張 悅, 于曉江

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 ICU病房, 遼寧 沈陽, 110004)

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舒適護理改善ICU慢性阻塞性肺疾病并肺心病患者肺部感染作用的分析

張 悅, 于曉江

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 ICU病房, 遼寧 沈陽, 110004)

目的 探討舒適護理改善ICU內慢性阻塞性肺疾病(COPD)并肺心病患者肺部感染的作用。方法 選取本院ICU收治120例重癥COPD合并肺心病患者為研究對象，分為舒適護理組和常規(guī)護理組各60例。常規(guī)護理組接受傳統(tǒng)ICU護理，舒適護理組患者接受舒適護理。分別于護理前(入院當日)和護理后(護理干預30 d后)測定和比較2組患者白細胞分類計數(shù)(WBC)、中心粒細胞比例(NEU)和降鈣素原(PCT)表達，記錄和比較2組患者APACHEⅡ評分、體溫和氧合指數(shù)等，評估和對比2組患者對護理滿意率、肺部感染率和死亡率。結果 護理后，舒適護理組患者護理后WBC、NEU和PCT表達顯著低于常規(guī)護理組患者(P<0.05)。舒適護理組患者APACHEⅡ評分顯著低于常規(guī)護理組(P<0.05), 氧合指數(shù)顯著高于常規(guī)護理組(P<0.05); 舒適護理組患者護理滿意率顯著高于常規(guī)護理組(P<0.05), 肺部感染率和死亡率顯著低于常規(guī)護理組(P<0.05)。結論 舒適護理可有效ICU內COPD并肺心病患者肺部感染，降低患者死亡率，改善護患關系。

舒適護理; ICU; 慢性阻塞性肺疾病; 肺心病; 肺部感染

目前，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性期時常合并肺心病，故患者需入ICU治療，但若護理不當易誘發(fā)肺部感染，嚴重者甚至呼吸衰竭或猝死，極大威脅患者生命安全[1]。舒適護理被廣泛應用于ICU各類疾病的護理中，該護理模式遵循個性化、整體性、人性化和合理科學的護理準則[2], 給予患者生理及心理全面的舒適護理，使其在治療過程身心愉悅，從而提升其治療依從性，加快其康復速度，但關于舒適護理在預防ICU內COPD合并肺心病患者肺部感染的研究尚未見諸于報道。本院重癥監(jiān)護病區(qū)選取120例重癥COPD合并肺心病患者作為研究對象，旨在探討舒適護理改善ICU內COPD并肺心病患者肺部感染的作用，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院ICU于2014年1月—2016年1月收治120例重癥COPD合并肺心病患者作為研究對象，納入標準[3]: 重癥COPD確診符合中華醫(yī)學會制定的COPD診斷標準，肺心病確診符合第二次肺心病專業(yè)會議修訂的診斷標準; 靜息呼吸下，患者動脈血氧分壓[p(O2)]<60mmHg, 伴或不伴動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]>50mmHg; 支氣管擴張劑使用后，1s用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%; 在本院ICU內全程治療及護理，未轉院。排除標準[4]: 入院前肺部已感染和采用抗炎、化痰等對癥處理者; 3個月內接受激素治療者; 合并嚴重肝腎功能障礙、心腦和血管類等內科疾病和癌癥者; 伴有嚴重認知功能障礙及精神疾病者或治療依從性差者。數(shù)字隨機表法將患者分為舒適護理組和常規(guī)護理組各60例，舒適護理組男35例，女25例; 平均年齡(60.5±3.8)歲，病程(0.9±0.3)年, APACHEⅡ評分(20.8±3.6)分。常規(guī)護理組男33例，女27例; 平均年齡(60.2±3.4)歲，病程(0.8±0.2)年, APACHEⅡ評分(20.2±3.2)分。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。全部患者及其家屬簽訂知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 護理方法

常規(guī)護理組接受傳統(tǒng)ICU護理，包括常規(guī)心理護理、生命體征監(jiān)測及預防感染、并發(fā)癥等。舒適護理組患者接受舒適護理。

1.2.1 生理舒適護理: ① ICU基礎護理：每日早9: 00—10: 00、晚20: 00—21: 00給患者擦洗全身、清理口腔及呼吸導管，定期更換患者床單、鋪蓋及病服，保證病床和患者衣物干凈整潔，及時清剪患者指甲、清洗頭發(fā)。② ICU室環(huán)境整理：定期整理ICU環(huán)境衛(wèi)生、更換病區(qū)空氣，實時調整病區(qū)溫度(18～20 ℃)、濕度(60%), 保持病區(qū)干凈、整潔、溫暖及舒適，同時還要保證ICU環(huán)境安靜，及時查找和糾正病區(qū)內的監(jiān)護設備噪聲源，病區(qū)內醫(yī)護人員走動和交談要輕緩，減少不必要的聲響對患者休息的干擾，嚴格達到“四輕”既走路輕、說話輕、開關門窗輕、操作輕要求[5]。③ 患者臥床護理：護理人員每日1～2h拍撫患者后背、協(xié)助其翻身，按摩患者身體臥壓部分，可視患者情況抬高床頭、放置氣墊，預防褥瘡。④ 呼吸護理：護理人員每日密切監(jiān)視患者呼吸頻率，檢查呼吸機導管有無阻塞及屈折，是否插好，及時給予患者清痰護理。⑤ 靜脈置管護理：對靜脈置管患者，護理人員要認真觀察穿刺口有無出血、滲血及紅腫等，觀察置管是否通暢、是否固定好等，針對性格急躁者，要給予適當?shù)膿嵛?，預防其自主拔管，同時做好穿刺口周圍皮膚的護理。

1.2.2 心理舒適護理：患者ICU后，護理人員耐心、詳細地向其及家屬介紹主管醫(yī)生、護理人員及病區(qū)環(huán)境、規(guī)章及醫(yī)護工作流程，使他們盡快熟悉ICU病區(qū)環(huán)境。護理人員通過熱情、溫柔及親切交流，緩解患者焦慮、緊張的情緒，拉近醫(yī)護人員和患者間心理距離。護理過程中，要主動、積極傾聽患者訴求，變位思考，在患者角度探究其焦慮、不安的情緒根源，排解其心理負擔。

1.2.3 社會舒適護理：ICU患者常因為昂貴的治療費用而背負心理負擔，應積極爭取社會尤其是患者家屬對患者的支持，患者進入ICU室后，護理人員要完善家屬探視制度，增強患者和家人間交流，使其感受家庭的溫暖和支持，同時經(jīng)常安慰、鼓勵患者，顯著改善其生存質量。

1.2.4 飲食舒適護理：在患者病情許可下，給予其高熱量、高蛋白、低糖、低鹽及富含維生素、易消化食物，增加食物結構中蔬菜及水果比例，若患者出現(xiàn)心衰，應避免進食肉類，護理人員指導患者家屬擺正患者舒適體位及正確的喂食方法，餐后，整理床鋪及恢復患者舒適的休息體位。

1.3 觀察指標

分別于護理前(入院當日)和護理后(護理干預30d后)，取患者痰液做痰培養(yǎng)，同期抽取患者外周靜脈血5 mL, 測定和比較2組患者白細胞分類計數(shù)(WBC)、中心粒細胞比例(NEU)和降鈣素原(PCT)表達，記錄和比較2組患者APACHEⅡ評分、體溫和氧合指數(shù)等，評估和對比2組患者對護理滿意率、肺部感染率和死亡率，護理滿意率=(十分滿意+滿意)/患者人數(shù)×100%。肺部感染標準：患者有咳嗽、咳痰和胸悶或痛癥狀; 雙肺聽診有干濕性啰音、呼吸音弱及肺實變; 體溫≥38 ℃, WBC≥10×109個/L; 痰培養(yǎng)內有高活性病菌生長。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者血常規(guī)指標比較

護理后, 2組患者WBC、NEU和PCT表達均較護理前顯著下降(P<0.05), 舒適護理組患者護理后WBC、NEU和PCT表達低于常規(guī)護理組患者，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者血常規(guī)指標對比

與護理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 2組患者APACHEⅡ評分、體溫和氧合指數(shù)比較

護理后2組患APACHEⅡ評分均較護理前顯著下降(P<0.05), 氧合指數(shù)較護理前顯著上升(P<0.05), 平均體溫也低于護理前，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。舒適護理組患者APACHEⅡ評分顯著低于常規(guī)護理組患者，氧合指數(shù)顯著高于常規(guī)護理組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者APACHEⅡ評分、體溫和氧合指數(shù)比較

與護理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 2組患者護理滿意率、肺部感染率和死亡率比較

舒適護理組患者護理滿意率顯著高于常規(guī)護理組，肺部感染率和死亡率顯著低于常規(guī)護理組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者護理滿意率、肺部感染率和死亡率對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

研究顯示, ICU內COPD并肺心病患者肺部感染的原因主要包括[6-7]: 肺部基礎病及年齡的影響，主要表現(xiàn)為患者年齡大、免疫功能不全及合并肺部炎癥等。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)入選病例平均年齡均超過60歲，且其均伴有不同程度高血壓、糖尿病及呼吸系統(tǒng)炎癥等，機體免疫功能較差，屬于病菌易感體質。ICU內COPD并肺心病患者病程較長，故受到外源性病菌侵襲的概率較高，一旦出現(xiàn)院內感染，轉至肺部感染風險極高。本研究中全部患者病程均超過6個月，與他人研究相符[8]。

基于分析，本文總結ICU內COPD并肺心病患者預防要點[9-11]。心理舒適護理，將患者的心理關懷放在護理干預的首位，通過細心和體貼的護理，消除患者恐懼、焦慮和急躁等不良心理，排除ICU病房環(huán)境給患者造成的壓迫和緊張感，使得其在治療過程中體驗到舒適、愉悅的病區(qū)環(huán)境。生理舒適護理，楊寧梅等[12]將ICU基礎護理和舒適護理結合，先給患者全面的生理基礎護理，再對護理細節(jié)精化，從而給患者創(chuàng)造一個干凈、整潔、溫暖、安靜和舒適的ICU護理環(huán)境。Dignan F L等[13]研究認為針對患者臥床護理也應達到舒適合理。本研究中護理團隊采取拍撫患者后背、協(xié)助翻身和按摩臥壓部分，并視患者情況抬高床頭、放置氣墊，從而預防褥瘡。Wischmeyer P E等[14]研究顯示，呼吸護理是預防ICU患者肺部感染的關鍵，因為呼吸機導管屬于外源性病菌侵入呼吸道主要入口和通路，并應及時清除痰液。飲食舒適護理，馮曉玲等[15]研究認為，合理科學的營養(yǎng)支持可調節(jié)患者機體生理條件，改善免疫功能。鑒于本研究患者多為老年人，選擇高熱量、高蛋白、低糖、低鹽及富含維生素、易消化食物，適當增加食物結構中蔬菜及水果比例，同時患者合并肺心病，為預防心衰應避免進食肉類，并指導家屬正確擺正患者舒適體位及喂食方法。社會舒適護理，該護理板塊屬于舒適護理的重要組成部分，由于ICU患者因昂貴的治療費用而背負心理負擔，故來自社會特別是家屬的支持和關懷，可鼓勵其積極接受治療，顯著改善其生存質量。

PCT是一種降鈣素分解產(chǎn)物，健康人體內表達極低，在細菌感染時，其表達可于短時間內快速上升，檢測特異性好、穩(wěn)定，其表達常作為臨床早期診斷肺部或其他部分感染的主要指標之一。研究顯示, PCT表達和肺部感染嚴重程度具有正相關性，其表達越高，則肺部感染越嚴重。WBC和NEU均是傳統(tǒng)診斷肺部感染的指標，二者大小均和感染嚴重程度正相關，具有檢測速度快、費用低和技術成熟等優(yōu)勢。本研究中，兩組患者護理后WBC、NEU和PCT表達均較護理前顯著下降(P<0.05), 而舒適護理組患者護理后WBC、NEU和PCT表達顯著低于常規(guī)護理組患者(P<0.05), 與Hu R F等[16]結果相符，表明舒適護理下, ICU內COPD并肺心病患者WBC、NEU和PCT表達顯著下降，側面反映舒適護理能夠改善肺部炎癥程度和預防肺部感染。這可能因為舒適護理通過改善護理環(huán)境、患者治療依從性和營養(yǎng)支持，從而給提供患者全面、合理的感染預防護理。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)是臨床中常見評估危重患者病情和預后的首選系統(tǒng)，患者得分越高，其病情越重。漆璐等[17]研究顯示, APACHEⅡ評分對肺部感染患者28 d后轉歸及預后預測準確率較佳。本研究中，舒適護理組患者APACHEⅡ評分顯著低于常規(guī)護理組患者(P<0.05), 表明舒適護理能顯著阻止ICU內COPD并肺心病患者肺部感染，從而改善其生存質量。同時，本研究也顯示，舒適護理組患者氧合指數(shù)顯著高于常規(guī)護理組患者(P<0.05), 這可能因為舒適護理模式下, ICU內COPD并肺心病患者肺部炎癥得到改善，且感染被有效預防，促使其肺呼吸功能恢復更佳。同時，未發(fā)現(xiàn)2組患者體溫有顯著差異，與他人研究[18]不一致。由此可見本院十分重視患者體溫的基礎護理，而及時治療也可從一定程度上抑制感染引起的體溫增高。

本研究中，舒適護理組患者護理滿意率顯著高于常規(guī)護理組患者，肺部感染率和死亡率顯著低于常規(guī)護理組患者(P<0.05), 表明舒適護理通過降低ICU內COPD并肺心病患者肺部感染率和死亡率，提升患者及家屬對ICU護理工作滿意度，顯著改善護患關系。但也發(fā)現(xiàn)舒適護理下并沒有完全杜絕患者肺部感染和死亡，究其原因主要為部分患者入ICU時已處于危重晚期。

[1] 段春燕, 王穎, 張國霞. 舒適護理對慢性阻塞性肺疾病肺部感染的作用[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2014, 23(2): 205-206.

[2] 孫小麗. 舒適護理在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭行機械通氣的清醒患者中的應用效果分析[J]. 實用心腦肺血管病雜志, 2014, 12(10): 166-167.

[3] 陳坤, 牛艷慧. 舒適護理干預在COPD肺部感染患者中應用的觀察[J]. 中國臨床研究, 2016, 29(8): 1139-1141.

[4] Russell F M, Ehrman R R, Karen Cosby M D, et al. Diagnosing Acute Heart Failure in Patients With Undifferentiated Dyspnea: A Lung and Cardiac Ultrasound (LuCUS) Protocol[J]. Academic Emergency Medicine, 2015, 22(2): 182-191.

[5] 馮靜. 舒適護理在老年慢性阻塞性肺疾病患者治療中的作用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(18): 83-84.

[6] 谷力榮. 舒適護理在慢性阻塞性肺疾病患者整體護理中的應用[J]. 河北醫(yī)藥, 2014, 13(11): 1748-1749.

[7] Hangyong H, Shan J, Zhang L, et al. Aspergillus, tracheobronchitis in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary diseases[J]. Mycoses, 2014, 57(8): 473-82.

[8] 杜艷玲, 張玉紅, 鄒玉蘭. 舒適護理在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用效果研究[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(14): 24-26.

[9] 尚茜, 商偉娜, 翟琳, 等. 舒適護理干預對老年肺癌并發(fā)慢性阻塞性肺疾病患者的舒適度及生活質量的影響[J]. 中國腫瘤臨床與康復, 2015, 16(3): 346-348.

[10] Panaretou V, Toufektzian L, Siafaka I, et al. Postoperative Pulmonary Function After Open Abdominal Aortic Aneurysm Repair in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: [16]Epidural Versus Intravenous Analgesia[J]. Annals of Vascular Surgery, 2012, 26(2): 149-55.

[11] 黃李華, 郝麗燕, 李玉梅. 鼻腔霧化對慢性阻塞性肺疾病持續(xù)使用雙腔鼻導管氧療患者鼻腔舒適度的影響[J]. 解放軍護理雜志, 2015, 32(3): 39-40.

[12] 楊寧梅, 侯穎, 王麗, 等. 綜合護理干預在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應用分析[J]. 中國醫(yī)藥導報, 2016, 13(1): 172-175.

[13] Dignan F L, Scarisbrick J J, Cornish J, et al. Organ‐specific management and supportive care in chronic graft‐versus‐host disease[J]. British Journal of Haematology, 2012, 158(1): 62-78.

[14] Wischmeyer P E, San-Millan I. Winning the war against ICU-acquired weakness: new innovations in nutrition and exercise physiology[J]. Critical Care, 2015, 19(3): 1-14.

[15] 馮曉玲, 王麗平, 朱建平, 等. 無創(chuàng)機械通氣治療老年COPD合并呼吸衰竭的療效分析[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展, 2014, 14(10): 1946-1948.

[16] Hu R F, Jiang X Y, Hegadoren K M, et al. Effects of earplugs and eye masks combined with relaxing music on sleep, melatonin and cortisol levels in ICU patients: a randomized controlled trial[J]. Critical Care, 2015, 19(1): 1-9.

[17] 漆璐, 雷春璞. 舒適護理對老年慢性阻塞性肺疾病患者生活質量的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 7(8): 25-27.

[18] 諶向忠, 陳鵑, 趙建平. 老年慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染的相關危險因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2014, 24(6): 1392-1393.

Effect of comfort care on improving pulmonary infection of chronic obstructive pulmonary disease patients combined with pulmonary heart disease in ICU

ZHANG Yue, YU Xiaojiang

(ICU,ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang,Liaoning, 110004)

Objective To explore the effect of comfort care on improving the pulmonary infection in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with pulmonary heart disease in ICU. Methods A total of 120 severe COPD patients with pulmonary heart disease were selected as research objects in our hospital, and were divided into comfort care group with 60 cases and conventional nursing group with 60 cases. Conventional nursing group received traditional ICU care, and comfort care group accepted comfort care. White cell count (WBC) and granulocyte ratio (NEU) and procalcitonin (PCT) expression on admission and after 30 d of nursing intervention were measured and compared, and APACHE II score, body temperature and oxygen index were evaluated, and nursing satisfaction, and mortality rate of pulmonary infection were compared. Results After nursing, the levels of WBC, NEU and PCT was significantly lower than that of the routine nursing group (P<0.05). The APACHE II score in comfort care group was significantly lower than that in the routine nursing group (P<0.05), and the oxygenation index and satisfaction were significantly higher than that in the conventional care group (P<0.05). The rate of pulmonary infection and mortality were significantly lower than that of the conventional nursing group (P<0.05). Conclusion Comfort care is effective in COPD and pulmonary heart disease patients in ICU, and it can reduce patient mortality, improve nurse-patient relationship.

comfortable nursing; ICU; chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary heart disease; pulmonary infection

2017-01-05

R 473.5

A

1672-2353(2017)08-030-04

10.7619/jcmp.201708010