許鳳平，劉潔珍，馮飛，陳翠萍，黃笑群

（廣州市第一人民醫(yī)院 兒科，廣東 廣州 510180）

FMEA對(duì)留置PICC導(dǎo)管患兒預(yù)防非計(jì)劃性脫管的影響

許鳳平，劉潔珍*，馮飛，陳翠萍，黃笑群

（廣州市第一人民醫(yī)院 兒科，廣東 廣州 510180）

目的 探討失效模式與效果分析 （FMEA）對(duì)預(yù)防PICC置管患兒非計(jì)劃性脫管的影響。方法 選取我院2015年6月至2016年6月收治的68例留置PICC患兒作為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)施非計(jì)劃性脫管的FMEA管理，分析7個(gè)導(dǎo)致脫管的失效模式，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先值 （RPN）計(jì)算，根據(jù)RPN值確立優(yōu)先干預(yù)項(xiàng)目，進(jìn)行前瞻性防脫管管理；選取我院2014年5月至2015年5月收治的65例留置PICC患兒作為對(duì)照組，按留置PICC護(hù)理規(guī)范進(jìn)行護(hù)理。比較兩組的RPN值、護(hù)理人員防脫管知識(shí)和維護(hù)技術(shù)、PICC護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、脫管發(fā)生率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的RPN值均明顯低于對(duì)照組 （P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組護(hù)理人員的防脫管知識(shí)和維護(hù)技術(shù)、PICC護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組 （P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組PICC脫管發(fā)生率為0.00%，低于對(duì)照組的6.15% （P＜0.05）。結(jié)論 應(yīng)用FMEA管理能早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致脫管的失效模式和風(fēng)險(xiǎn)因素，采取前瞻性的防脫管措施，可有效防止非計(jì)劃性脫管發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

失效模式與效果分析 （FMEA）；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （PICC）；非計(jì)劃性脫管

PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺插管，尖端定位于上腔靜脈的導(dǎo)管［1］，為患兒提供中長(zhǎng)期靜脈治療，避免反復(fù)穿刺和刺激藥物損傷血管，導(dǎo)致靜脈炎、外周靜脈外滲等并發(fā)癥［2］。FMEA是一種前瞻性分析故障因果關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，在事件發(fā)生前預(yù)先查找潛在故障及故障產(chǎn)生的嚴(yán)重影響，前瞻性地采取干預(yù)措施，避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生或降低失效后果［3－4］。非計(jì)劃性脫管是臨床常見(jiàn)的不良事件，PICC導(dǎo)管脫出嚴(yán)重影響患兒的治療，甚至威脅其生命。為降低脫管率，本研究對(duì)我院收治的留置PICC患兒68例進(jìn)行FMEA管理，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2016年6月在我院行PICC置管的68例患兒作為實(shí)驗(yàn)組，其中男38例，女30例；年齡25周 ～8歲；體重1.45～36.00 kg；置管時(shí)間最早為出生后18 h；PICC留置時(shí)間為7～43 d。選取2014年5月至2015年5月在我院行PICC置管的65例患兒作為對(duì)照組。排除有血液感染、皮膚感染、穿刺部位皮膚破損、變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)、出血性疾病和嚴(yán)重心肝腎疾病的患兒?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?shū)。兩組患兒的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組按留置PICC導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范進(jìn)行護(hù)理，按規(guī)定給予導(dǎo)管維護(hù)，觀察導(dǎo)管和并發(fā)癥情況，對(duì)陪護(hù)者進(jìn)行管道護(hù)理知識(shí)宣教。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上開(kāi)展 FMEA管理：①組建FMEA小組：包括護(hù)長(zhǎng)、組長(zhǎng)、質(zhì)控員各1名，高年資管床護(hù)士4名，學(xué)歷本科4人，大專(zhuān)3人。組員均有豐富的兒科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和靜脈治療相關(guān)操作技術(shù)；接受了FMEA相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；有良好的溝通協(xié)調(diào)能力和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，熟悉風(fēng)險(xiǎn)管理的方法和管理流程。②畫(huà)出流程圖和制作表格，找出失效模式：對(duì)發(fā)生PICC非計(jì)劃性脫管的案例并進(jìn)行分析，結(jié)合PICC置管與維護(hù)操作過(guò)程畫(huà)出PICC置管前、置管中和置管后三個(gè)環(huán)節(jié)的流程圖，對(duì)各流程進(jìn)行脫管失效模式分析，找出7個(gè)導(dǎo)致脫管發(fā)生的潛在失效模式，包括：PICC脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未建立或不準(zhǔn)確；PICC管的固定方法不當(dāng)；PICC管道維護(hù)技術(shù)不達(dá)標(biāo)；煩躁者無(wú)效約束；體位改變無(wú)妥善放置導(dǎo)管；護(hù)理人員和陪護(hù)者防脫管知識(shí)掌握不全；防脫管護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控不到位。③計(jì)算RPN值：RPN值是失效模式的發(fā)生頻率 （occurrence）、嚴(yán)重度（severity）和可檢測(cè)度 （detection）三個(gè)維度的乘積，每個(gè)維度為1～10分，因此，RPN為1～1 000分，RPN值越大，失效風(fēng)險(xiǎn)越大，對(duì)7個(gè)失效模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析和RPN值計(jì)算，根據(jù)RPN值確定改進(jìn)的先后順序，并進(jìn)行防脫管風(fēng)險(xiǎn)管理。④對(duì)確立優(yōu)先改進(jìn)的失效模式制定以下措施：制定PICC脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單并組織培訓(xùn)和考核；對(duì)患兒進(jìn)行PICC脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；選擇PICC導(dǎo)管專(zhuān)用固定材料，規(guī)范固定流程和方法；對(duì)護(hù)理人員和陪護(hù)者進(jìn)行PICC相關(guān)護(hù)理知識(shí)和管道維護(hù)技能培訓(xùn)和考核。對(duì)護(hù)理、配送、陪護(hù)人員演示和講解在搬運(yùn)或轉(zhuǎn)動(dòng)患兒時(shí)如何處置導(dǎo)管和防脫管要領(lǐng)；對(duì)煩躁、不合作患兒進(jìn)行有效約束；加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)和手衛(wèi)生管理；定期監(jiān)控評(píng)價(jià)PICC管道護(hù)理質(zhì)量和防脫管措施落實(shí)情況，及時(shí)改進(jìn)存在問(wèn)題；對(duì)脫管風(fēng)險(xiǎn)高的管道和患兒加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)警醒和交接班管理。

表1 兩組7個(gè)失效模式的高風(fēng)險(xiǎn)因素RPN值比較 （±s，分）

表1 兩組7個(gè)失效模式的高風(fēng)險(xiǎn)因素RPN值比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 規(guī)范固定 防脫管知識(shí)與維護(hù)技術(shù) 轉(zhuǎn)運(yùn)和移動(dòng)對(duì)管道處置 有效約束 無(wú)菌技術(shù)和手衛(wèi)生 管道護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)組 68 64.0±12.0 72.0±11.5 112.0±11.5 96.0±13.5 42.0±12.5 64.0±11.5 72.0±10.5對(duì)照組 65 240.0±11.5 280.0±11.5 280.0±12.0 336.0±12.5 175.0±10.0 288.0±12.5 336.0±11.5 t值 86.29 104.27 82.45 106.26 67.57 107.62 138.36 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組7個(gè)失效模式的高風(fēng)險(xiǎn)因素RPN值比較兩組高風(fēng)險(xiǎn)因素RPN值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 FMEA干預(yù)后失效模式的RPN值比較實(shí)驗(yàn)組護(hù)理人員對(duì)防脫管知識(shí)的掌握、脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、PICC管道的固定與維護(hù)、管道護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01）；非計(jì)劃性脫管發(fā)生率從6.15% （4例）降至0.00% （P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 FMEA干預(yù)后失效模式的RPN值比較 ［±s，分；n（%）］

表2 FMEA干預(yù)后失效模式的RPN值比較 ［±s，分；n（%）］

組別 例數(shù)防脫管知識(shí)脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管道固定與維護(hù)管道護(hù)理質(zhì)量非計(jì)劃拔管實(shí)驗(yàn)組 68 90.0±11.5 68（100.00） 91.0±10.5 92.0±10.5 0（0.00）對(duì)照組 65 78.0±10.5 0（0.00） 73.0±11.5 72.0±11.5 4（6.15）t／χ2值 6.28 133.00 9.43 10.48 4.31 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

非計(jì)劃性脫管是臨床常見(jiàn)不良事件，常為管道堵塞、感染、 靜脈炎、 折管斷管、 移位等所致［4-5］。 脫管?chē)?yán)重影響患兒的治療和康復(fù)，甚至?xí){生命。兒童的靜脈細(xì)小，留置PICC對(duì)患兒的搶救和維持營(yíng)養(yǎng)藥物順利輸入尤為重要。PICC脫管會(huì)增加再置管的痛苦，因此，加強(qiáng)患兒PICC風(fēng)險(xiǎn)管理，前瞻性預(yù)防非計(jì)劃性脫管能夠提高安全護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患兒康復(fù)，降低非計(jì)劃性脫管發(fā)生率。

已有研究［6-7］針對(duì)脫管原因制定措施防范非計(jì)劃性脫管管理，這種主要在事件發(fā)生后的防范管理模式與以預(yù)防為主的前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理模式有本質(zhì)差別。后者主要以預(yù)防為主，把脫管消滅在風(fēng)險(xiǎn)的萌芽狀態(tài)而達(dá)到預(yù)防脫管的目的。本研究應(yīng)用FMEA模式預(yù)防脫管，體現(xiàn)了前瞻性主動(dòng)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)管理理念，防患于未然。

本研究運(yùn)用FMEA模式對(duì)留置PICC的68例患兒采取前瞻性的防脫管風(fēng)險(xiǎn)管理，取得了較好的效果。實(shí)驗(yàn)組的RPN值均明顯低于對(duì)照組 （P＜0.01），有效降低非計(jì)劃性脫管的風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)開(kāi)展FMEA管理，對(duì)PICC置管全程環(huán)節(jié)和脫管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，前瞻性地找出高風(fēng)險(xiǎn)脫管患兒及高風(fēng)險(xiǎn)失效模式，分析風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)對(duì)護(hù)理人員、陪護(hù)者等人員進(jìn)行防脫管相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和防脫管護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，提高其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防脫管護(hù)理能力，把脫管消滅在風(fēng)險(xiǎn)萌芽狀態(tài)，預(yù)防脫管發(fā)生。

綜上所述，F(xiàn)MEA是一種前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，能早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致脫管的失效模式和風(fēng)險(xiǎn)因素，采取前瞻性的防脫管措施，可有效防止非計(jì)劃性脫管發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯：鐘婷婷）

Effect of FMEA on Prevention of Unplanned Extubation in Children with PICC

XU Fengping,LIU Jiezhen*,FENG Fei,CHEN Cuiping,HUANG Xiaoqun
(Department of Pediatrics,Guangzhou First People's Hospital,Guangzhou 510180,China;*

LIU Jiezhen,E-mail:liujz32@163.com)

Objective To explore the effect of failure mode and effect analysis(FMEA)on prevention of unplanned extubation in children with PICC.Methods 68 cases of children with PICC admitted to our hospital from June 2015 to June 2016 were selected as experimental group,and all cases received implementation of unplanned extubation FMEA management,analysis of 7 extubation failure modes,risk analysis and risk priority number(RPN)calculating.Then the priority intervention projects were established according to RPN, and the prospective anti-extubation management was carred out.65 cases of children with PICC admitted to our hospital from May 2014 to May 2015 were selected as control group,and all cases received nursing according to PICC nursing norms.The RPN,anti-extubation knowledge and maintenance technique of nursing staff,PICC nursing quality score and extubation rate were compared between two groups. ResultsThe RPN of experimental group were all significantly lower than those of control group(P＜0.01).The nursing staff's anti-extubation knowledge,maintenance techniques,PICC nursing quality scores of experimental group were all significantly higher than those of control group(P＜0.01).The PICC extubation rate of experimental group was 0.00%,lower than 6.15%of control group(P＜0.05). Conclusions FMEA management can early find extubation failure modes and risk factors.So taking prospective anti-extubation measures can effectively prevent unplanned extubation,which is worthy of promotion and application.

Failure mode and effect analysis(FMEA);Peripherally inserted central catheter(PICC);Unplanned extubation

R473.72

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.03.0409

2016－09－06

：2016-11-01

許鳳平，女，本科學(xué)歷，護(hù)師。

*通訊作者：劉潔珍，主任護(hù)師，E-mail：liujz32@163.com。