何建玉

（廣東省中山市人民醫(yī)院 內(nèi)科重癥監(jiān)護室，廣東 中山 528403）

急性肺栓塞患者靜脈溶栓治療的重癥監(jiān)護護理

何建玉

（廣東省中山市人民醫(yī)院 內(nèi)科重癥監(jiān)護室，廣東 中山 528403）

目的 探討急性肺栓塞患者靜脈溶栓治療的重癥監(jiān)護護理方法。方法 選取我院ICU 2013年4月至2016年3月間收治的23例急性肺栓塞患者，隨機分為兩組。對照組采用常規(guī)護理，試驗組采用系統(tǒng)整體護理。比較兩組的治療效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 對照組中，8例溶栓成功，1例病情無顯著改善，2例死亡；試驗組中，9例溶栓成功，2例病情無顯著改善，1例死亡；所有溶栓成功患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。兩組患者的臨床治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。試驗組治療過程中及治療后的并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，顯著低于對照組的54.5%，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。結(jié)論 急性肺栓塞患者應(yīng)及時進行溶栓治療并配合系統(tǒng)化的護理，可降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床治療效果。

溶栓治療；肺栓塞；護理

急性肺栓塞 （acute pulmonary embolism，APE）是臨床上常見的心肺血管急癥，主要是由于內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支，從而引起肺循環(huán)及呼吸功能障礙的病理生理綜合征。由于肺栓塞發(fā)病時具有隱匿性，因此臨床上易漏診、誤診，但其病情危重，如不及時進行治療可危及生命，病死率高達20%～30%［1］。目前溶栓治療仍為臨床上治療急性肺栓塞的主要方式，在溶栓過程中，良好的護理干預(yù)也至關(guān)重要，有報道［2］顯示，急性肺栓塞若能及時進行診斷治療和護理，病死率可下降2%～8%。本研究探討急性肺栓塞患者靜脈溶栓治療的重癥監(jiān)護護理方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共納入23例急性肺栓塞患者，納入標準：①入院時有胸悶、咯血、煩躁不安、呼吸困難等不同的臨床表現(xiàn)；②經(jīng)胸部CT、胸片、血氣分析等檢查確診為急性肺栓塞；③符合溶栓治療的指征。排除標準：①合并有腦梗死等其他系統(tǒng)或器官疾?。虎谟心系K等溶栓治療禁忌證。試驗組（12例）中，男7例，女5例；年齡37～73歲，平均（52.9± 13.5）歲；病程0.5～5.0 h，平均病程 （2.9±1.3）h。對照組（11例）中，男 6例，女5例；年齡36～74歲，平均（53.9± 12.7）歲；病程1～6 h，平均病程 （2.7±1.4）h。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法①常規(guī)治療：患者進入ICU后，臥床休息，立即啟動心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測和呼吸支持，進行常規(guī)用藥，給予抗休克、抗感染、解痙止痛、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等［3］。②溶栓及抗凝方法：所有患者均采用rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）進行溶栓，1～50 mg／h，藥品采用微泵靜脈注射，控制在2 h內(nèi)注射完畢。治療結(jié)束后4 h測定患者的凝血酶原時間 （PT）和活化部分凝血酶時間 （APTT），根據(jù)測定數(shù)據(jù)給予低分子肝素鈉治療，采用皮下注射，每12 h注射一次，共5～7 d。在第3天需口服華法林抗凝治療，華法林的劑量根據(jù)國際標準化比率 （INR）［4］進行調(diào)整。

1.3 護理方法對照組采用常規(guī)護理方法，試驗組采取系統(tǒng)化整體護理，具體措施如下。

1.3.1 溶栓前的護理 ①呼吸道的護理：患者采取半臥位，給予呼吸支持，進行氣管插管，保證患者的氧氣通氣量，及時清理呼吸道分泌物，患者頭部要避免過度前傾和后伸，保證最大通氣量和呼吸道通暢，注意呼吸道的濕度，保證呼吸道清潔無異物，同時要注意監(jiān)測患者的血氣分析情況。②靜脈通道的選擇：為了方便患者在溶栓治療期間的藥物輸入，最好建立兩條靜脈通道，避免深靜脈通道，最好在前臂選擇較粗、易固定的靜脈留置。一條保證在治療時抗凝和溶栓藥物的順利輸入，保證患者生命體征穩(wěn)定，另一條則用于定時抽血，兩條靜脈通道盡量建立在同一上肢，另一側(cè)上肢用來測量患者血壓。③溶栓治療前的完善準備：再次監(jiān)測患者的心電圖，確保連接無誤，在治療前要對患者進行抽血檢查，并且常規(guī)備血200～400 mL。

1.3.2 溶栓治療中的護理 ①溶栓治療期間采用專人護理，能夠更全面地觀察患者情況，例如心電監(jiān)護情況、凝血功能等，采用輸液泵準確控制藥物的推進量，避免藥物滲出，同時要準備好急救藥品和器械。②避免出現(xiàn)出血現(xiàn)象。③治療期間嚴禁侵入性操作，患者的各種情況要做好護理記錄，通常情況下，在治療結(jié)束時患者的出血情況不需要特殊處理即可自行停止，但若創(chuàng)面較大在治療結(jié)束拔針后可按壓出血部位防止出血不止。

1.3.3 溶栓治療后的護理 ①基礎(chǔ)護理治療后患者絕對臥床休息，禁止按摩患肢，在給患者擦洗及翻身時動作要輕柔，保持傷口干燥，及時換藥、清理創(chuàng)面，注意保暖。食物以低糖、低脂、高纖維、易消化為主，保證大便通暢，在床頭放置溫水，囑咐患者多飲水。②病情觀察護理不僅是在治療中要密切觀察患者的情況，溶栓治療結(jié)束后的觀察也十分重要，是確?；颊甙踩那疤?。③預(yù)防再次肺栓塞的護理。

1.3.4 心理護理 心理護理應(yīng)貫穿于溶栓治療的全過程中。急性肺栓塞的病情急重，患者在發(fā)病時往往煩躁不安，有瀕死感。研究［5］表明，患者的情緒問題可能會導(dǎo)致栓子脫落，其家屬也容易產(chǎn)生壓力大、焦慮、消極、煩躁等心理問題。因此，在溶栓治療全過程中要與家屬保持良好的溝通，如果患者處于清醒狀態(tài)，要及時對其進行心理干預(yù)，耐心為患者及家屬解釋疾病的發(fā)展過程。治療前鼓勵患者積極面對，樹立自信，消除其緊張情緒，對家屬闡述溶栓治療的必要性，取得其理解，建立良好的護患關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療后，對照組中，8例溶栓成功，1例病情無顯著改善，2例死亡；試驗組中，溶栓成功9例，2例病情無顯著改善，1例死亡；溶栓成功患者均病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。兩組患者的臨床治療效果比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，顯著低于對照組的54.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果及并發(fā)癥比較 ［n，n（%）］

3 討論

急性肺栓塞患者的病情較為危重，因此通常收治在重癥監(jiān)護病房。護理工作主要是圍繞患者的溶栓治療展開。研究［6］表明，醫(yī)源性肺栓塞的發(fā)生原因與靜脈導(dǎo)管留置時間過長有關(guān)，其中左側(cè)股靜脈留置導(dǎo)管更容易發(fā)生血栓，因此盡量避免開放股靜脈可減少血栓形成。開放靜脈通道時會引起血管損傷，產(chǎn)生微血栓。輸入對血管有刺激的藥物前應(yīng)先采用生理鹽水沖洗血管，避免造成血管內(nèi)膜損傷，增加血栓形成的風險。

在溶栓治療中，最容易發(fā)生的并發(fā)癥就是出血，發(fā)生率可達18%～27%［7］，在治療過程中要密切觀察患者有無出血傾向，注意穿刺部位以及患者皮膚黏膜、鼻腔、口腔等有無出血，也要密切注意抗凝藥物的不良反應(yīng)，觀察患者的意識狀態(tài)、感覺運動功能，密切監(jiān)測凝血功能，一旦發(fā)現(xiàn)APTT超過正常值2.5倍以上、纖維蛋白原＜1.0 g／L時，應(yīng)立即終止治療并且及時報告醫(yī)生。在皮下注射低分子肝素鈉時，應(yīng)先觀察患者有無皮下瘀斑，注射時應(yīng)避開這些部位。另外，治療后也要做好預(yù)防出血的護理。

溶栓治療結(jié)束后仍要動態(tài)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓、心率、體溫、意識狀態(tài)等，并做好記錄。此外，根據(jù)皮膚黏膜有無瘀斑或出血點、是否有鼻腔口腔胃腸出血情況等來觀察患者的凝血功能，在口服溶栓藥物后，注意觀察患者有無發(fā)熱、皮疹等不良發(fā)應(yīng)。同時要警惕是否再次出現(xiàn)胸悶氣促、煩躁不安的現(xiàn)象，防止新的血栓出現(xiàn)，做到每日測量患者雙下肢圍度，觀察是否對稱、有無腫脹、皮溫是否一致，做好記錄，確保動態(tài)觀察，防止下肢深靜脈血栓形成。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)溶栓治療及護理后，兩組患者的臨床治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），而試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，顯著低于對照組的54.5% （P＜0.05），表明在急性肺栓塞患者溶栓治療過程中配合優(yōu)質(zhì)系統(tǒng)護理，有助于減少相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

綜上所述，急性肺栓塞患者應(yīng)及時進行溶栓治療并配合系統(tǒng)化的護理，可降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，提升治療效果。

[1]劉敏曉,毛春節(jié),張巧琴,等.急性肺栓塞患者的護理 [J].解放軍護理雜志,2009,26(14):42-43.

[2]Torbicki A,Van Beek EJR,Charbonnier B,et al.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].Eur Heart J, 2000,21(16):1301-1336.

[3]葉蕾,張榮華.小劑量尿激酶加序貫抗凝治療次大面積肺栓塞25例療效評價 [J].重慶醫(yī)學,2010,39(7):863-865.

[4]Braun S,Beyer-Westendorf J,Platzek I,et al.Acute pulmonary embolism[J].Dtsch Med Wochenschr,2010,135(37):1803-1804.

[5]柳志紅,趙智慧,熊長明,等.136例肺血栓栓塞癥溶栓患者臨床表現(xiàn)和療效分析 [J].中國循環(huán)雜志,2007,22(5):358-361.

[6]葉燕.67例急性肺栓塞患者靜脈溶栓治療的護理 [J].中國臨床護理,2015,7(5):390-392.

[7]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案) [J].中華結(jié)核和呼吸病雜志,2001,24(5):259-264.

（責任編輯：鐘婷婷）

Intensive Care Nursing for Patients with Acute Pulmonary Embolism Undergoing Travenous Thrombolysis

HE Jianyu
(Intensive Care Unit of Internal Medicine,Zhongshan People's Hospital,Zhongshan 528403,China)

Objective To explore the intensive care nursing methods of intravenous thrombolytic treatment for patients with acute pulmonary embolism.Methods 23 cases of patients with acute pulmonary embolism admitted to ICU of our hospital from April 2013 to March 2016 were selected and randomly divided into two groups.The control group received conventional nursing,while the experimental group received systematic holistic nursing.The treatment effect and complications were compared between two groups.Results In control group,8 cases were successful,1 case had no obvious change and 2 cases died;in experimental group,9 cases were successful,2 cases had no obvious change and 1 case died.All the successful cases got better and turned to ordinary ward.No statistical difference was found in the clinical treatment effect between two groups(P＞0.05).The incidence of complications of experimental group was 8.3%,significantly lower than 54.5%of control group,with statistical difference(P＜0.05).Conclusions Timely thrombolytic treatment and systematic nursing on patients with acute pulmonary embolism can reduce mortality and incidence of complications,and improve clinical treatment effect.

Thrombolytic treatment;Pulmonary embolism;Nursing

R473.5

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.03.0425

2016-11-22

：2017-01-03

何建玉 （1978-），女，本科學歷，主管護師，從事ICU護理工作。