王炳征 ，陳 璽， 毛云英

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科(西安710004)， 2.陜西省武功縣人民醫(yī)院兒科(武功712200)

小兒難治性肺炎支原體肺炎78例臨床診治分析

王炳征1，2，陳 璽1， 毛云英1

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科(西安710004)， 2.陜西省武功縣人民醫(yī)院兒科(武功712200)

目的：探討小兒難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)的綜合診療。方法：收集RMPP患兒78例，根據(jù)年齡分為三組：4～12月9例，1～5歲17例，5～14歲52例，分析實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)資料、治療及預(yù)后。結(jié)果：三組RMPP患兒隨年齡增大在WBC、ESR、CRP、PCT、AST、LDH、CK-MB及胸部影像學(xué)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。嬰幼兒組以喘息及肺部間質(zhì)性肺炎及支氣管肺炎為主；年長兒組持續(xù)發(fā)熱伴劇烈咳嗽，肺段實(shí)質(zhì)性高密度影，伴大葉性肺炎和肺不張及胸腔積液，出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。痊愈65例(83.3%)，明顯好轉(zhuǎn)13例(16.7%)，住院時(shí)間18～31d,平均(24.37±4.98) d。出院隨訪6月，病變吸收完全。結(jié)論：RMPP發(fā)病呈低齡化趨勢，合并基礎(chǔ)疾病和混合感染的病例年齡偏小、病程延長，年長兒的并發(fā)癥多。實(shí)驗(yàn)室檢查可間接反映疾病動態(tài)及治療反應(yīng)。給大環(huán)內(nèi)酯類抗生素序貫治療、早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、和(或)免疫調(diào)節(jié)劑(IVIG)等綜合診治，改善預(yù)后。

感染性疾病中肺炎支原體致病率增高已成共識，由于病原體的耐藥性增加及毒性增強(qiáng)，出現(xiàn)肺內(nèi)外并發(fā)癥，發(fā)病呈低齡化趨勢，難治性病例增多[1]。我院于2011年1月至2016年2月收治難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)患兒78例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 78例確診RMPP住院治療患兒，其中男37例，女41例，男女之比1∶1.11，年齡4月至14歲，平均6.76(7.23±2.15)歲。根據(jù)年齡分為三組：4月至1歲9例(11.5%)，1～5歲17例(21.8%)，5～14歲52例(66.7%)。年齡4月至5歲為嬰幼兒組，年齡5至14歲為年長兒組。

2 研究方法 回顧性分析患兒的一般資料、臨床特點(diǎn)、輔助檢查及追蹤預(yù)后的結(jié)果等，輔助檢查主要包括血WBC、ESR 、CRP、降鈣素原(PCT)、AST、血清乳酸脫氫酶( LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、胸部影像學(xué)。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn) RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，發(fā)熱持續(xù)至少7 d以上、CRP>40mg/L、臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)持續(xù)加重，出現(xiàn)肺內(nèi)外的并發(fā)癥，痙攣性咳嗽，采用ELISA法在病程7 d后檢測血清MP-lgM(>1∶160),PCR檢測咽試紙標(biāo)本MP-DNA載量為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核及各種全身性疾病所引起的肺疾患與其他臟器功能障礙。

4 治療方法 給予阿奇霉素10 mg/(kg·d)靜滴，連用5～7 d后改為間斷口服(連服3 d，隔4 d再服)，總療程3周。急性期甲潑尼龍每次2mg/kg，1～2次/d,共3～5 d；后改為強(qiáng)的松1 mg/(kg·d)，3～5 d后逐漸減量停藥；靜脈用人血免疫球蛋白400 mg/(kg·d)，連用3～5 d，調(diào)節(jié)免疫對癥支持治療，合并肺不張?jiān)?周內(nèi)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，動態(tài)觀察胸部影像學(xué)變化。

結(jié) 果

1 各年齡段RMPP患兒一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查比較 見表1。各年齡段三組患兒在性別、入院前病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；嬰幼兒組紫紺12例(46.2%)，呼吸困難11例(42.3%)，喘息18例(69.2%)，肺部濕啰音14例(53.8%)，呼吸音低4例(15.4%)；年長兒組紫紺4例(7.7%)，呼吸困難6例(11.5%)，喘息10例(19.2%)，胸痛7例，肺部濕啰音9例(17.3%)，呼吸音低20例(38.5%)，咯血3例(5.8%)。嬰幼兒組合并先天性心臟病5例，合并蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良2例，合并腎病綜合征1例；嬰幼兒組混合感染9例，其中合并肺炎鏈球菌3例，肺炎克雷伯菌2例，金黃色葡萄球菌1例，合胞病毒2例，EB病毒1例。三組患兒隨年齡增大在WBC、ESR、CRP、PCT、AST、LDH、CK-MB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 RMPP的胸部影像學(xué)資料 見表2。三組患兒胸部X線片和CT均未見縱隔肺門淋巴結(jié)腫大，累及范圍超過2/3肺葉。大葉性肺炎36例，左肺單側(cè)11例，右肺單側(cè)20例，雙肺5例；肺不張28例，其中右肺上葉4例，中葉20例，左肺上葉3例，兩肺1例。胸腔積液28例，單側(cè)21例，雙側(cè)7例。間質(zhì)性及支氣管肺炎嬰幼兒組有7例和16例，年長兒組有6例和13例，嬰幼兒以間質(zhì)性及支氣管肺炎改變?yōu)橹?，年長兒組為肺段實(shí)質(zhì)性浸潤高密度影，伴大葉性肺炎和肺不張及胸腔積液，胸部影像學(xué)改變比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 各年齡段患兒一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

表2 各年齡段患兒胸部影像學(xué)臨床資料比較(例)

3 RMPP的各年齡段患兒并發(fā)癥 78例患兒近期并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)有胸腔積液28例，氣胸1例，肺膿腫2例。神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎4例，腦炎3例，熱性驚厥5例。血液系統(tǒng)：溶血性貧血1例，血小板減少癥3例。消化系統(tǒng)：肝功能損害47例，腹腔積液4例。心血管系統(tǒng)：心肌炎11例、心肌損害45例，心包積液2例，心力衰竭4例，心律失常10例。泌尿系統(tǒng)：急性腎小球腎炎3例。皮膚：過敏性紫癜5例，斑丘疹7例。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：閉塞性細(xì)支氣管炎2例，肺不張28例，支氣管哮喘2例。

4 治療及結(jié)果 所有患兒都用糖皮質(zhì)激素，69例應(yīng)用免疫球蛋白，胸腔閉式引流5例。治療2～4 d，平均(2.31±1.45)d后熱退，5～8 d，平均 (6.25±1.32)d后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痊愈出院65例(83.3%)，明顯好轉(zhuǎn)出院13例(16.7%)，住院時(shí)間19～30 d，平均(24.37±4.98)d。

討 論

MP是最小原核細(xì)胞型微生物，在有氧和無氧環(huán)境均能胞內(nèi)寄生生長，直接侵入改變肺組織及肺外各系統(tǒng)的生理功能引起發(fā)病[3]。MP具有革蘭陰性菌的內(nèi)毒素及脂多糖作用，可誘導(dǎo)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌PCT。由于MP存在與人體組織相似的抗原而容易導(dǎo)致免疫逃逸引起MP的反復(fù)感染；RMPP感染存在支原體血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征或多器官功能障礙綜合征，細(xì)胞免疫抑制可導(dǎo)致支原體感染潛伏期延長，感染后長期攜帶支原體狀態(tài)，免疫力低下，反復(fù)遷延，致發(fā)熱時(shí)間長、并發(fā)癥多、病程及住院時(shí)間長[4]。

嬰幼兒組RMPP以喘息多見，合并基礎(chǔ)疾病和混合感染的病例年齡偏小、病程延長、發(fā)熱持續(xù)、肺部啰音和陰影吸收延遲，增加治療難度，胸部X線嬰幼兒為條索狀均勻影的間質(zhì)性及支氣管肺炎[5]。年長兒組持續(xù)發(fā)熱和劇烈咳嗽，肺段實(shí)質(zhì)性浸潤改變的大葉性肺炎及以右肺中葉肺不張為主，是由于右中葉支氣管細(xì)長，上下葉肺葉炎癥其開口腫大淋巴結(jié)可阻塞壓迫中葉支氣管解剖結(jié)構(gòu)及黏液栓阻塞所致，可發(fā)生滲出性胸腔積液[6]。兒童組比嬰幼兒組出現(xiàn)更多肺外癥狀，以心血管系統(tǒng)侵犯較多，還有胸腔病變、消化系統(tǒng)、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，少數(shù)侵犯皮膚黏膜。

RMPP是由于MP激發(fā)機(jī)體的持續(xù)性過強(qiáng)的細(xì)胞和體液免疫炎癥反應(yīng)致功能紊亂，氣道黏液高分泌及高凝狀態(tài)，社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素產(chǎn)生有關(guān)[7]。

RMPP治療仍以有影響MP蛋白合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主，可清除反復(fù)感染并在肺上皮細(xì)胞潛伏繁殖的MP，阿奇霉素具有獨(dú)特的親組織優(yōu)越性并耐酸，被吞噬潴留，隨著趨化作用，移動至炎癥局部并緩慢釋放，使炎癥局部藥物濃度增高，抗感染作用強(qiáng)而持久，胃腸道副作用小，可作維持序貫治療，療程不短于4周。規(guī)范使用阿奇霉素不會誘導(dǎo)出耐藥菌株，不規(guī)范可誘導(dǎo)耐藥菌株出現(xiàn)且耐藥率與不規(guī)范應(yīng)用的次數(shù)呈正相關(guān)；早期合理、足療程治療可減少肺部后遺癥的發(fā)生[3]。少數(shù)耐藥菌株對大環(huán)內(nèi)酯類治療不敏感、可聯(lián)合應(yīng)用小劑量短療程利福平作用在蛋白質(zhì)合成的不同階段，亦可使用米諾環(huán)素、多西環(huán)素(>8歲)、替加環(huán)素[8]。氣道黏液高分泌強(qiáng)調(diào)祛痰劑氨溴索應(yīng)用。持續(xù)高熱出現(xiàn)肺內(nèi)外并發(fā)癥者使用糖皮質(zhì)激素，甲潑尼龍有抗炎抗過敏，減少肺不張及胸膜粘連等并發(fā)癥，預(yù)防疾病進(jìn)展和降低損害程度，常規(guī)劑量無效時(shí)，可考慮加大劑量[9]。免疫球蛋白可阻斷抗原抗體免疫反應(yīng)，減少炎性因子釋放，減少并發(fā)癥，阻斷病情發(fā)展縮短病程，提高治愈率。RMPP合并肺不張應(yīng)在2周內(nèi)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗，及時(shí)清理支氣管內(nèi)膜的壞死物及黏液栓，有利于控制感染縮短病程，避免出現(xiàn)嚴(yán)重肺部后遺癥[5]。實(shí)驗(yàn)室檢查可間接反映炎癥水平，疾病動態(tài)及治療反應(yīng)。早期識別要密切觀察有無持續(xù)高熱、肺外臟器損害、影像學(xué)出現(xiàn)多發(fā)葉段受累或早期胸腔積液和肺不張有發(fā)展成為RMPP的可能，早期診治，可避免病情加重而改善預(yù)后[10]。

[1] 鐘 曉，田寶琳，焦安夏，等.兒童難治性肺炎支原體肺炎44例臨床分析[J].中國實(shí)用兒科雜志，2015，30(8)：622-624.

[2] 劉金榮，彭 蕓，楊海明，等.難治性MP肺炎的表現(xiàn)特征和判斷指標(biāo)探討[J].中華兒科雜志，2012，12(50)：915-918.

[3] 陳 玲.麻杏石甘湯加減治療小兒肺炎支原體療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2015,36(12)：1586-1587.

[4] 徐 震.68例兒童難治性支原體肺炎肺外并發(fā)癥的臨床分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2013，20(3)：319-320.

[5] 安建峰，孫大慶，史艷萍，等.兒童支原體肺炎218例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(1)：17-18.

[6] 李 東，范麗萍，孫惠泉，等.兒童MPP合并肺不張臨床特點(diǎn)及支氣管鏡的診療分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2014，8(21)：489-492.

[7] 李 文，尹育華.難治性肺炎支原體肺炎32例臨床特點(diǎn)及早期診治[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015，30(4)：316-317.

[8] 何秀嬌.多西環(huán)素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療難治性肺炎支原體肺炎療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2015，7(2)：139-141.

[9] 邵新環(huán)，李倩倩，向治偉，等.兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征及治療[J].臨床兒科雜志，2015，33(11)：958-961.

[10] 趙德育，芮 雋.以改善預(yù)后為目標(biāo)的難治性肺炎支原體肺炎治療策略[J].中國實(shí)用兒科雜志，2015，30(3)：165-167.

(收稿：2016-10-20)

肺炎，支原體/診斷 肺炎，支原體/治療 兒童

R725.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.009