劉恒旸, 陳 曦, 王靜成

(1. 揚(yáng)州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)永久性腸造口患者病恥感和應(yīng)對(duì)方式的影響研究

劉恒旸1, 陳 曦1, 王靜成2

(1. 揚(yáng)州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

目的 探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)永久性腸造口患者病恥感和應(yīng)對(duì)方式的影響。方法 將49例腸造口患者分為對(duì)照組(n=24)與干預(yù)組(n=25), 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予針對(duì)性的認(rèn)知行為治療。2組患者在干預(yù)前、干預(yù)后4周末以及干預(yù)后8周末均采用社會(huì)影響量表(SIS)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)量表(MCMQ)進(jìn)行評(píng)測并比較。結(jié)果 干預(yù)后4周，干預(yù)組SIS中社會(huì)排斥、內(nèi)在羞恥、社會(huì)孤立和MCMQ中面對(duì)、回避維度得分與對(duì)照組比較有顯著差異(P<0.05); 干預(yù)后8周，干預(yù)組SIS和MCMQ的各維度得分與對(duì)照組比較均有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論 認(rèn)知行為干預(yù)能有效改善永久性腸造口患者病恥感和應(yīng)對(duì)方式。

認(rèn)知行為干預(yù); 腸造口; 病恥感; 應(yīng)對(duì)方式

中國直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其中以低位直腸癌最為常見[1], 其發(fā)患者群近年來趨于年輕化，永久性腸造口術(shù)是當(dāng)前有效的治療方式，但造口使患者的生理結(jié)構(gòu)改變，無法控制排泄行為以及由此而造成的氣味、響聲等，大大影響患者心理健康[2-3]。病恥感是指因疾病遭受社會(huì)加在個(gè)體身上羞辱的標(biāo)志，是一種內(nèi)心恥辱經(jīng)歷[4]。病恥感這一現(xiàn)象，就國內(nèi)而言，較多的是關(guān)注精神疾病的患者，而對(duì)永久性腸造口患者關(guān)注甚少。認(rèn)知行為治療(CBT)通過糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知、直接干預(yù)和引導(dǎo)患者行為的心理治療措施[5]。為減輕永久性腸造口患者病恥感，改善其疾病應(yīng)對(duì)方式，提高其生活質(zhì)量，本研究對(duì)49例患者進(jìn)行了認(rèn)知行為干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法對(duì)2015年3月—2016年4月在本院造口護(hù)理門診就診的腸造口患者進(jìn)行調(diào)查。初納入53例，研究中脫落4例，其中2例聯(lián)系方式變化中斷聯(lián)系, 2例無理由退出。最后共有49例患者納入研究，采用隨機(jī)數(shù)表法，將患者分為對(duì)照組與干預(yù)組，并實(shí)施單盲法，最終對(duì)照組24例，干預(yù)組25例。對(duì)照組男22例，女12例，平均年齡(60.44±10.59)歲; 干預(yù)組男24例，女10例，平均年齡(63.65±11.63)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18周歲的永久性腸造口患者; ② 永久性腸造口術(shù)后≥3個(gè)月，癌細(xì)胞未發(fā)生轉(zhuǎn)移; ③ 能正確表達(dá)自己的真實(shí)想法，無交流障礙; ④ 簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 預(yù)期一年生存率低，預(yù)后差者(由2名擁有主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生預(yù)測); ② 有既往精神病史; ③ 長期臥床或伴有嚴(yán)重的心、腎、肝、肺、血液系統(tǒng)等可能影響出院康復(fù)的疾病; ④ 失訪病例(未能完成全部干預(yù)、自愿退出研究)。2組患者在年齡、性別、婚姻狀況、家庭人均收入、受教育程度、宗教信仰以及造口存在時(shí)間等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上增加為期8周，每周1次，每次30～60 min, 共8次的認(rèn)知行為治療。由研究者本人、主管醫(yī)生4名、責(zé)任護(hù)士4名構(gòu)成認(rèn)知行為干預(yù)小組，團(tuán)隊(duì)成員和患者以一對(duì)一為主、團(tuán)體干預(yù)為輔的形式進(jìn)行干預(yù)，小組成員均進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并通過考核，每次干預(yù)前1 d電話通知患者，告知本次溝通的主題。認(rèn)知行為干預(yù)流程分為以下3階段：第1階段(1～2次干預(yù))糾正認(rèn)知偏差。① 每位干預(yù)小組成員以真誠的態(tài)度接受患者，表達(dá)出對(duì)患者的支持與尊重，運(yùn)用溝通技巧縮短與患者之間的距離; ② 普及腸造口的醫(yī)學(xué)知識(shí)和護(hù)理方法，定期介紹護(hù)理腸造口的最新技巧和經(jīng)驗(yàn); ③ 在溝通過程中發(fā)現(xiàn)患者存在的顧慮及導(dǎo)致患者產(chǎn)生病恥感的原因、具體事件等; ④ 了解患者對(duì)自身目前狀況的認(rèn)知，更正認(rèn)知偏差; ⑤ 運(yùn)用量表分析患者病恥感來源及應(yīng)對(duì)情況。第2階段(3～6次干預(yù))掌握應(yīng)對(duì)技巧: ① 回顧上次溝通內(nèi)容，檢查患者是否還存在信息缺乏所導(dǎo)致的病恥感; ② 運(yùn)用信息化技術(shù)為患者提供便捷的咨詢平臺(tái)，如建立微信群、名片卡等; 了解患者產(chǎn)生病恥感的原因后，教會(huì)患者逐步解決問題的方法，學(xué)會(huì)適應(yīng)性思考; ③ 指導(dǎo)患者閱讀病友心靈日記，與患者共同建立正確的應(yīng)對(duì)方式，樹立榜樣，接受自我。第3階段(7～8次干預(yù))總結(jié)心得，展望未來: ① 召集干預(yù)組成員，暢談參與此項(xiàng)活動(dòng)的心理體驗(yàn)和成長心得，鼓勵(lì)患者說出如何避免尷尬狀況發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)，互相分享有效解決問題的方法; ② 評(píng)價(jià)患者對(duì)此疾病的認(rèn)知及心理狀態(tài)，了解患者技巧運(yùn)用情況; ③ 鼓勵(lì)患者們學(xué)習(xí)之后繼續(xù)互相鼓勵(lì)，保持聯(lián)系; ④ 收集反饋意見。

1.2.2 調(diào)查工具：臨床數(shù)據(jù)資料采集，在干預(yù)前、干預(yù)后4周末以及干預(yù)后8周末，一對(duì)一為2組患者進(jìn)行問卷調(diào)查及評(píng)估。調(diào)查內(nèi)容: ① 社會(huì)影響量表(SIS): 由Fife等于2000年編制，用于調(diào)查患者的疾病羞辱和歧視感，中文版由Pan等[6]翻譯修訂，由社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)無保障、內(nèi)在羞恥、社會(huì)孤立4個(gè)維度組成，其Cronbach′s α為0.85～0.90, 內(nèi)部一致性較高。量表得分是各維度得分之和，得分越高病恥感越強(qiáng)。② 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)量表(MCMQ): 由Feifel等[7]于1987年編制，中文版由姜乾金等翻譯修訂，由面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度組成。某一維度的得分越高，則該患者更傾向于采用該應(yīng)對(duì)方式。該量表測量患者處于疾病情境中的應(yīng)對(duì)策略，其特點(diǎn)是條目與所患疾病不相關(guān)、簡單易懂，具有良好的信效度，使用廣泛，在國內(nèi)用于高血壓、冠心病、腫瘤等患者。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)所得資料進(jìn)行探索性分析，檢驗(yàn)其分布是否為正態(tài)分布。正態(tài)分布資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為t)，非正態(tài)分布資料采用配對(duì)樣本比較的非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本比較的非參數(shù)Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為Z)。

3 結(jié) 果

3.1 腸造口患者病恥感和應(yīng)對(duì)方式情況

本研究中腸造口患者的病恥感，在社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)無保障、內(nèi)在羞恥以及社會(huì)孤立4方面的得分均高于普通癌癥患者(P<0.05)。腸造口患者應(yīng)對(duì)方式與常模相比，回避得分較高，面對(duì)得分較低。見表1。

表1 2組患者病恥感、應(yīng)對(duì)方式各維度得分與常模比較±s) 分

與常模比較, *P<0.05。

3.2 干預(yù)對(duì)腸造口患者病恥感和應(yīng)對(duì)方式的影響

干預(yù)前，2組患者病恥感的各維度得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后4周末，干預(yù)組病恥感得分中社會(huì)排斥、內(nèi)在羞恥、社會(huì)孤立的維度得分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 干預(yù)后8周末，干預(yù)組病恥感的各維度得分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

社會(huì)影響量表各個(gè)維度得分的差異在基線至干預(yù)后8周末均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 社會(huì)排斥和社會(huì)孤立得分的差異在基線至干預(yù)后4周末有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)無保障、內(nèi)在羞恥、社會(huì)孤立維度得分的差異在干預(yù)后4周末至干預(yù)后8周末均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)濟(jì)無保障得分的差異在基線至干預(yù)后8周末有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者病恥感、應(yīng)對(duì)方式各維度得分在不同時(shí)間點(diǎn)上的組間比較±s) 分

與同時(shí)期對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者病恥感、應(yīng)對(duì)方式各維度得分在不同時(shí)間點(diǎn)上的組內(nèi)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05; **P<0.01。

4 討 論

4.1 永久性腸造口患者的病恥感

4.1.1 永久性腸造口患者病恥感的現(xiàn)狀：表1顯示，腸造口患者的病恥感強(qiáng)于普通癌癥患者[8]。病恥感主要與患者自我知覺的內(nèi)在因素和他人影響患者心理產(chǎn)生的外在因素有關(guān)。相對(duì)普通癌癥患者，腸造口因永久地改變了患者正常的排便方式，對(duì)患者的生理、心理產(chǎn)生了極大的消極影響。中國每年有超過10萬人接受腸造口手術(shù)[9], 但絕大多數(shù)人因?yàn)樯?、疼痛等原因而被迫選擇接受腸造口手術(shù)。術(shù)后由于患者缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)和護(hù)理知識(shí)，其對(duì)人工肛門依然存在嚴(yán)重的接受障礙，擔(dān)心造口袋的異味、不自主排便帶來的聲音會(huì)被別人發(fā)現(xiàn)，而選擇遠(yuǎn)離自己的社交圈，產(chǎn)生恐懼心理。此外，社會(huì)中部分人易受到自身素養(yǎng)和文化程度的限制，在與腸造口患者的社交過程中，缺乏足夠的關(guān)懷和同情心，甚至排斥與嫌棄腸造口患者，傷害患者的尊嚴(yán)和人際情感，使患者在他人面前感到難堪和自卑。

4.1.2 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)永久性腸造口患者病恥感的影響：表2表明，干預(yù)進(jìn)行一段時(shí)間后，干預(yù)組的病恥感得分明顯低于對(duì)照組，這充分表明認(rèn)知行為的干預(yù)對(duì)于改善永久性腸造口患者病恥感大有裨益，這與國外運(yùn)用認(rèn)知行為治療乳腺癌、膀胱癌根治術(shù)后患者病恥感的研究[10-11]結(jié)果一致。病恥感可使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，而抑郁癥可減少癌癥患者15%的存活時(shí)間[12]。在與患者溝通時(shí)，運(yùn)用認(rèn)知行為療法有助于患者病恥感的減輕和緩解，原因主要為2個(gè)方面。一方面，認(rèn)知行為療法能幫助患者糾正不良認(rèn)知及錯(cuò)誤方法，與醫(yī)務(wù)人員交流能夠使患者更好掌握腸造口的護(hù)理技巧，及時(shí)了解最新的腸造口護(hù)理信息、方法，及時(shí)疏導(dǎo)解決患者心中的困惑，使患者對(duì)自己腸造口更容易接受，消除對(duì)造口的顧慮和擔(dān)憂。另一方面，因?yàn)檎J(rèn)知行為治療不同于單純的心理治療，其第3階段中的經(jīng)驗(yàn)分享，有助于患者們之間“共情”的互動(dòng)與溝通，緩解對(duì)腸造口的恐懼和擔(dān)憂，這種互助的氛圍可削弱患者的病恥感。表3顯示，社會(huì)影響量表各個(gè)維度得分的差異在基線至干預(yù)后8周末均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)知行為干預(yù)后4至8周降低病恥感的效果優(yōu)于干預(yù)后1至4周; 在干預(yù)組患者各維度得分繼續(xù)下降的同時(shí)，對(duì)照組患者各維度得分仍維持在較高水平。分析原因: ① 腸造口使患者生理結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致健康水平降低，繼而影響工作的穩(wěn)定性和收入水平，使其社會(huì)競爭力減弱; ② 中國腸造口護(hù)理起步晚，健康教育水平低，患者對(duì)腸造口的護(hù)理措施和后續(xù)的費(fèi)用缺乏準(zhǔn)確的認(rèn)知，缺少心理和物質(zhì)上的準(zhǔn)備。

4.2 永久性腸造口患者的應(yīng)對(duì)方式

4.2.1 永久性腸造口患者應(yīng)對(duì)方式的現(xiàn)狀：表1顯示，永久性腸造口患者應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)維度得分低于常模，而回避得分高于常模得分[13]。說明腸造口患者更傾向于采用回避的應(yīng)對(duì)方式。此結(jié)果與已有對(duì)永久性腸造口患者的相關(guān)研究[14]結(jié)果一致。面對(duì)是正面的應(yīng)對(duì)方式，回避是負(fù)面的應(yīng)對(duì)方式[15]。該結(jié)果表明，永久性腸造口患者對(duì)待疾病的方式并不積極樂觀，一方面與永久性造口引起的排便方式的改變、自我護(hù)理的高要求、并發(fā)癥影響社會(huì)形象、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。另一方面，腸造口患者的快速增多與缺少造口?？谱o(hù)理人才之間的矛盾，缺乏及時(shí)有效的心理干預(yù)導(dǎo)致腸造口患者更排斥造口，缺少獲得權(quán)威健康知識(shí)的渠道造成自我護(hù)理能力的低下，以致過度依賴他人[16]。此外，社會(huì)缺少對(duì)腸造口患者這一日益龐大群體的關(guān)注和關(guān)愛，患者時(shí)刻擔(dān)心自己的形象受損，避免自尊受到傷害，故采取一些回避的措施以隱藏腸造口帶來的變化[17]。

4.2.2 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)永久性腸造口患者應(yīng)對(duì)方式的影響：表2表明，在干預(yù)開始前，2組患者應(yīng)對(duì)方式的各維度得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后4周末干預(yù)組患者應(yīng)對(duì)方式得分中面對(duì)、屈服的維度得分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 干預(yù)后8周末，干預(yù)組應(yīng)對(duì)方式的各維度得分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而對(duì)照組的3種應(yīng)對(duì)方式?jīng)]有發(fā)生明顯變化，這充分表明經(jīng)過對(duì)腸造口患者進(jìn)行認(rèn)知重建和健康教育等認(rèn)知行為干預(yù)后，干預(yù)組患者處于疾病情境中的應(yīng)對(duì)策略運(yùn)用上較對(duì)照組患者有明顯變化。干預(yù)組患者在干預(yù)后較多運(yùn)用面對(duì)的策略應(yīng)對(duì)腸造口，而回避、屈服的運(yùn)用則明顯少于對(duì)照組患者。這表明認(rèn)知行為干預(yù)能夠促進(jìn)永久性腸造口患者采用正性應(yīng)對(duì)的策略，減少消極應(yīng)對(duì)策略的應(yīng)用，這與對(duì)抑郁癥或其他精神疾病患者以及癌癥患者化療期間的應(yīng)對(duì)方式的研究[18-20]結(jié)果一致。表3顯示，醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)量表各個(gè)維度得分的差異在基線至干預(yù)后8周、基線至干預(yù)后4周、干預(yù)后4周至干預(yù)后8周末這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 故認(rèn)為認(rèn)知行為在干預(yù)后8周內(nèi)均能有效改善腸造口患者的社會(huì)應(yīng)對(duì)方式。認(rèn)知行為干預(yù)不僅為永久性腸造口患者介紹腸造口的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，還幫助患者總結(jié)日常生活過程中常遇到的困惑，鼓勵(lì)患者建立自護(hù)和分析解決問題的能力[21-22]。在隨后的干預(yù)中研究人員與患者充分溝通，根據(jù)患者的個(gè)人實(shí)際情況，因人而異得提出和實(shí)施解決方案，幫助患者掌握心理調(diào)節(jié)技巧[23-24]。在下次訪談中研究人員與患者還一同回顧前一階段干預(yù)對(duì)應(yīng)對(duì)方式的影響效果，尋找尚未能解決的問題，逐步克服已存在的消極應(yīng)對(duì)方式，循環(huán)建立起積極的應(yīng)對(duì)方式[25-26]。

本研究中，通過對(duì)干預(yù)組25例永久性腸造口患者進(jìn)行自我與疾病認(rèn)知的重建、相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)與護(hù)理技巧的講解，以及如何應(yīng)對(duì)疾病等認(rèn)知行為干預(yù)措施，使患者的疾病羞恥和歧視感得到有效改善，應(yīng)對(duì)疾病的策略更傾向于積極。在未來的研究中，研究者應(yīng)綜合考慮各因素對(duì)試驗(yàn)的影響，制定長期隨訪計(jì)劃，進(jìn)一步研究和驗(yàn)證此結(jié)果。

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Effect of cognitive-behavioral intervention on stigmatization and coping mode of patients with permanent colostomy

LIU Hengyang1, CHEN Xi1, WANG Jingcheng2

(1.NursingSchoolofYangzhouUniversity; 2.NorthernPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To explore the effect of cognitive-behavioral intervention on the stigmatization and coping mode of patients with permanent colostomy. Methods Forty-nine patients with permanent colostomy were divided into control group(n=24) and intervention group(n=25). The control group was given routine nursing and intervention group was given cognitive-behavioral intervention. The social impact scale(SIS) and Medical Coping Mode Questionnaire(MCMQ) were used to evaluate the effect after 4 and 8 weeks of intervention. Results The score of SIS(social rejection, internalized shame, social isolation) and MCMQ(confront, evade) had significant differences between the two groups after 4-week intervention(P<0.05), and the scores of all items of SIS and MCMQ had significant differences between the two groups after 8-week intervention(P<0.05). Conclusion Cognitive-behavioral intervention could effectively improve the stigmatization and coping mode of patients with permanent colostomy.

cognitive-behavioral intervention; colostomy; stigmatization; coping mode

2017-01-09

王靜成, E-mail: 001wjc@sina.com

R 473.5

A

1672-2353(2017)08-134-05

10.7619/jcmp.201708040