在心內(nèi)科醫(yī)生的職業(yè)生涯中，總會(huì)遇到少數(shù)復(fù)雜的病例，此時(shí)醫(yī)生的決策可能會(huì)決定患者的生死，而且需要迅速作出判斷。本文介紹了一例相當(dāng)罕見(jiàn)的心電圖病例，醫(yī)生必須準(zhǔn)確識(shí)別，否則可能會(huì)啟動(dòng)錯(cuò)誤的治療，甚至導(dǎo)致患者死亡。

一20歲男性因突發(fā)嚴(yán)重頭暈和短暫暈厥就診。患者一直很健康，未曾服用任何藥物。患者當(dāng)前心率為220次/分，血壓為70/30mmHg。就診時(shí)處于半夢(mèng)半醒狀態(tài)。其心電圖檢查結(jié)果如下：

這里可能需要考慮以下三個(gè)問(wèn)題：

如何有序地處理這些心電圖？

我們可以發(fā)現(xiàn)患者存在寬波心動(dòng)過(guò)速。只有兩個(gè)選擇：室性心動(dòng)過(guò)速（VT）或室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）伴差異性傳導(dǎo)（左或右束支阻滯）。

多數(shù)時(shí)候，醫(yī)生對(duì)這種快心率不穩(wěn)定患者的第一反應(yīng)是室速，這是個(gè)合理的考慮。但該病例是20歲的健康男性，因此室速的可能性較低，因?yàn)榇蠖鄶?shù)室速源自缺血性心臟病。而且，如果你快速瀏覽Brugada室速診斷標(biāo)準(zhǔn)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)患者不符合標(biāo)準(zhǔn)。那么SVT伴差異性傳導(dǎo)為何如此瘋狂？因?yàn)樵撔碾妶D中部分時(shí)間點(diǎn)的心率達(dá)到了300 bpm（QRS波之間）。

診斷的關(guān)鍵是簡(jiǎn)單地預(yù)先學(xué)習(xí)這種心電圖，并保持警惕以防它突然出現(xiàn)。所以對(duì)這類病例的了解非常重要。

最終診斷是什么？

心電圖中多數(shù)QRS波相當(dāng)不規(guī)則。實(shí)際上，我們可以稱之為“絕對(duì)不規(guī)則”——提示心律毫無(wú)規(guī)律可言或無(wú)法判斷下一QRS波何時(shí)出現(xiàn)。下圖是三種絕對(duì)不規(guī)則的心律。

另一件需要注意的問(wèn)題是δ波。是的，從如此快速且復(fù)雜的心律中識(shí)別δ波是相當(dāng)困難的，但它確實(shí)存在，以下是首個(gè)心電圖中V4導(dǎo)聯(lián)中的片段。

所以我們看到的是伴有δ波的絕對(duì)不規(guī)則心律，而且快速且不穩(wěn)定。

WPW綜合征患者會(huì)出現(xiàn)δ波。簡(jiǎn)言之，WPW綜合征患者具備與生俱來(lái)的“旁路”。正常情況下，電傳導(dǎo)起源于竇房（SA）結(jié)，經(jīng)過(guò)房室（AV）結(jié)，然后傳導(dǎo)至心室。存在旁路時(shí)，傳導(dǎo)經(jīng)竇房結(jié)直接到達(dá)心室，繞過(guò)了房室結(jié)。大多數(shù)患者能夠耐受，且不會(huì)出現(xiàn)意識(shí)喪失或低血壓的情況。

而現(xiàn)在，患者的心房率達(dá)到了400～600bpm，所以你不需要遵循房室結(jié)傳導(dǎo)的限制，而是可以通過(guò)更快的旁路傳導(dǎo)電激活。因此當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，這種>150bpm快速傳導(dǎo)到達(dá)心室，導(dǎo)致心室率接近300bpm。

必須迅速啟動(dòng)哪些治療？

直接電復(fù)律能夠治療這類患者。當(dāng)我們遇到這種不穩(wěn)定的快速心律時(shí)，電復(fù)律是常用的解決方案。下圖是緊急復(fù)律后的心電圖。

現(xiàn)在我們可以清晰地看到部分δ波。下圖是另一個(gè)例子。

這似乎太容易了，對(duì)吧？沒(méi)有出現(xiàn)什么致命性的錯(cuò)誤。我們搖醒了患者，他感覺(jué)現(xiàn)在好多了。房顫合并WPW的患者與這種病例很相似，但他的血壓是110/70mmHg，而且有些心悸和輕微的呼吸急促，所以你不會(huì)直接跳到心臟復(fù)律治療，因?yàn)榛颊卟∏榉€(wěn)定。

很多醫(yī)生會(huì)選擇靜脈注射地爾硫卓或β受體阻滯劑，嘗試降低房顫頻率。如果真的這樣做，我們會(huì)看到以下情況：

這是一種致命性極高的心律——室顫。

為什么會(huì)這樣？因?yàn)棣率荏w阻滯劑（例如美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（例如地爾硫卓）等房室結(jié)阻滯性藥物可降低房室結(jié)傳導(dǎo)的速度（藥如其名），這使得更多傳導(dǎo)通過(guò)超快速旁路。心室率可達(dá)400～600bpm——本質(zhì)上是1：1的房顫傳導(dǎo)。在該病例中，房顫轉(zhuǎn)化為了室顫，患者發(fā)生了心臟驟停。

所以，當(dāng)你懷疑房顫患者存在WPW綜合征時(shí)，不要予以房室阻滯性藥物。把這種情況記在心中，你就能夠做出正確的決策，避免致命性的錯(cuò)誤。

對(duì)于這種房顫合并WPW的穩(wěn)定性患者，你可以使用普魯卡因胺或伊布利特來(lái)轉(zhuǎn)復(fù)心律，且無(wú)需電復(fù)律。使用普魯卡因胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫合并WPW患者的竇性心律是一個(gè)經(jīng)典的考試題。所以現(xiàn)在你不僅能夠在某天挽救別人的生命，還能夠通過(guò)你的考試。

來(lái)源：醫(yī)脈通