甘仙雯, 曾 艷

(海南省人民醫(yī)院 秀英急診科, 海南 ?？? 570311)

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論 著

急診護理流程改進對AMI溶栓患者治療效率的影響

甘仙雯, 曾 艷

(海南省人民醫(yī)院 秀英急診科, 海南 海口, 570311)

目的 探討急診護理流程對AMI溶栓患者治療效率的影響。方法 將45例采用急診護理流程改進的AMI溶栓患者設(shè)為觀察組。40例采用常規(guī)護理流程的AMI溶栓患者為對照組，比較2組的溶栓效果、溶栓效率、并發(fā)癥、住院時間、院內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率及護理滿意度。結(jié)果 觀察組入院至溶栓開始時間、出入急診室時間短于對照組(P<0.05)。觀察組溶栓再通率高于對照組，并發(fā)癥少于對照組，院內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組住院時間短于對照組，護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 急診護理流程改進能夠提高急診AMI患者的溶栓效果，減少并發(fā)癥，縮短住院時間。

急診護理流程; 急診AMI; 溶栓; 治療效率

心肌梗死由冠狀動脈粥樣硬化引起血栓形成，冠脈管腔閉塞，心肌缺血所致，以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動態(tài)變化為臨床特征，具有發(fā)病率、死亡率高的特點[1-2]。溶栓是治療心肌梗死的重要方法，其可促進冠脈再通，防止左室重構(gòu)，進而改善患者的心功能和預(yù)后。急診溶栓治療的時間越早越好，因此，提高急診溶栓護理效率，為患者治療爭取寶貴的時間，是提高救治成功率，改善患者預(yù)后的重要保障[3]。護理流程改進是對原有護理工作流程的薄弱、隱患、不切合實際的環(huán)節(jié)改進，其目的是提高護理質(zhì)量和效率，改善患者的護理體驗。本院急診科于2016年2—5月對45例急診溶栓患者實施護理流程改進，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年2—5月收治45例采用急診護理流程改進的AMI患者為觀察組。其中男24例，女21例，年齡45～70歲，平均(58.5±8.6)歲。發(fā)病至送院時間4～8 h, 平均(4.4±1.5)h。梗死部位：前壁及前間壁30例，高側(cè)壁9例，下后壁5例。將2015年9—12月收治的40例采用常規(guī)護理流程的AMI患者設(shè)為對照組，其中男22例，女18例，年齡43～75歲，平均(59.2±10.5)歲。發(fā)病至送院時間2～7 h, 平均(4.2±1.3)h。梗死部位：前壁及前間壁28例，高側(cè)壁8例，下后壁4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會對急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; 持續(xù)胸痛≥30 min, 硝酸酯類藥物不能緩解; 無甲狀腺功能異常、周圍血管疾病、貧血、惡性腫瘤及嚴(yán)重的消化道疾病; 根據(jù)病情及發(fā)病時間采取溶栓治療; 均同意治療方案，自愿參與研究; 嚴(yán)重的肝腎功能異常; 神志清楚，思維正常，能進行正常的溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后24 h內(nèi)死亡者; 合并心肌病、心臟瓣膜病; 合并有急性腦血管疾病; 合并有肺、肝、腎重要臟器病變患者; 合并惡性腫瘤者; 合并感染、血液性疾病者; 不能配合治療及護理者。2組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者的治療方案均衡，在吸氧、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜等治療的基礎(chǔ)上開放靜脈通路采用阿替普酶或尿激酶溶栓。對照組采用長流急診護理流程，按照醫(yī)囑進行搶救護理工作。觀察組對原來的工作模式、排班模式進行改進，內(nèi)容如下。

1.2.1 改革排班模式：按照《護理人員崗位職責(zé)》將急診科的護理人員進行分層，分為責(zé)任組長、高級責(zé)任護士、初級責(zé)任護士和助理護士，制定詳細的層級護士的崗位職責(zé)，工作內(nèi)容、工作程序等，要求各層級護士嚴(yán)格按照其職責(zé)及實施護理。根據(jù)層級分組原則將科內(nèi)護士分為4個護理小組，調(diào)整護士上班時間，除護士長外，以小組為單位實施連續(xù)性護理排班。將原有的8個班次分為5個班次，保留辦公班和機動班，另外實行早班、中班和夜班的連續(xù)排班模式。早班08: 00～16: 00、中班16: 00～00: 00、夜班00: 00～8: 00, 每班均有30 min的輪流就餐時間。交接班的時間分別為8: 00、16: 00、00: 00, 實行床邊交接班。排班按照新老搭配的原則，每班護士人力相對均衡，注意護士能級搭配[5], 根據(jù)實際每個月的實際工作量調(diào)整APN上班的人數(shù)。

1.2.2 優(yōu)化溶栓護理流程：由科室溶栓治療經(jīng)驗豐富、從事相關(guān)護理工作5年以上的6名高年資護士組成AMI急診溶栓護理小組。小組成立以后結(jié)合臨床經(jīng)驗，查閱文獻及參考相關(guān)專家意見制定AMI溶栓護理流程，以時間為縱軸，以護理內(nèi)容為縱軸。入院后30 min: ① 1 min內(nèi)：平臥，解開領(lǐng)口和褲袋、吸氧、抗血小板治療等; ② 5 min內(nèi)：檢測生命體征，觀察胸痛情況，建立2條以上的靜脈通道，留取血液標(biāo)本，行心電、血壓、血氧監(jiān)測，拍攝床邊胸片，舌下含服硝酸甘油，根據(jù)病情決定是否肌肉注射2 mg嗎啡或50～100 mg哌替啶等[6]。③ 30 min內(nèi)：備好急救儀器及物品，遵醫(yī)囑行溶栓治療，觀察病情變化。入院24 h內(nèi)：除臥床休息，飲食護理，病情觀察、生活護理等常規(guī)護理外，實施以下護理工作。① 由責(zé)任護士對患者實施健康教育和心理護理，向患者介紹病情經(jīng)過，溶栓治療的相關(guān)內(nèi)容(治療原因、方法、效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等)，讓患者心理上有準(zhǔn)備[7]。加強護患溝通，保證與患者30 min的溝通，消除患者的陌生感、孤獨感，提高治療配合度。② 判斷溶栓治療是否成功。③ 預(yù)防并發(fā)癥：以循證理念為指導(dǎo)，強化并發(fā)癥的預(yù)防，并發(fā)癥包括以下幾個方面。出血：穿刺點采用加壓包扎。密切觀察患者有無牙齦出血、皮膚有無瘀斑、皮下出血點、咖啡樣或血性嘔吐物以及黑便等[8], 及時通知醫(yī)生。對于溶栓后出現(xiàn)頭痛、躁動、惡心嘔吐及血壓急劇增高者提示顱內(nèi)出血，提高警惕。再灌注心律失常：根據(jù)心電監(jiān)測指標(biāo)即使判定是否出現(xiàn)心率失常，提高對室顫、緩慢性心律失常、持續(xù)快速心律失常的警惕，積極預(yù)防及時給予處理(如采用止痛劑、阿托品、鹽酸利多卡因等[9])。低血壓(SBP<80 mmHg): 控制好溶栓藥物的輸液速度和輸入劑量，使用血管活性藥物，補充血容量。胸痛：胸痛的緩解是評價治療效果的重要指標(biāo)，反映冠脈再通情況，隨著治療的進行逐漸緩解甚至消失。入院24～48 h: 行治療常規(guī)，繼續(xù)并發(fā)癥的防護，遵醫(yī)囑進行各項治療。病情穩(wěn)定且無并發(fā)癥者給予康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。入院48 h至出院：行治療常規(guī)。完善各項檢查，加強并發(fā)癥預(yù)防，做好康復(fù)活動指導(dǎo)、心理護理、健康教育，加強二級預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組的溶栓效果、溶栓效率、并發(fā)癥(出血、再灌注心律失常、低血壓等)、住院時間、院內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率及護理滿意度。其中溶栓效果：溶栓再通率評價溶栓的效果，治療成功標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻[10]。包括胸痛2 h內(nèi)基本消失; ST段抬高回降>50%; 血清CK、CK-MB峰值提前出現(xiàn)(14 h); 治療2 h內(nèi)出現(xiàn)心律失常; 符合以上2項或2項以上者可判定再通，即溶栓再通。溶栓效率包括入院至溶栓治療開始的時間、進出急診室的時間。采用自行設(shè)計的護理滿意度調(diào)查問卷，該問卷包括5個方面、20個條目，分別為健康教育(4個條目)、住院環(huán)境(3個條目)、護理技術(shù)(6個條目)、護理過程(5個條目)和心理護理(4個條目)。每個條目1～5分評分，滿分20～100分，評分越高，滿意度越高。在患者溶栓治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定后統(tǒng)一指導(dǎo)用語指導(dǎo)填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 14.0, 計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間變量采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者溶栓效果、溶栓效率及并發(fā)癥比較

觀察組的入院至溶栓開始時間、出入急診室時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的溶栓再通率高于對照組，并發(fā)癥少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者溶栓效果、溶栓效率及并發(fā)癥比較

與觀察組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者住院時間、院內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)及護理滿意度

觀察組的住院時間短于對照組，護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的院內(nèi)心肌梗死的復(fù)發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者住院時間、院內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)及護理滿意度比較

與觀察組比較, *P<0.05。

3 討 論

急性心肌梗死以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動態(tài)變化為臨床特征，多發(fā)于中老年人，病死率較高。中國每年新增心肌梗死患者約300萬人，且呈現(xiàn)年輕化的趨勢，已經(jīng)成為臨床上導(dǎo)致心臟病死亡率逐漸增加的主要原因。心肌梗死患者死亡的主要原因是功能衰竭或與其導(dǎo)致的心律失常以及心臟破裂。溶栓治療是挽救心肌梗死患者瀕死心肌的重要治療方法，其可使因血栓形成導(dǎo)致的冠狀動脈閉塞再通，達到正常供血，減少心肌壞死區(qū)域[11]。因此，對于心肌梗死的患者在排除溶栓禁忌癥的基礎(chǔ)上，及時給予治療是降低患者死亡率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。有研究[12]報道，在冠脈閉塞的18 min內(nèi)心內(nèi)膜下心肌細胞出現(xiàn)壞死, 3 h內(nèi)壞死區(qū)域可到2/3, 6 h內(nèi)可引起透壁性心肌壞死，越早進行溶栓治療挽救的瀕死的心肌越多。但溶栓治療急性AMI的最終成功不僅來自時間窗，也來自于規(guī)范的護理流程。

在以往的護理中，護理人員基本在等待醫(yī)生的指示后為患者實施治療與護理，護理工作具有滯后性和盲目性，不能滿足時間就是心肌，心肌就是生命的護理要求。研究[13]報道，急診護理流程改進通過規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化護理流程，能夠提高急救專科護理水平。本文對原來的工作模式、排班模式進行改進，實施護理流程改進，與常規(guī)護理流程相比，改進后的急診溶栓護理流程能縮短心肌梗死患者入院到溶栓的時間、出院急診室的時間、住院時間，提高溶栓再通率，減少并發(fā)癥和院內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率，提高患者的護理滿意度。傳統(tǒng)的排班模式五班交接，交接班的次數(shù)多，人員分散，護理工作缺乏連貫性。且在工作較為繁忙的中午和容易發(fā)生護理風(fēng)險的夜晚未增加護理人員配置，護理質(zhì)量不能得到有效保證。APN排班將一天分為早班(A班)、中班(P班)和夜班(N班)，減少了交接班的次數(shù)，避免了過度的倒班，節(jié)約了工作時間。而且APN連續(xù)排班以層級管理為基礎(chǔ)，主要是以新老搭配、護理組長率領(lǐng)責(zé)任小組護理模式開展工作，加強了夜班薄弱環(huán)節(jié)，低年資護士不再單獨值班，人力資源合理配置，有效降低了護理風(fēng)險[15]。急診護理流程的優(yōu)化以CPN為基礎(chǔ)，以護理時間為橫軸，以護理內(nèi)容為縱軸，能夠提高護理的計劃性和預(yù)見性，將主動護理與主動參與相結(jié)合，有利于形成標(biāo)準(zhǔn)化的護理流程。CPN從時間上預(yù)測患者下一步的救治措施，護士不再盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，而是主動的參與到護理中來，避免了因各種因素引起的時間浪費，為快速開通梗死相關(guān)動脈，挽救更多心肌創(chuàng)造條件，縮短了患者入院至溶栓的時間以及在急診室的停留時間，提高了溶栓再通率[16-17]。而且在CPN實施中，護理小組針對溶栓可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，遵循循證醫(yī)學(xué)的理念，制定預(yù)防性護理措施，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。統(tǒng)計學(xué)顯示觀察組與對照組的溶栓再通率與并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量過少有關(guān)。護理流程改進后，護士按照統(tǒng)一的計劃表進行主動、有序的服務(wù)，有效減少了心梗再發(fā)和不良事件的發(fā)生[18-20], 為患者的康復(fù)打下了基礎(chǔ)。整體護理質(zhì)量的改進以及流程改進過程中護患溝通的加強都有效改善了患者對護理服務(wù)的滿意度[21-22]。

綜上所述，急診護理流程改進能夠提高急診AMI患者的溶栓效果，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，改善住院時間。

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Effect of emergency nursing process improvement on the treatment of AMI patients with thrombolysis

GAN Xianwen, ZENGYan

(XiuyingEmergencyDepartment,HainanPeople′sHospital,Haikou,Hainan, 570311)

Objective To investigate the effect of emergency nursing process improvement on the treatment of AMI patients with thrombolysis. Methods A total of 45 AMI patients treated by thrombolysis with emergency nursing process were as observation group. And 40 patients with conventional nursing process were as control group. Thrombolytic effect, thrombolytic efficiency, complications, hospitalization time, the rate of myocardial infarction and nursing satisfaction were compared. Results The time of admission to thrombolysis and the time of admission to the emergency room in the observation group were shorter than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The re-canalization rate in the observation group was higher, the complication rate and the recurrence rate were lower than that in the control group, but there was no statistical significant difference (P>0.05). The hospitalization time in the observation group was shorter than that in the control group, nursing satisfaction was higher than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Emergency nursing process improvement can improve the thrombolytic effect, reduce complications, and shorten the length of stay.

emergency nursing process; emergency AMI; thrombolysis; treatment efficiency

2016-11-19

R 472.2

A

1672-2353(2017)08-001-04

10.7619/jcmp.201708001