毛書霞 張玫玫 李宏波 馬云飛 楊陽 強(qiáng)也

·經(jīng)驗交流·

經(jīng)陰道二維與三維超聲對宮腔輕度粘連的對比分析

毛書霞 張玫玫 李宏波 馬云飛 楊陽 強(qiáng)也

目的對比分析經(jīng)陰道二維（2D-TVS）與三維超聲（3D-TVS）診斷宮腔輕度粘連的價值。方法對45例疑為宮腔粘連的患者分別行2D-TVS及3D-TVS檢查，以宮腔鏡檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對比分析2D-TVS及3D-TVS診斷宮腔輕度粘連的價值。結(jié)果2D-TVS診斷宮腔輕度粘連的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷符合率分別為57.14%、33.33%、92.31%、5.26%及55.56%，3D-TVS診斷宮腔輕度粘連的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷符合率分別為92.86%、66.67%、97.50%、40.00%及91.11%；兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論3D-TVS在診斷宮腔輕度粘連方面較2D-TVS有明顯優(yōu)勢，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

超聲檢查，二維，三維；宮腔粘連，輕度；宮腔鏡

近年來，宮腔粘連的發(fā)病率逐年上升，約1.7%的繼發(fā)性閉經(jīng)及40%的不孕患者均有不同程度的宮腔粘連，成為危害育齡期女性身心健康的常見問題［1］。經(jīng)陰道二維超聲（transvaginal twodimensionalultrasound，2D-TVS）在婦科中的應(yīng)用較為廣泛，但因其無法獲得宮腔冠狀面圖像，在宮腔疾病檢查方面存在一定不足。本研究回顧性分析宮腔輕度粘連患者的2D-TVS及三維超聲（transvaginal three-dimensional ultrasound，3D-TVS）的聲像圖特征，并與宮腔鏡檢查結(jié)果對照，旨在對比分析2D-TVS及3D-TVS診斷宮腔輕度粘連的價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年4～12月來江蘇省中醫(yī)院檢查疑診為宮腔粘連的患者45例，年齡23～43歲，平均30.9歲。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)量減少，45例患者中39例有人工流產(chǎn)史，4例有刮宮史，2例無宮腔操作史。所有患者均行2D-TVS及3D-TVS檢查，于經(jīng)期后3～7 d行宮腔鏡檢查。本研究所有確診患者均經(jīng)宮腔鏡檢查，并行相關(guān)宮腔鏡粘連分解手術(shù)或其他相關(guān)中醫(yī)治療。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)容積探頭，頻率5～9MH z；兼具二維、三維掃查功能，能進(jìn)行三維成像，同時能對三維容積數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理。

2.超聲檢查：檢查前囑患者排空小便，雙腿屈曲取平臥位。先行2D-TVS檢查，觀察子宮位置、大小、形態(tài)、內(nèi)膜情況及雙側(cè)附件，重點觀察宮腔情況，包括：內(nèi)膜形態(tài)是否正常、內(nèi)膜回聲及連續(xù)性（有無內(nèi)膜局部中斷、缺失）、內(nèi)膜邊緣清晰度（邊緣與子宮肌層分界是否清晰）、內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜均勻性等。然后選取可清晰顯示子宮內(nèi)膜的最佳矢狀面，固定探頭不動，啟動3D功能鍵，選取適當(dāng)容積框（包括宮體、宮頸長軸），點擊“Start”鍵，開始容積掃描，選取“Omni View”中Polyline分析方式，通過旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)X、Y、Z軸獲得子宮及宮腔內(nèi)膜的最佳冠狀面圖像，重點觀察宮腔形態(tài)（是否為倒三角形、有無形態(tài)異常、兩側(cè)宮角是否銳利）、內(nèi)膜回聲均勻性（是否有局部回聲不均勻）、宮腔內(nèi)有無回聲減低區(qū)（宮腔上段、中段、下段區(qū)域，尤其是內(nèi)膜邊緣、兩側(cè)宮角區(qū)域及宮腔側(cè)壁等二維超聲無法顯示之處）。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，率的比較行χ2檢驗。以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算2D-TVS和3D-TVS診斷宮腔輕度粘連的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷符合率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

45例患者宮腔鏡檢查顯示宮腔輕度粘連42例，未粘連3例。

一、2D-TVS診斷宮腔輕度粘連情況

圖1 2D-TVS顯示宮腔左側(cè)局部內(nèi)膜回聲連續(xù)性中斷

圖2 3D-TVS顯示宮腔中段右側(cè)壁輕度粘連

2D-TVS診斷準(zhǔn)確25例（陽性24例，陰性1例），漏診18例，誤診2例。見表1。2D-TVS顯示宮腔粘連聲像圖見圖1，內(nèi)膜厚度0.4～1.2 cm。

表1 2D-TVS診斷宮腔輕度粘連與宮腔鏡對比例

二、3D-TVS診斷宮腔輕度粘連情況

3D-TVS診斷準(zhǔn)確41例（陽性39例，陰性2例），漏診3例，誤診1例。見表2。3D-TVS顯示冠狀面上子宮側(cè)壁、宮角區(qū)域及宮角形態(tài)見圖2～4，內(nèi)膜冠狀面寬0.8～2.1 cm。

表2 3D-TVS診斷宮腔輕度粘連與宮腔鏡對比例

三、兩種檢查方法的診斷價值比較

2D-TVS診斷宮腔輕度粘連的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷符合率分別為57.14%、33.33%、92.31%、5.26%及55.56%，3D-TVS診斷宮腔輕度粘連的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷符合率分別為92.86%、66.67%、97.50%、40.00%及91.11%；兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 3D-TVS顯示宮腔上段左側(cè)宮角輕度粘連

討論

宮腔粘連是導(dǎo)致繼發(fā)性不孕的主要因素之一。宮腔粘連可分為輕、中、重度，輕度粘連時累及宮腔面積小于25%，粘連較?。恢卸日尺B時粘連面積達(dá)宮腔的25%～75%；重度粘連時粘連面積大于75%［2］。隨著宮腔粘連范圍的擴(kuò)大，治愈率呈降低趨勢，其中輕度宮腔粘連宮腔鏡手術(shù)效果最好，因此早期發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，及時采取相應(yīng)措施，在宮腔相關(guān)性不孕癥診治過程中至關(guān)重要。

圖4 3D-TVS顯示右側(cè)宮角圓鈍伴回聲減低

既往臨床診斷宮腔粘連的方法主要是宮腔鏡檢查、子宮輸卵管碘油造影等，均為有創(chuàng)性檢查。2D-TVS一直是篩查宮腔粘連的首選影像學(xué)方法，但其僅能顯示子宮的矢狀面和橫斷面，無法獲取子宮冠狀面影像，存在一定局限性。對于宮腔中、重度粘連，2D-TVS可顯示為內(nèi)膜回聲的連續(xù)性中斷，診斷符合率達(dá)81.2%～85.7%［3］，具有一定預(yù)測價值；但對宮腔輕度粘連，尤其是細(xì)小粘連、內(nèi)膜邊緣、宮腔側(cè)壁及宮角區(qū)域的粘連容易漏診，診斷符合率較低。宮腔輕度粘連若不及時治療，隨著時間推移，粘連程度越嚴(yán)重，治愈率降低，復(fù)發(fā)率顯著升高，可達(dá)20.0%～62.5%［4］。因此早期發(fā)現(xiàn)、及時治療尤為重要。本研究中2D-TVS診斷宮腔輕度粘連的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷符合率分別為57.14%、33.33%、92.31%、5.26%及55.56%，診斷效能較差。2D-TVS漏診18例，其中10例為宮腔左右側(cè)壁、雙側(cè)宮角處的輕度粘連，4例為內(nèi)膜邊緣毛糙、邊緣性粘連所致，2D-TVS無法顯示這些區(qū)域的冠狀面影像從而導(dǎo)致漏診；另4例患者2D-TVS僅提示子宮內(nèi)膜薄，無法提示輕度粘連的位置和范圍。因此2D-TVS在診斷宮腔輕度粘連方面具有一定局限性，診斷準(zhǔn)確度有待于提高。

近年來3D-TVS在臨床的應(yīng)用日益受到青睞，它可以全方位、多平面成像，直觀顯示子宮冠狀面，彌補(bǔ)了2D-TVS的不足之處。在診斷宮腔輕度粘連方面，可以清晰顯示冠狀面上子宮側(cè)壁、宮角區(qū)域及宮腔邊緣的粘連，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)形態(tài)不規(guī)則的片狀回聲減低區(qū)，可明確顯示粘連的位置和范圍，為宮腔鏡治療提供可靠依據(jù)。3D-TVS可清晰顯示宮角形態(tài)和宮角銳利度情況，如果宮角圓鈍失去正常形態(tài)，則為宮腔粘連的間接征象。3D-TVS可形象地顯示粘連的空間結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的空間關(guān)系，其診斷與宮腔鏡下所見符合率高。李學(xué)廣等［5］報道3DTVS診斷宮腔輕度粘連的準(zhǔn)確率為88.6%，明顯高于2D-TVS（61.3%）。張麗珍和毛韌［6］發(fā)現(xiàn)2D-TVS在診斷宮腔輕度粘連方面容易出現(xiàn)漏誤診，而3D-TVS能顯著提高宮腔輕度粘連的檢出率，高達(dá)90%。本研究3D-TVS診斷宮腔輕度粘連的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷符合率分別為92.86%、66.67%、97.50%、40.00%及91.11%，較2D-TVS有明顯優(yōu)勢。3D-TVS漏診3例，其中1例為宮內(nèi)置環(huán)者，受節(jié)育環(huán)遮擋影響，無法全面獲取宮腔內(nèi)膜圖像；另2例未見明顯內(nèi)膜缺損區(qū)，僅表現(xiàn)為內(nèi)膜邊緣毛糙、欠規(guī)整，為宮腔邊緣性輕度粘連。誤診1例，該患者合并黏膜下肌瘤，肌瘤壓迫周圍內(nèi)膜形成回聲減低的偽像，并非粘連導(dǎo)致。

王軍玲［7］報道不同程度宮腔粘連患者宮腔鏡下手術(shù)療效不同，其中宮腔輕度粘連手術(shù)效果最好，92%～96%的宮腔輕度粘連患者經(jīng)治療后恢復(fù)正常月經(jīng)，因此早期發(fā)現(xiàn)宮腔輕度粘連并及時治療，預(yù)后較好。3D-TVS診斷宮腔輕度粘連較2D-TVS有明顯優(yōu)勢，可顯示內(nèi)膜邊緣、宮腔側(cè)壁及宮角部位的細(xì)微粘連，精確度可達(dá)1～2mm；同時可對粘連的具體位置、范圍及與周圍組織關(guān)系等進(jìn)行全面評估，為宮腔鏡手術(shù)提供術(shù)前指標(biāo)，對臨床治療有重要的指導(dǎo)作用。

綜上所述，3D-TVS診斷宮腔輕度粘連直觀、準(zhǔn)確，較2DTVS檢出率大大提高，漏、誤診率明顯降低，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

［1］李雷，孫愛軍.宮腔粘連的診治進(jìn)展［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（1）：63-68.

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［3］周瑩，夏飛，茅彩萍，等.腔內(nèi)三維超聲在宮腔粘連診斷中的價值［J］.中國婦幼保健，2015，33（30）：5917-5919.

［4］李敏，王藹明.宮腔粘連的研究進(jìn)展［J］.中國婦幼保健，2011，26（1）：1267-1270.

［5］李學(xué)廣，鄭利會，葛繼幫，等.經(jīng)陰道三維超聲成像對宮腔粘連的臨床診斷價值探析［J］.臨床研究，2015，29（13）：182-183.

［6］張麗珍，毛韌.經(jīng)陰道二維超聲聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲對宮腔粘連的診斷價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，11（26）：180-182.

［7］王軍玲.重度宮腔粘連分離術(shù)后兩種預(yù)防復(fù)發(fā)方法比較［J］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2015，25（1）：38-41.

Com parativeanalysisof transvaginal two－dimensionaland threedimensionalultrasound inm ild intrauterineadhesion

MAOShuxia，ZHANGMeimei，LIHongbo，MAYunfei，YANGYang，QIANGYe
Departmentof Ultrasound，the A ffiliated HospitalofNanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

ObjectiveTo explore the value of transvaginal two-dimensional（2D-TVS）and t hree-dimensional ultrasound（3D-TVS）in diagnosisofmild intrauterine adhesion.M ethods A totalof45 patientswere examined by 2D-TVSand 3D-TVSwhowere suspected intrauterine adhesions.Thenwith hysteroscopy resultsas the“gold standard”，the valueof2D-TVS and 3D-TVS in diagnosis ofmild intrauterine adhesion was analyzed.Results The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and diagnostic accordance rate of 2D-TVS in diagnosis of m ild intrauterine adhesions were 57.14%，33.33%，92.31%，5.26%，55.56%，respectively.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and diagnostic accordance rate of 3D-TVS in diagnosis ofmild intrauterine adhesions were 92.86%，66.67%，97.50%，40.00%，91.11%，respectively.The difference between the two methods wasstatistically significant（P＜0.05）.Conclusion 3D-TVS hasobviousadvantages in diagnosisofmild intrauterineadhesion than 2D-TVS，which can provide reliable information for clinical treatmentofm ild intrauterine adhesion.

Ultraso nography，t wo-dimensional，t hree-dimensional；Intrauterine adhesion，mild；Hysteroscopy

R711.32；R445.1

A

2016-07-01）

江蘇省中醫(yī)藥局科技項目（JD201515）

210029南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

強(qiáng)也，Email：13913306601@139.com