王寧寧, 黃 捷, 楊清然

(河北省滄州市人民醫(yī)院, 1. 介入科; 2. 護理部, 河北 滄州, 061000)

?

全麻顱內支架成形術后尿管拔除時機的選擇

王寧寧1, 黃 捷1, 楊清然2

(河北省滄州市人民醫(yī)院, 1. 介入科; 2. 護理部, 河北 滄州, 061000)

目的 探討尿管拔出時機對全麻顱內動脈支架成形術后患者的影響。方法 選取在本院行全面顱內支架成形術的82例顱內動脈狹窄患者進行研究，將其隨機分為對照組與觀察組，每組41例。其中觀察組患者尿管拔除時機為麻醉Steward蘇醒評分達4分后，對照組為術后24h接受解除術側肢體制動后拔除尿管。比較2組患者是否出現(xiàn)頭痛、血壓升高、意識障礙、癲癇發(fā)作、腦出血等臨床癥狀，記錄并比較2組患者TCD監(jiān)測結果以及第一次排尿量和排尿方法。結果 觀察組患者頭痛、意識障礙、癲癇發(fā)作等臨床癥狀發(fā)生率明顯低于對照組，其血壓>150mmHg及TCD監(jiān)測顯示同側大腦中動脈血流速度呈1.5～3倍增加的患者所占比率也顯著高于對照組(P<0.05); 2組患者第1次排尿量比較無差異，自行排尿成功率和誘導排尿成功率比較均無差異，且自行排尿成功率均較高, 2組患者均無導尿情況發(fā)生。結論 對行全麻顱內支架成形術的患者而言，護理人員術前給予床上排尿指導，麻醉誘導前應用鹽酸利多卡因膠漿后留置尿管，可增加患者對留置尿管引發(fā)的不良反應的耐受性，同時在術后蘇醒早期應用個體化的尿管拔除方法，可有效避免尿潴留和尿管刺激征引起的腦高灌注綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，極大地改善了患者的舒適性，而且不會對患者排尿情況產生不良影響。

全麻顱內支架成形術; 尿管拔除時機; 腦過度灌注綜合征

顱內動脈是缺血性腦血管病的主要病因[1]。隨著神經介入技術水平的不斷提高，全麻下顱內動脈支架成形術已經成為治療該類疾病重要措施之一，也是當前研究的熱點，其治療效果顯著，患者恢復快，且操作相對簡單，受到越來越多患者和醫(yī)生的認可。但顱內動脈支架成形術后患者容易發(fā)生腦過度灌注癥，引發(fā)腦出血，甚至導致患者死亡[2]。研究[3]指出，尿管留置引起的不適感以及尿道損傷是導致全麻蘇醒期患者血壓升高和腦灌注增加的重要原因。因此，如何減少由于尿管留置引起的患者蘇醒期和術后血壓升高和腦灌注量增加的出現(xiàn)對于挽救患者生命，改善預后至關重要。本研究則主要針對全麻顱內支架成形術后尿管拔除時機進行研究，以期對圍術期患者的血壓控制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2016年6月在本院行全面顱內支架成形術的82例顱內動脈狹窄患者進行研究，將其隨機分為對照組與觀察組，每組41例。其中對照組男26例，女15例，年齡26～80歲，平均(59.6±12.9)歲; 狹窄部位47處，置入支架共計53個; 觀察組男30例，女11例，年齡22～76歲，平均(57.3±11.7)歲; 狹窄部位45處，置入支架共計51個。2組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。納入標準：經血管造影證實為顱內動脈狹窄，且狹窄率超過50%; 有明顯癥狀，卒中或低血流量性TIA; 或無明顯癥狀，但狹窄的動脈供血區(qū)域無豐富的代償性血流; 無法接受抗凝治療、抗血小板積聚者; 或正規(guī)內科治療無效者; 原有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)加重并出現(xiàn)嚴重動脈狹窄或狹窄動脈供血區(qū)域梗死者。排除標準：患有癡呆或嚴重卒中后遺癥者; 患有AVM或腦腫瘤者; 腦供血動脈閉塞; 1個月內發(fā)生過缺血性卒中者; 顱內出現(xiàn)Moyamoya樣改變者; 患有嚴重的腎功能衰竭或其他疾病，預計生存期在5年以下者; 患有難以控制或未控制的高血壓或(和)糖尿病者; 不同意手術者。

1.2 研究方法

所有患者手術前均接受床上排尿練習，麻醉誘導前應用鹽酸利多卡因膠漿后在無菌操作下給行尿管置入術，觀察組患者尿管拔除時機為麻醉Steward蘇醒評分達4分后，對照組為術后24h接受解除術側肢體制動后拔除尿管。

1.3 觀察指標

觀察2組患者術后是否出現(xiàn)頭痛、血壓升高、意識障礙、癲癇發(fā)作、腦出血等臨床癥狀; 拔除尿管后對2組患者進行TCD監(jiān)測，觀察同側大腦中動脈血流速度呈1.5～3倍增加的現(xiàn)象，同時監(jiān)測患者血壓，觀察其血壓水平是否升高至10 mmHg及以上。臨床癥狀、TCD監(jiān)測結果評價以及血壓升高3項中出現(xiàn)2項及以上則為治療無效。記錄并比較2組患者第1次排尿量和排尿方法。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組患者不同尿管拔除時機效果比較

對照組41例患者拔除尿管后, 26例(63.41%)血壓明顯升高; 15例(34.15%)TCD監(jiān)測出現(xiàn)同側大腦中動脈血流速度呈1.5～3倍增加的現(xiàn)象; 頭痛者30例(73.17%)、意識障礙者15例(34.15%)、癲癇發(fā)作者9例(21.95%)、腦出血者4例(9.76%)。觀察組41例患者拔除尿管后, 12例(29.27%)血壓明顯升高; 7例(17.07%)TCD監(jiān)測出現(xiàn)同側大腦中動脈血流速度呈1.5～3倍增加的現(xiàn)象; 頭痛者14例(34.15%)、意識障礙者5例(12.20%)、癲癇發(fā)作者2例(4.88%)、腦出血者1例(2.44%)。2組患者治療效果比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者排尿情況比較

2組患者第1次排尿量比較無差異(P>0.05), 自行排尿成功率和誘導排尿成功率比較均無顯著差異，且自行排尿成功率均較高, 2組患者均無導尿情況發(fā)生，見表2。

表2 2組患者排尿情況比較

3 討 論

顱內動脈狹窄是缺血性卒中發(fā)生的重要原因[4], 顱內動脈狹窄引起的缺血性卒中占所有病因的8%～10%。在中國，每年新發(fā)卒中病例約200萬，其中缺血性卒中占70%, 而缺血性卒中患者中30%～70%是由顱內動脈狹窄導致的[5]。藥物治療是目前顱內動脈狹窄性疾病的主要治療方式，包括抗凝治療和抗血小板治療，但治療后癥狀性重癥顱內動脈狹窄患者2年內復發(fā)卒中達25%[6]。因此，國內外學者均認為對于藥物治療無效的患者應及早進行血管內治療。隨著近年來介入技術的不斷發(fā)展，血管內支架植入術作為一種新的治療方法開始應用于顱內動脈狹窄患者的治療中。據報道[7], 該種治療方式治療顱內動脈狹窄的成功率可高達90%, 術后1個月和1年卒中的復發(fā)率也明顯降低，同時患者的死亡率也大幅下降。同時，隨著球囊擴張支架、藥物洗脫支架、自膨支架系統(tǒng)等的應用，患者支架內再狹窄發(fā)生的危險性也明顯降低。但顱內支架成形術圍術期的并發(fā)癥是限制其臨床應用最為關鍵的因素，其中高灌注綜合征就是一種極為嚴重且危險的并發(fā)癥。支架植入術后，顱內動脈狹窄得到有效改善，腦部血流量增加，但大量的血液供應會導致過度灌注腦出血的發(fā)生[8]。研究顯示，血壓過度升高是引起腦灌注增加的重要因素?；颊吣X部壓力感受器反射在血壓急劇升高時具有緩沖作用，但顱內支架會隨壓力感受器造成損傷，使其無法受到神經的有效支配，進而失去反射緩沖功能[9]。據報道[10], 約有42%的全麻顱內支架成形術患者在蘇醒期會發(fā)出現(xiàn)高血壓。因此，全麻蘇醒期及術后血壓的控制對于保證患者生命安全至關重要。

保留導尿術是全麻顱內支架成形術的一項重要操作，但導尿管的長期留置會引起漏尿、尿道感染、尿管拔除困難等問題，加之本身導尿管的存在都是導致患者蘇醒期和術后煩躁及血壓升高的原因。因此，本研究則針對全麻顱內支架成形術后導尿管拔除的時機進行探討和研究，從而為避免由于尿管不適引起的過度灌注的發(fā)生以及臨床護理工作提供指導和參考。本研究中觀察組患者尿管拔除時機為麻醉Steward蘇醒評分達4分后，對照組為術后24h接受解除術側肢體制動后拔除尿管。結果顯示觀察組患者尿管拔除方式的有效率高于對照組患者(P<0.05)。觀察組患者頭痛、意識障礙、癲癇發(fā)作等臨床癥狀發(fā)生率低于對照組，其血壓>150 mmHg及TCD監(jiān)測顯示同側大腦中動脈血流速度呈1.5～3倍增加的患者所占比率也高于對照組; 2組患者第1次排尿量比較無顯著差異，自行排尿成功率和誘導排尿成功率比較均無明顯差異，且自行排尿成功率均較高，兩組患者均無導尿情況發(fā)生。提示根據患者的蘇醒情況采取個體化的尿管拔除方案可有效減少術后腦高灌注綜合征的發(fā)生。分析原因為全麻清醒后，患者膀胱和尿道括約肌由于手術切口疼痛、尿管刺激等原因會出現(xiàn)反射性痙攣，同時由于不適感患者多會自己拉扯尿管，躁動不安，使得機體血管收縮促進物質含量升高，從而導致血壓的升高以及尿道的損傷。而根據患者蘇醒情況確定尿管拔除時間更有利于減輕患者的痛苦，促進其排尿的正常以及不良情緒的緩解。

[1] 周達梅, 徐應玲, 姜忠翠, 等. 全麻蘇醒期患者躁動的觀察與護理[J]. 護理實踐與研究, 2011, 8(1): 77-78.

[2] 劉英慧, 趙衛(wèi), 石瀠. 顱內動脈狹窄支架成形術圍術期并發(fā)癥分析及處理對策[J]. 介入放射學雜志, 2014, 23(6): 550-553.

[3] 吳永鈞, 鐘維章 腦高灌注綜合征的發(fā)生與預防[J]. 疑難病雜志, 2014, 2(13): 215-217.

[4] 黃治飛, 朱幼玲, 朱雙根, 等. 缺血性腦卒中患者顱內外腦動脈狹窄的分布及其危險因素分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2015, 17(5): 451-454.

[5] 陸正齊, 王炎強. 中國顱內動脈粥樣硬化性狹窄的研究現(xiàn)狀與未來[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2015, 17(5): 449-450.

[6] 董強, 黃家星, 黃一寧, 等. 癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄中國專家共識[J]. 中國神經精神疾病雜志, 2012, 38(3): 129-145.

[7] C Krisnanda, S Menahem, G K Lane. Intravascular stent implantation for the management of pulmonary artery stenosis[J]. Heart Lung & Circulation, 2013, 22(1): 56-70.

[8] 張殼, 李永坤, 蔡乾昆, 等. 頸動脈支架置人術后過度灌注綜合征的危險因素分析[J]. 中華老年心腦血管疾病雜志, 2013, 15(2): 115-118.

[9] M J Sonneveld, I A Brussé, J J Duvekot, et al. Cerebral perfusion pressure in women with preeclampsia is elevated even after treatment of elevated blood pressure[J]. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 2014, 93(5): 508-511.

[10] 支曉東. 支架預防顱內動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中再發(fā)的長期隨訪研究及危險因素分析[D]. 蘭州大學, 2015: 27.

Effect of time choosing of urine tube extubation after general anesthesia intracranial stents implantation

WANG Ningning1, HUANG Jie1, YANG Qingran2

(1.DepartmentofInterventionalRadiology; 2.DepartmentofNursing,CangzhouPeople′sHospital,Cangzhou,Hebei, 061000)

Objective To study effect of time choosing of urine tube extubation after general anesthesia intracranial stents implantation. Methods A total of 82 patients with intracranial artery stenosis were randomly divided into control group and observation group, with 41 cases in each group. The observation group pulled out urinary tube when the anesthesia Steward to score was 4 points, the control removed extubation after 24 h when lifting side limbs got out of braking. Headaches, high blood pressure, disturbance of consciousness, seizures, bleeding in the brain, such as clinical symptoms were compared, TCD monitoring results and urine output and urination method for the first time were recorded. Results Observation group had lower incidence of headache, disturbance of consciousness, seizures and other clinical symptoms than the control group, the proportion of patients with the blood pressure >150 MMHG and TCD monitoring with ipsilateral middle cerebral artery blood flow velocity of 1.5～3 times increase was significantly higher than control group (P<0.05); There was no significant difference in the first time urination volume, the success rate of urination and induced urination success rate, and urination success rate was higher, there was no patients with urethral catheterization. Conclusion For patients with line intracranial stent angioplasty general anesthesia, the preoperative nursing can guide bed urination, placing a urinary catheter can increase susceptibility of the adverse reactions caused by urinary catheter. And it can effectively avoid urinary retention and urinary irritation caused by high cerebral perfusion syndrome and other complications, greatly improve the patient's comfort, and no adverse effects of patients with urination is observed.

intracranial stent angioplasty general anesthesia; urine tube pulling timing; cerebral perfusion syndrome

2017-02-05

河北省滄州市科技支撐計劃項目(141302070)

R 473.6

A

1672-2353(2017)08-076-03

10.7619/jcmp.201708023