羅亞秀, 李 芳

(陜西省寶雞市人民醫(yī)院 骨科, 陜西 寶雞, 3272750)

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老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并冠心病患者圍術期護理

羅亞秀, 李 芳

(陜西省寶雞市人民醫(yī)院 骨科, 陜西 寶雞, 3272750)

目的 探討老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并冠心病患者圍術期護理。方法 選取本院收治120例股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并冠心病患者作為研究對象，隨機分為觀察組60例和對照組60例，對照組患者接受傳統(tǒng)護理，觀察組患者接受改進護理措施。分別于護理前(術后6 h)和護理后(術后14 d)使用視覺模擬評分(VAS)評估，比較2組患者疼痛評分、護理后疼痛分級。護理前后分別選擇漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HRSD)和簡易應對方式問卷(SCSQ)評估2組患者心理狀態(tài)。護理14 d后、出院當日和術后6個月后，記錄和對比2組患者Harris髖關節(jié)功能評分。結果 護理后，觀察組患者輕微疼痛人數(shù)顯著高于對照組患者(P<0.05); 重度疼痛人數(shù)顯著低于對照組(P<0.01)。護理后，2組患者VAS評分均顯著低于護理前(P<0.05); 觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05), 護理后，觀察組患者的HAMA、HRSD和SCSQ評分均顯著低于護理前(P<0.05), 且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。各時間段，觀察組Harris髖關節(jié)評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并冠心病患者圍術期應給予全面、科學和合理的護理。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折; 冠心病; 圍術期護理

股骨轉(zhuǎn)子骨折是臨床骨科較為常見的一種骨折類型，常因外力直接或間接產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)或杠桿作用而引發(fā)。臨床研究[1]報道，冠心病患者會引起患者骨骼內(nèi)骨礦物質(zhì)水平減少，骨質(zhì)疏松，進而引發(fā)骨折。骨折后引起的出血、疼痛不適以及長期臥床等因素均會加重冠心病，嚴重者引起猝死[2]。因此，針對老年股骨干骨折并發(fā)冠心病患者，不但要積極治療原發(fā)疾病，還要強化護理干預。本院從2015年以來對骨科護理工作進行改進，在各類股骨護理工作取得較大進步，本研究選取本院于2014年1月—2016年2月收治120例股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并冠心病患者作為研究對象，對其實施改進護理措施，提高骨科整體護理水平，現(xiàn)將其匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2014年1月—2016年2月收治120例股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并冠心病患者作為研究對象，數(shù)字隨機表法將患者分為觀察組60例和對照組60例。觀察組男36例，女24例; 年齡65～84歲，平均年齡(72.8±4.7)歲; 病程6～19個月，平均病程(9.2±3.4)個月; 患肢：左側(cè)32例、右側(cè)28例。對照組男34例，女26例; 年齡65～86歲，平均年齡(73.2±4.8)歲; 病程6～18個月，平均病程(8.9±3.1)個月; 患肢：左側(cè)32例、右側(cè)28例。2組患者在性別、年齡和病程等一般臨床資料比較差異具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。納入標準[3]: ① 因外傷致股骨骨折, X線或CT檢查確診為轉(zhuǎn)子間骨折; ② 經(jīng)世界衛(wèi)生組織(WHO)冠心病診斷標準確診為冠心病。③ 年齡≥65歲，病程≥6個月; ④ 已行髖關節(jié)置換術或內(nèi)固定術，術后股骨轉(zhuǎn)子可行或部分可行抗阻力運動; ⑤ 患者及其家屬自愿簽訂知情同意書參與本研究; ⑥ 中途無中止參與本研究者。排除標準[4]: ① 伴有因病理或腫瘤病變致髖關節(jié)骨折; ② 合并嚴重肝、腎等器官或組織疾病者; ③ 合并貧血、血紅蛋白異常等血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者; ④其他不適應參與本研究者。

1.2 護理方法

對照組患者接受傳統(tǒng)護理，包括圍術期護理人員每日定時測量患者體溫、血壓、呼吸和心理等常規(guī)指標，記錄每日飲食和大小便情況，協(xié)助和指導患者家屬更換患者體位及擦洗壓臥位皮膚和相應的心理護理。觀察組患者接受本院改進護理措施，包括以下幾個方面。術前護理: ① 術前心臟監(jiān)測。入院當日，護理人員在醫(yī)生詢問患者病情及病史后，連接心功能監(jiān)測儀動態(tài)觀察患者心電圖，每日定時觀察并記錄患者心電、呼吸和血壓，如患者出現(xiàn)心臟急發(fā)事件，及時上報主管醫(yī)師并作好相應急救。② 術前健康教育。根據(jù)針對不同患者制訂相應的卡片，卡片內(nèi)容為冠心病、股骨轉(zhuǎn)子骨折、骨折內(nèi)固定術、術后臥床注意事項、圍術期飲食生活要求、術后并發(fā)癥及注意事項等相關知識，要求內(nèi)容簡單易懂、輕松靈活。護理人員向患者發(fā)放卡片并做詳盡講解，對于患者及家屬的提問要耐心一一答復，消除其心理疑慮和不安。③ 術前準備。入手術室當日，病房護理人員詳細記錄患者該日血常規(guī)、心電圖、血壓和電解質(zhì)等檢測結果，指導患者練習深呼吸、主動咳痰和床上大小便，陪送其值手術室時與手術室護理人員詳細交接。手術室護理人員術前做好器械準備和消毒工作。術后護理: ① 疼痛護理。術后患者送至病房后，平臥外展患肢，護理人員觀察切口有無出血及肢體腫脹程度，若患者主述明顯疼痛感，則立刻給予舒芬太尼0.1～5.0 μg/kg, 至患肢疼痛及腫脹消失時間≥7 d止。② 生活和飲食護理。指導患者戒煙酒，正常操守健康的作息時間，根據(jù)患者的血壓情況，制定低脂肪、低鹽、高營養(yǎng)和富含纖維的科學飲食，并叮囑患者盡量不或少接觸可惡化心臟病變的食物。叮囑患者骨折期間正常服用冠心病治療藥物。針對術后部分因胃腸道功能減退出現(xiàn)嘔吐和惡心等應激反應的老年患者，及時上報主管醫(yī)師并協(xié)助其對患者進行對癥治療及護理。③ 心理護理。由于老年患者轉(zhuǎn)子間骨折通常由意外損失所致，且術后長期臥床、生活無法自理，易出現(xiàn)焦慮、煩躁等負性情緒，從而降低其治療依從性。術后，護理人員向患者及其家屬宣講手術及股骨轉(zhuǎn)子間骨折可能引起的并發(fā)癥及意外情況，使其對突發(fā)情況具有充分心理準備。護理人員應積極和患者家屬交流，鼓勵其多給患者充分的關懷和家庭支持。請出院康復者回院做宣傳，用成功案例提升患者戰(zhàn)勝骨折病痛的信心。由于部分患者因康復訓練緊張而肢體僵硬，護理人員要耐心安慰其心理，使其放松，從而預防長時間肌肉緊繃低氧所誘發(fā)的痙攣。護理人員要詳細告知患者康復訓練的目的、正確的方法和注意事項，進一步提高其主動參與及配合各項康復鍛煉項目。護理人員需耐心、積極、主動和老年患者溝通，宣講髖關節(jié)骨折治療相關知識和成功病例，幫助其建立戰(zhàn)勝病痛、早日康復的信念。④ 康復護理。第一階段，術后6 h, 護理人員指導患者在床上做三點支撐抬臀、彎曲健腿、足踝轉(zhuǎn)動和雙肘抬起、放下，視患者情況逐漸做三點肢體支撐、腰部用力抬起臀部，同時加強患肢股四頭肌和髖關節(jié)外展肌群的等長收縮運動，做踝關節(jié)主動屈伸活動。第二階段，術后第1天，護理人員積極鼓勵和引導患者勇敢主動下床活動并做股骨轉(zhuǎn)子康復鍛煉，鍛煉以按摩腿部肌肉群及踝膝關節(jié)為主，單次練習至患者肌肉感到疲勞止。第三階段，術后7 d。護理人員指導患者主動做小腿三頭及股四頭肌和臀肌的舒縮運動，并作被動抬高直腿，鍛煉量由小逐步增大、時間由短逐步延長，同時開始作膝、股骨轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動和胯關節(jié)活動，單次屈伸活動保證膝關節(jié)彎曲達20～30°, 15 min/次, 10次/d, 屈髖運動幅度由45°逐漸增加至90°, 由被動向主動運動逐步轉(zhuǎn)移。第四階段，術后10 d。視患者恢復程度先做髖關節(jié)屈伸練習，依次站起和坐下交替, 30 min/次, 2～3次/d, 制訂患者家屬幫助患者做行走鍛煉，先抬起其上身、患腿離床，屈髖<45°, 雙手扶床、靜坐5～8 min, 下床靠床站立，若患者無感到頭暈可雙拐行走，14 d后逐漸增加非負重狀態(tài)下行走, 2～3個月后過渡至負重行走鍛煉。

1.3 觀察指標

分別于護理前(術后6 h)和護理后(術后14 d)使用視覺模擬評分(VAS)評估和比較2組患者疼痛評分，對比2組患者護理后疼痛分級。標準: 0分表示無疼痛; 0～3分表示輕微疼痛; 4～6分表示中度疼痛，影響睡眠，但能夠忍受; 7～10分表示重度疼痛，無法忍受，嚴重影響睡眠。護理前、后分別選擇漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HRSD)和簡易應對方式問卷(SCSQ)評估2組患者心理狀態(tài)。護理14 d后、出院當日和術后6個月后，記錄和對比2組患者Harris髖關節(jié)功能評分，評分標準[5]: 主要包括疼痛程度(44分)、日?；顒庸δ?14分)、步態(tài)(11分)、行走輔助器械(11分)、行走距離(11分)、畸形(4分); 活動范圍(5分)。滿分100分，其中90～100分為優(yōu), 80～89分為良, 70～79分為中, <70分為差。

2 結 果

2.1 2組患者疼痛評級情況比較

護理后，觀察組輕微疼痛人數(shù)顯著高于對照組，重度疼痛人數(shù)顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。護理后, 2組患者VAS評分均顯著低于護理前，觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者疼痛評級情況對比

與對照組比較, *P<0.05; 與本組護理前比較, **P<0.05; 與同時期對照組比較, #P<0.05。

2.2 2組患者心理狀態(tài)比較

護理后，觀察組患者的HAMA、HRSD和SCSQ評分均顯著低于護理前(P<0.05); 對照組患者HAMA、HRSD和SCSQ評分與護理前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理前, 2組患者HAMA、HRSD和SCSQ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 護理后，觀察組患者HAMA、HRSD和SCSQ評分顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。

2.3 2組患者Harris髖關節(jié)評分情況比較

2組患者Harris髖關節(jié)評分均呈時間的延續(xù)不斷增加，其中觀察組呈現(xiàn)顯著上升趨勢(P<0.05)。各時間段，觀察組Harris髖關節(jié)評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表2 2組患者HAMA、HRSD和SCSQ評分對比 分

與本組護理前比較, *P<0.05; 與同時期對照組比較, #P<0.05。

表3 2組患者Harris髖關節(jié)評分對比 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

目前，臨床中治療股骨轉(zhuǎn)子骨折常規(guī)手術包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)術，該手術具有創(chuàng)傷低、并發(fā)癥少和臨床療效較優(yōu)等特點。但研究[6]顯示，股骨轉(zhuǎn)子作為髖關節(jié)重要的功能性骨關節(jié)，其附聯(lián)軟組織內(nèi)有大量神經(jīng)和血管，故其患者術后需采取合理基礎護理和康復護理，從而盡最大可能恢復患者髖關節(jié)功能，這是因為PFNA術后易誘發(fā)骨折處凝血物質(zhì)堆積成血栓[7], 極易延長患者住院和治療時間，而骨折加手術損傷也可致其術后有嚴重的疼痛感。本研究對股骨轉(zhuǎn)子骨折患者采取術前和術后全面的護理，密切監(jiān)護其各項生命體征，特別對疼痛進行專門護理，必要時在醫(yī)生指導下，護理人員及時給患者注射舒芬太尼0.1～5.0 μg/kg, 結果顯示，護理后，觀察組患者輕微疼痛人數(shù)顯著高于對照組患者(P<0.01), 重度疼痛人數(shù)顯著低于對照組(P<0.01), 護理后, 2組患者VAS評分均顯著低于護理前(P<0.05), 觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05), 表明本研究改進后護理措施能夠顯著緩解老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折疼痛感。

Foukas A等[8]研究顯示，冠心病重癥者易因為疼痛而病情惡化和產(chǎn)生消極心理，極大干擾臨床治療效果和患者預后。本文和他人研究也證明專業(yè)化護理即能有效緩解股骨轉(zhuǎn)子間骨折術后患者疼痛感，保證其康復期內(nèi)治療舒適度更強，降低并發(fā)癥發(fā)生率和加快康復速度，從而緩解患者心理壓力，對康復充滿信心。本研究中，護理后，觀察組患者的HAMA、HRSD和SCSQ評分均顯著低于護理前(P<0.05), 且HAMA、HRSD和SCSQ評分顯著低于對照組(P<0.05), 這表明本院改進后護理措施對患者心理狀態(tài)改善效果明顯。

股骨轉(zhuǎn)子屬于髖關節(jié)組成單位之一，是人體下肢做屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)和環(huán)轉(zhuǎn)等較復雜運動關鍵單元。由于骨折和麻醉均可影響股骨轉(zhuǎn)子間軟組織和骨組織上神經(jīng)功能[9], 而術中制動體位改變又可致股骨轉(zhuǎn)子處靜脈血管損傷，引起積血形成血栓，均可致股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術后胯關節(jié)功能障礙[10-12]?？桕P節(jié)骨折患者應接受早期康復訓練，針對不同體質(zhì)和骨折程度者采取個性化康復鍛煉計劃。結果顯示，觀察組Harris髖關節(jié)評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 表明分階段康復訓練給老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者全麻康復鍛煉，促使其術后髖關節(jié)恢復。

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Perioperative nursing care of elderly patients with intertrochanteric fracture combined with coronary heart disease

LUO Yaxiu, LI Fang

(DepartmentofOrthopedics,BaojiPeople′sHospitalofShaanxi,Baoji,Shaanxi, 3272750)

Objective To explore perioperative nursing of elderly patients with intertrochanteric fracture combined with coronary heart disease. Methods A total of 120 femoral intertrochanteric fractures patients with coronary heart disease were selected as the research objects and were randomly divided into observation group (60 cases) with conventional nursing and control group (60 cases) with conventional nursing. Before and after nursing (postoperative 6 h) and after nursing (postoperative 14 d), the pain scores and grading of the patients in the two groups were compared by visual analogue scale (VAS). Before and after nursing, Hamilton Anxiety Scale (HAMA), Depression Scale (HRSD) and the Simple Coping Style Questionnaire (SCSQ) were used to evaluate the psychological status of the two groups. After 14 d of nursing, the Harris hip function score of the patients in the two groups were recorded and compared at discharge and after operation for 6 months. Results After nursing, the number of patients with mild pain of observation group was significantly higher than that of control group (P<0.05); The number of severe pain was significantly lower than that of the control group (P<0.01). After nursing, VAS scores of two groups were significantly lower than treatment before (P<0.05). VAS score of observation group was significantly lower than that of control group (P<0.05). HAMA, HRSD and SCSQ scores of observation group were significantly lower than nursing before (P<0.05). The HAMA, HRSD and SCSQ of observation group were significantly lower than that of control group (P<0.05). Harris hip score of observation group was significantly higher than that of control group at different time points(P<0.05). Conclusion Comprehensive, scientific and rational nursing should be given to elderly patients with intertrochanteric fracturecombined with coronary heart disease during perioperative period.

the elderly with intertrochanteric fracture; coronary heart disease; perioperative nursing

2017-01-09

R 473.6

A

1672-2353(2017)08-130-04

10.7619/jcmp.201708039