等影響，為臨床選擇合適的吸氧方式提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月—2016年10月在本科進(jìn)行心臟外科手術(shù)治療的小兒先天性心臟病90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]: 先天性心臟病診斷明確，手術(shù)治療，體外循環(huán)下心臟直視下手術(shù)，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間在1 h內(nèi)，體外循環(huán)時(shí)間2 h內(nèi)，術(shù)前無(wú)呼吸系統(tǒng)感染，家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[11]: 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，合并肺動(dòng)脈高壓者，發(fā)紺型心臟病者，鼻腔疾病者，術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者，術(shù)后病情惡化者。90例患兒隨機(jī)分為A組、B組及C組各30例。A組男17例，女13例，年齡1個(gè)月～1歲6例, 1～2歲15例, 2～3歲9例; 病因VSD 16例, ASD 8例, VSD+ASD 6例; 手術(shù)時(shí)間(256.7±37.8) min, 體外循環(huán)時(shí)間(65.5±11.7) min, 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(34.2±8.6) min, 呼吸機(jī)使用時(shí)間(4.5±1.1) h。B組男18例，女12例，年齡1個(gè)月～1歲7例, 1～2歲13例, 2～3歲10例; 病因VSD 15例, ASD 7例, VSD+ASD 8例; 手術(shù)時(shí)間(251.5±40.1) min, 體外循環(huán)時(shí)間(64.8±10.9) min, 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(33.9±7.5) min, 呼吸機(jī)使用時(shí)間(4.6±1.3) h。C組男15例，女15例，年齡1個(gè)月～1歲6例，1～2歲14例, 2～3歲10例; 病因VSD 15例, ASD 9例, VSD+ASD 6例; 手術(shù)時(shí)間(260.6±43.5) min, 體外循環(huán)時(shí)間(66.3±12.0) min, 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(34.1±6.9) min, 呼吸機(jī)使用時(shí)間(4.5±1.2) h。3組患兒一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意。

1.2 吸氧方法

3組患兒術(shù)后均進(jìn)入ICU氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，符合拔管指征后，拔管，給予鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，氧流量均為5 L/min。其中A組采用常溫面罩吸氧。B組采用雙側(cè)孔鼻導(dǎo)管吸氧。C組采加溫加濕面罩吸氧。

1.3 評(píng)價(jià)方法[12]

記錄拔管前、拔管后鼻導(dǎo)管吸氧或者面罩吸氧后1 h患兒心率、呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。舒適情況指標(biāo)：記錄患兒鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧后患兒皮膚溫暖干燥或濕冷，口唇紅潤(rùn)或發(fā)紺，對(duì)吸氧的依從性判斷根據(jù)患兒是否出現(xiàn)因吸氧而出現(xiàn)煩躁，不舒服，抓吸氧管或者面罩等，無(wú)則依從性好，有則依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1拔管前、拔管后3組患兒心率、呼吸頻率、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

B組各指標(biāo)拔管前后無(wú)顯著差異, A組與C組拔管后p(O2)較拔管前顯著升高, C組拔管后靜脈血氧飽和度較拔管前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。拔管后, C組靜脈血氧飽和度與p(O2)顯著高于A組與B組, A組p(O2)顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 拔管前、拔管后3組患兒心率、呼吸頻率、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較±s)

與拔管前比較, *P<0.05; 與A組和B組比較, #P<0.05。

2.2 3組患兒拔管后皮膚黏膜、口唇以及依從性比較

3組患兒皮膚均溫暖干燥，口唇紅潤(rùn)。A組8例依從性好, B組28例依從性好, C組18例依從性好。B組依從性最高，其次為C組，均顯著高于A組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 3組患兒拔管后皮膚黏膜、口唇以及依從性比較[n(%)]

與A組、C組比較, *P<0.05。

3 討 論

先天性心臟病是胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常而導(dǎo)致的畸形，在活產(chǎn)嬰兒中發(fā)病率為0.67%～0.8%。先天性心臟病病因未完全清楚，胚胎發(fā)育的第2～8周時(shí)心臟發(fā)育最重要階段，任何內(nèi)因和外因的變化均可影響心臟胚胎發(fā)育，形成先天性畸形。左向右分流型為潛在紫紺型，右向左分流型為發(fā)紺型，無(wú)分流型無(wú)發(fā)紺[13-14]。室間隔缺損(VSD)與房間隔缺損(ASD)是常見(jiàn)的左向右分流型心臟病，本次納入研究的主要是VSD、ASD或者同時(shí)存在VSD與ASD患兒。外科手術(shù)治療是主要的治療方法。體外循環(huán)是小兒先天性心臟病外科手術(shù)中主要的技術(shù)[15]。體外循環(huán)是通過(guò)有效的循環(huán)和呼吸支持，代替心肺功能，從而為外科醫(yī)生創(chuàng)造良好的手術(shù)視野，或者使心扉得到充分的休息[17-18]。靜脈血通過(guò)1根或者2根插管引流至體外，在血液氧和器內(nèi)進(jìn)行有效的氣體交換，經(jīng)機(jī)械泵通過(guò)動(dòng)脈管注入機(jī)體。完全性體外循環(huán)心臟停止跳動(dòng)，全部靜脈血引流至體外氧和再注入體內(nèi)，主要用于心臟手術(shù)，目的是形成良好的手術(shù)視野。部分性體外循環(huán)，心臟跳動(dòng)時(shí)，一部分血液引流至體外再注入體內(nèi)，主要用于心肺支持，目的是減輕心肺負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其功能恢復(fù)。體外循環(huán)可導(dǎo)致肺部損傷，動(dòng)脈氧和不足，肺組織沖虛額，肺血管周圍出血，肺泡萎陷，出現(xiàn)低氧血癥，呼吸困難，肺水腫等。因此術(shù)后給予氧療，能夠減輕心肺負(fù)擔(dān)，改善低氧血癥對(duì)機(jī)體的損害[19]。

小兒先天性心臟病術(shù)后在達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后，拔除氣管插管，也需要繼續(xù)給予氧療。目前臨床上常用的無(wú)創(chuàng)氧療方法包括雙側(cè)孔鼻導(dǎo)管吸氧以及面罩吸氧[20]。雙側(cè)孔鼻導(dǎo)管吸氧鼻導(dǎo)管不插入鼻腔，置于鼻腔外。與拔管前比較，雙側(cè)孔鼻導(dǎo)管夕陽(yáng)后1 h, 患兒心率、血壓、靜脈血氧飽和度、pH、p(CO2)、p(O2)、動(dòng)脈血氧飽和度均沒(méi)有顯著變化，說(shuō)明雙側(cè)孔鼻導(dǎo)管吸氧能夠達(dá)到與插管前相似的效果。并且所有患兒皮膚溫暖干燥，口唇紅潤(rùn)，因鼻導(dǎo)管未插入鼻腔，患兒只有2例依從性較差，余依從性均較好[21-22]。面罩吸氧將面罩貼合在口鼻周圍，用綁帶固定在頭面部后，其缺點(diǎn)是有拘束閉塞的感覺(jué)[23-24]。在本次研究中，面罩吸氧的患兒在拔管后靜脈血氧飽和度及p(O2)均顯著升高，而心率、呼吸、pH、p(CO2)、動(dòng)脈血氧飽和度沒(méi)有顯著變化?；純浩つw黏膜干燥，口唇紅潤(rùn)。但是患兒出現(xiàn)抓面罩的情況，并且面罩影響患兒進(jìn)食、喂奶等，需要進(jìn)食喂奶時(shí)要取下面罩。面罩吸氧可根據(jù)是否進(jìn)行加溫加濕分為常溫面罩吸氧與加溫加濕面罩吸氧。目前臨床上使用的氧氣為液態(tài)氧，沸點(diǎn)為-183 ℃, 長(zhǎng)時(shí)間吸入干冷氣體，鼻黏膜對(duì)吸入氣體的加溫加濕社工奶茶作用現(xiàn)將，難以達(dá)到生理需求。還容易到時(shí)患者呼吸道干燥，鼻腔分泌物干燥堵塞，吸氧者鼻腔發(fā)生黏膜損傷，分泌物不容易排除等情況[25-26]。在本次研究中也顯示使用面罩吸氧后進(jìn)行加溫加濕，患兒的吸氧依從性顯著高于常溫面罩吸氧。加溫加濕吸氧能夠提高吸氧的舒適度，還能夠改善呼吸道功能。加溫后避免了干冷氧氣氣流對(duì)呼吸道黏膜的刺激，提高舒適度，從而提高氧療效果。加溫加濕后能夠提高楊分子彌散能力，使更容易吸收，因此C組的氧分壓以及靜脈血氧飽和度最高，顯著高于A組和B組。氧氣濕化后還能夠濕化氣道，稀釋痰液，顯著改善因長(zhǎng)時(shí)間吸氧而出現(xiàn)的氣道干燥，避免痰液粘稠形成的痰栓阻塞氣道的功能情況發(fā)生。因此同樣是面罩給氧，加溫加濕后患者的靜脈血氧飽和度以及氧分壓更好。

[1] 魏玉萍. 體外循環(huán)下小兒先天性心臟病手術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(12): 340-341.

[2] 李小兵, 沈立, 謝業(yè)偉, 等. 小兒復(fù)雜先天性心臟病姑息手術(shù)的體外循環(huán)管理[J]. 中國(guó)心血管病研究雜志, 2014, 12(6): 485-488.

[3] 鞠吉峰, 劉亞莉, 喬彬, 等. 不同的吸入氧濃度對(duì)小兒先天性心臟病圍術(shù)期氣體交換的影響[J]. 心臟雜志, 2012, 24(3): 377-380.

[4] 李永芹. 小兒先天性心臟病體外循環(huán)的護(hù)理配合體會(huì)[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2011, 9(6): 135-136.

[5] 朱秀玲. 小兒先天性心臟病體外循環(huán)的護(hù)理研究[J]. 心血管病防治知識(shí): 學(xué)術(shù)版, 2015, 5(5): 108-109.

[6] 楊敏. 小兒先天性心臟病體外循環(huán)的術(shù)后護(hù)理[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理, 2015, 6(16): 234-235.

[7] 趙文英. 小兒先天性心臟病體外循環(huán)圍術(shù)期的護(hù)理配合研究[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2016, 16(6): 220-221.

[8] 王菊文. 心血管患者吸氧狀況調(diào)查及相應(yīng)的護(hù)理策略[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2013, 26(6): 106.

[9] 梁淑琴. 面罩吸氧治療呼吸衰竭的療效觀察與護(hù)理[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2014, 33(1): 140.

[10] 陳瑞琴. 面罩吸氧對(duì)改善重癥肺炎及腦卒中所致低氧血癥的臨床觀察[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué), 2014, 22(12): 150-151.

[11] 彭靜, 彭渝. 經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療的護(hù)理研究進(jìn)展[J]. 臨床合理用藥雜志, 2013, 1(2): 172-173.

[12] 劉宇, 劉欽華. 誤吸后特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化急性加重11例[J]. 福建醫(yī)藥雜志, 2013, 35(6): 120-121

[13] 杜昀澤, 趙輝. 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化急性加重治療新進(jìn)展[J]. 國(guó)際呼吸雜志, 2016, 36(15): 214-215.

[14] 吳海蓉. 無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化急性加重期的臨床分析[J]. 中華肺部疾病雜志, 2012, 5(1): 201-202.

[15] 郭憲立, 袁勝芳, 宋寧. 基于Delphi技術(shù)的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化急性加重定義、診斷、治療的專家共識(shí)簡(jiǎn)介[J]. 臨床薈萃, 2016, 31(6): 233-234.

[16] 冶鳳英. 口咽導(dǎo)氣管聯(lián)合面罩吸氧治療低氧血癥臨床分析[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2012, 3(8): 155-156.

[17] 董春紅. 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的藥物治療[J]. 中外健康文摘, 2012, 9(17): 223-224.

[18] 李翔. 雙水平正壓無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的療效[J]. 中國(guó)醫(yī)療前沿, 2013, 12(21): 157-158.

[19] 任英杰. 老年重癥肺炎機(jī)械通氣后下呼吸道再感染46例分析[J]. 中外健康文摘, 2014, 30(15): 223-224.

[20] 戴喜明, 高青豹, 胡清甫. 有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合鹽酸氨溴索治療老年腦卒中后重癥肺炎的療效觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2016, 19(11): 231-232.

[21] 楊望, 溫恩懿, 胡斌, 等. 嬰幼兒先天性心臟病合并認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床研究[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 37(2): 164-166.

[22] 龔書(shū)榕, 張穎蕊, 于榮國(guó). 小兒重癥及復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 36(12): 1660-1666.

[23] 丁杰, 都鵬飛. 小兒先天性心臟病及其介入治療的相關(guān)進(jìn)展[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2016, 14(6): 883-884.

[24] 梁愛(ài)瓊, 董文鵬, 童光, 等. 數(shù)字量化評(píng)分法在農(nóng)村籍先天性心臟病患者護(hù)理工作滿意度調(diào)查中的應(yīng)用[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 28(10): 1029-1030.

[25] 王婧璇. 胎兒先天性心臟病的超聲診斷分析[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 2015, 38(2): 108-109.

[26] 劉方, 羅丁, 黎筆熙, 等. 右美托咪定在小兒先心病介入封堵術(shù)中的應(yīng)用[J]. 華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 28(12): 1190-1192.

2016-11-25

北京市自然科學(xué)基金(7142050)

R 473.72

A

1672-2353(2017)08-170-03

10.7619/jcmp.201708051