朱愛滿, 陸 春

(安徽省池州市人民醫(yī)院 手術(shù)室, 安徽 池州, 247000)

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循證護理對老年前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)低體溫的預(yù)防效果研究

朱愛滿, 陸 春

(安徽省池州市人民醫(yī)院 手術(shù)室, 安徽 池州, 247000)

目的 探討循證護理對于老年前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(TUPKRP)低體溫的預(yù)防效果。方法 選擇本院行TUPKRP治療的100例老年前列腺增生患者，將其隨機分成2組各50例，觀察組給予循證護理，對照組給予常規(guī)系統(tǒng)護理，比較2組的體溫變化、異常情況及滿意度。結(jié)果 觀察組麻醉前、麻醉后15 min、術(shù)中30 min與術(shù)后30 min的體溫差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 對照組麻醉后體溫呈下降趨勢，各時點的總體差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組麻醉后各時點體溫均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組圍術(shù)期低體溫、寒戰(zhàn)、膀胱痙攣發(fā)生率分別為12.00%、6.00%、22.00%，均低于對照組(P<0.05)。觀察組的滿意率(90.00%)高于對照組(74.00%)(P<0.05)。結(jié)論 循證護理可有效預(yù)防老年前列腺增生患者TUPKRP圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

循證護理; 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù); 低體溫

前列腺增生癥(BPH)為泌尿外科常見病，多見于老年男性，近年來隨著中國人口老齡化問題的日漸嚴峻，BPH的發(fā)病率也有明顯上升[1]。經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(TUPKRP)具有操作時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。由于行TUPKRP治療的患者多為老年人，老年患者各項生理機能出現(xiàn)衰退，并多伴有慢性基礎(chǔ)性疾病，體溫調(diào)節(jié)功能差; 且圍術(shù)期患者往往伴隨著緊張焦慮的心理失衡體驗。此外手術(shù)時需裸露身體，并行大量液體灌注，再加上麻醉藥物的使用，使TUPKRP術(shù)中低體溫發(fā)生風險明顯增加，術(shù)中若出現(xiàn)低體溫會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，不利于術(shù)后康復(fù)[2-3]。研究[4]顯示，雖然護理措施不能完全替代醫(yī)生采取的治療措施，但圍術(shù)期給予有效的護理干預(yù)可減少低體溫的產(chǎn)生。循證護理是護理人員在實施護理時，審慎地將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗與患者愿望相結(jié)合，獲取科學證據(jù)，并作為臨床護理決策的依據(jù)。本研究在TUPKRP的圍術(shù)期護理中引入循證護理，臨床取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年3月—2014年3月收治的100例行TUPKRP治療的BPH患者作為研究對象，將患者隨機分為觀察組與對照組各50例。觀察組年齡58～87歲，平均(73.3±6.62)歲，病程1～15年，平均(4.24±1.13)年，體質(zhì)量(61.52±5.67) kg, 前列腺質(zhì)量(56.34±5.22) g, 合并高血壓18例，冠心病7例，糖尿病9例，慢性支氣管炎12例。對照組年齡57～85歲，平均(72.71±7.45)歲，病程1～16年，平均(4.19±1.20)年，體質(zhì)量(60.82±6.37) kg, 前列腺質(zhì)量(54.82±5.71) g, 合并高血壓21例，冠心病5例，糖尿病8例，慢性支氣管炎9例。2組患者在年齡、病程、體質(zhì)量、前列腺質(zhì)量、合并癥等一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

所有患者均為良性BPH, 均經(jīng)B超、直腸檢查、前列腺特異性抗原(PSA)檢查等法確診，均簽署知情同意書。排除合并凝血功能障礙，前列腺癌病史，膀胱癌病史，神經(jīng)源性膀胱病史，嚴重心、肝、腎功能不全等病例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理評審委員會批準。

1.3 方法

對照組患者給予TUPKRP圍術(shù)期常規(guī)系統(tǒng)化護理，包括術(shù)前訪視、心理指導、術(shù)中護理、術(shù)后用藥指導、疼痛護理、預(yù)防并發(fā)癥護理、飲食護理等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予TUPKRP圍手術(shù)期預(yù)防低體溫的循證護理干預(yù)。

1.3.1 確定循證護理問題：人體正常情況下通過自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)維持體內(nèi)產(chǎn)熱和散熱動態(tài)平衡，并保持核心體溫在(37±0.40) ℃。體溫低于36℃稱之為低體溫。TUPKRP手術(shù)過程中發(fā)生低體溫的可能性非常高。低體溫可使機體出現(xiàn)寒戰(zhàn)，表現(xiàn)為身體受冷而顫抖，并增加凝血障礙、循環(huán)障礙、切口感染的風險。因此，護理小組將如何預(yù)防TUPKRP手術(shù)病例低體溫的出現(xiàn)確定為護理問題。

1.3.2 查詢求證及循證護理對策: ⑴ 麻醉: ① 循證支持，全身麻醉可對體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生明顯的抑制作用，導致冷反應(yīng)行為喪失[5]。麻醉藥物可抑制血管收縮，減弱機體對寒冷的血管收縮防御反應(yīng); 再加上手術(shù)部位裸露，以及消毒液的蒸發(fā)等，可導致患者體熱由核心室轉(zhuǎn)移至外周室重新分布，進而引起體溫迅速下降[6]。甚至刺激機體的溫度感受器，引起寒戰(zhàn)反應(yīng)。麻醉開始后的30 min內(nèi)患者的體溫下降明顯，甚至可低于35 ℃, 如不給予有效的保溫措施，術(shù)后約70%的患者出現(xiàn)低體溫。而麻醉恢復(fù)期未能進行有效的保溫措施，寒戰(zhàn)的發(fā)生率可達40%。研究[7]顯示，先將充氣加溫毯調(diào)至高檔43 ℃, 1 h后再轉(zhuǎn)至中檔38 ℃可保持腹部手術(shù)患者體溫平穩(wěn)。王金鑫等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在燒傷整形患者非手術(shù)部位覆蓋充氣式升溫毯，術(shù)中120、180、240 min、術(shù)畢肛溫明顯高于覆蓋常規(guī)手術(shù)單的患者。② 護理對策，采用保暖覆蓋物，手術(shù)時對手術(shù)區(qū)域以外的部位進行覆蓋，特別注意肩部和上肢的保暖，減少皮膚裸露面積，麻醉后采用預(yù)熱的毛毯或電熱毯進行保溫處理。對于年齡較大或手術(shù)時間較長的患者，可在手術(shù)床上墊水溫毯，調(diào)節(jié)水溫至39 ℃, 保持體表溫度不至過低。在有效范圍內(nèi)從嚴掌握麻醉藥用量，盡量減少麻醉藥物對體溫的影響。⑵ 低溫液體的輸入: ① 循證支持，術(shù)中大量輸入低溫液體是導致低體溫的重要原因[9]。室溫下輸入1個單位4℃冷凍庫血可導致體溫下降約0.25 ℃, 成人靜脈輸入1 000 mL和環(huán)境溫度相同的液體，可致體溫下降0.3 ℃, 這與大量輸入常溫液體對血液起到冷稀釋作用有關(guān)[10]。手術(shù)過程中會應(yīng)用大量甘露醇沖洗液，持續(xù)沖洗未經(jīng)加溫的液體也是造成體內(nèi)熱量丟失的主要原因。研究[11]證實，對手術(shù)患者采取恒溫水浴箱進行輸液預(yù)加溫，保證輸液前液體加溫到38 ℃，與常溫輸液相比，麻醉誘導后至術(shù)畢蘇醒前體溫差明顯下降，且寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著降低。劉丹等[12]的研究顯示，全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)圍術(shù)期老年患者輸液37 ℃血液與液體，術(shù)區(qū)使用39 ℃沖洗液，可防止低體溫的發(fā)生，并能改善蘇醒質(zhì)量與術(shù)后認知功能。② 護理對策：對沖洗液、血液制品與輸液導管使用恒溫水浴箱加熱，沖洗液與血液制品的溫度保持在38 ℃，將常用體表消毒液碘伏加熱至38 ℃, 在不影響消毒效果的同時能顯著降低體表的傳導散熱。⑶ 低溫環(huán)境: ① 循證支持，當環(huán)境溫度和患者體溫相差過大時，可造成輻射與對流散熱明顯增加[13]。外科手術(shù)患者熱量丟失最多的是出現(xiàn)在手術(shù)室1 h內(nèi)?；颊咴谑覝?21 ℃時散熱更快。為防止低體溫的發(fā)生，應(yīng)設(shè)置合理的手術(shù)室溫濕度，手術(shù)室溫度最好不低于24℃，相對濕度維持在40%～60%[14]。② 護理對策，患者在進入手術(shù)室前30 min開啟空調(diào)，保持手術(shù)室溫度在22～25 ℃。在對患者進行麻醉與消毒鋪巾時，則應(yīng)將溫度升至27～30 ℃, 消毒鋪巾完成后，視情況調(diào)節(jié)溫度，但不低于24 ℃。⑷ 患者因素: ① 循證支持，患者進入手術(shù)室后會出現(xiàn)程度不同的緊張與焦慮情緒，使血管緊張度升高，影響微循環(huán)及回心血量。行手術(shù)治療的BPH患者多為老年人，其皮下脂肪少、血液循環(huán)與新陳代謝慢，故體溫調(diào)節(jié)與產(chǎn)熱功能差，易出現(xiàn)低體溫[15]。在老年患者圍術(shù)期加強體溫控制，盡可能保證術(shù)中體溫恒定，有助于保證手術(shù)的安全性，減少術(shù)后低體溫的發(fā)生[16]。② 護理對策，術(shù)前訪視應(yīng)對患者給予心理疏導，使其了解手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)方式及手術(shù)過程，緩解緊張與焦慮情緒，預(yù)防患者因為精神因素使冷刺激閾值的降低。強化醫(yī)護人員保暖意識，增加對老年患者的保暖升溫措施。增加覆蓋物，減少皮膚裸露，將患者上身覆蓋預(yù)熱至40 ℃的棉毯2層。安置體位時，穿上保暖褲套。⑸ 醫(yī)務(wù)人員缺乏保暖意識: ① 循證支持，患者在進出手術(shù)室過程中未加保暖，術(shù)中裸露皮膚時間過長等都會增加低體溫發(fā)生率。手術(shù)室護士低體溫預(yù)防意識薄弱、術(shù)中護理操作的緊張狀態(tài)等，可致護士忽視對低體溫的預(yù)防。加強對護士圍術(shù)期低體溫預(yù)防意識的培養(yǎng)，圍術(shù)期加強對患者體溫監(jiān)測，做好保暖措施有助于減少低體溫的發(fā)生[17]。② 護理對策，圍術(shù)期嚴密監(jiān)測患者的體溫，在做好保暖措施的同時，手術(shù)室巡回護士術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的體溫，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理低體溫。在患者進出手術(shù)室過程中給予患者嚴密包裹，以隔離外部環(huán)境。

1.4 觀察指標

比較2組患者麻醉前、麻醉后15 min、術(shù)中30 min及術(shù)后30 min的體溫變化情況，比較圍術(shù)期的低體溫、寒戰(zhàn)及膀胱痙攣發(fā)生率，并采用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表評價患者滿意度，調(diào)查項目包括操作技能、溝通情況、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)及時性等項目，各項目滿分為25分，總分為100分。91～100 分為非常滿意; 70～80分為比較滿意; 60～79分為一般; 0～59分為不滿意。滿意度=(非常滿意人數(shù)+比較滿意人數(shù))/總調(diào)查數(shù)。低體溫：體溫低于36 ℃; 寒戰(zhàn)：患者清醒后主訴寒戰(zhàn)并伴肢體顫動; 膀胱痙攣：膀胱平滑肌或膀胱括約肌痙攣性收縮，患者出現(xiàn)難以忍受的下腹部疼痛、膀胱憋脹感。

2 結(jié) 果

2.1 不同時點體溫變化情況比較

麻醉前2組患者體溫差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 觀察組麻醉后至術(shù)后30 min體溫未下降，各時點的總體差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 對照組麻醉后體溫呈下降趨勢，各時點的總體差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 麻醉后15 min、術(shù)中30 min、術(shù)后30 min體溫與麻醉前均有顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組麻醉后不同時點體溫均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者不同時點體溫變化情況比較℃

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 圍術(shù)期異常情況比較

觀察組圍術(shù)期低體溫、寒戰(zhàn)、膀胱痙攣發(fā)生率分別為12.00%、6.00%、22.00%, 均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期異常情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 滿意度比較

觀察組的滿意率高于對照組，其中非常滿意的人數(shù)多于對照組，不滿意的人數(shù)少于對照且，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

3 討 論

TUPKRP在手術(shù)過程中由于受多種因素的影響，患者圍術(shù)期易出現(xiàn)低體溫。低體溫的產(chǎn)生可導致各種并發(fā)癥發(fā)生風險明顯增加，如凝血功能障礙、局部組織氧供減少等易誘導深靜脈血栓的形成?；颊咴谔幱诘腕w溫的情況下，藥物代謝速度會減慢，麻醉藥物代謝緩慢可明顯延長麻醉蘇醒時間[18]。此外，低體溫患者出現(xiàn)的寒戰(zhàn)及躁動可增加機體耗氧量，加快心率。低體溫還可導致患者免疫功能低下，故增加了術(shù)后切口感染的發(fā)生風險，導致傷口愈合延遲。大量臨床研究證實，良好的護理措施可以取得更好的治療效果，并促進患者的預(yù)后。圍術(shù)期采取有效的護理干預(yù)措施有助于降低低體溫的發(fā)生率[19]。本研究對行TUPKRP治療的BPH患者采取低體溫循證護理取得了滿意效果。

表3 2組患者滿意度比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

循證護理也稱作求證護理或?qū)嵶C護理，其核心思想是護士在采取護理干預(yù)措施時應(yīng)獲取科學可信的依據(jù)，結(jié)合自身專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗，考慮到患者的價值與愿望，進而制訂出科學合理的護理方案[20]。對行手術(shù)治療的BPH患者在低體溫的預(yù)防中采取循證護理是以有價值的、科學可信的研究結(jié)果作為證據(jù)，同時結(jié)合臨床實踐，提出問題，尋求實證，并合理運用實證，幫助分析及解決問題，作出正確的護理決策。在護理過程中，護士通過將護理工作中存在的問題和循證依據(jù)有機結(jié)合，可有效減少因經(jīng)驗護理而導致的不合理或不科學護理現(xiàn)象的發(fā)生，有利于提高護理質(zhì)量[21]。

本研究中，通過對觀察組患者圍術(shù)期低體溫原因?qū)で笱C支持發(fā)現(xiàn)，引起TUPKRP圍術(shù)期低體溫的常見原因包括麻醉、低溫液體的輸入、低溫環(huán)境、患者因素以及醫(yī)務(wù)人員缺乏保暖意識這5個方面。通過對這些原因進行預(yù)防性護理干預(yù)后，觀察組麻醉后至術(shù)后30 min體溫未下降，各時點的總體差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 對照組麻醉后體溫呈較明顯的下降趨勢，各時點的總體差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 且對照組麻醉后不同時點體溫均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從異常情況來看，觀察組圍術(shù)期低體溫、寒戰(zhàn)、膀胱痙攣發(fā)生率均顯著低于常規(guī)護理組(P<0.05)。膀胱痙攣是TUPKRP的常見并發(fā)癥，其產(chǎn)生與膀胱沖洗液的溫度存在相關(guān)性，膀胱黏膜對溫度刺激非常敏感，若沖洗液溫度過低易誘發(fā)膀胱痙攣。本研究觀察組患者在循證護理過程中，通過采用恒溫水浴箱對沖洗液進行加熱，并使其維持在37 ℃, 有效預(yù)防了膀胱痙攣的產(chǎn)生。而沖洗液與靜脈輸液溫度接近體溫可防止低溫液體產(chǎn)生冷稀釋作用，故可降低寒戰(zhàn)發(fā)生率[22]。由此可見，循證護理可有效減少TUPKRP圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，進而有效降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，觀察組的滿意率高于對照組(P<0.05), 說明了循證護理不僅可以促進臨床治療效果的改善，減少不良并發(fā)癥的出現(xiàn)，而且能提升患者對護理服務(wù)的滿意度，與同類研究結(jié)果一致。

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Effect of evidence-based care for prevention of hypothermia in elderly benign prostatic hyperplasia patients with hyperplasia transurethral resection surgery

ZHU Aiman, LU Chun

(DepartmentofOperatingRoom,theFirstPeople′sHospitalofChiZhou,Chizhou,Anhui, 247000)

Objective To probe effect of evidence-based care for prevention of hypothermia in transurethral resection of the plasma bipolar (TUPKRP) for elderly patients with benign prostatic hyperplasia(BPH). Methods One hundred elderly patients with BPH treated with TUPKRP in our hospital were randomly divided into two groups. The observation group (50 cases) was given evidence-based nursing, and the control group(50 cases)was given conventional systematic care. The temperature change, complication and satisfactory degree between two groups were compared. Results The difference of temperature in observation group among different time(before anesthesia, 15 min after anesthesia, 15 min after surgery starting and 30 min after surgery completion) had no significant difference(P>0.05). The temperature in the controls had an obvious declining tendency, and the difference among different time were statistically significant(P<0.05). The temperature in the controls at each time point after anesthesia was lower than that of observation group (P<0.05). Perioperative hypothermia, chills, bladder spasm rates of the observation group were 12.00%, 6.00% and 22.00% respectively, and were significantly lower than that of controls(P<0.01). The satisfactory degree in observation group was higher than that of controls(90.00% vs. 74.00%,P<0.05). Conclusion Evidence-based care is effective for preventing perioperative hypothermia for elderly patients with BPH, and deserves clinical promotion.

evidence-based care; transurethral resection; low body temperature

2016-11-15

安徽省衛(wèi)生廳資助項目(2010H25)

R 473.6

A

1672-2353(2017)08-116-05

10.7619/jcmp.201708035