周元 張美華 馬靜

·病例報(bào)道·

超聲造影診斷肝膽管細(xì)胞癌1例

Diagnosisof intrahepatic cholangiocarcinoma by contrast-enhanced ultrasound：a case report

周元 張美華 馬靜

患者女，83歲。因“腹痛腹脹3個(gè)月伴發(fā)熱2 d”來我院就診，自訴3個(gè)月前開始反復(fù)出現(xiàn)上腹痛，2 d前腹痛加重并持續(xù)脹痛，嘔吐后腹痛無明顯緩解，伴有發(fā)熱，最高體溫38.2℃。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞24.02×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.41%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶15 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶53U/L，甲胎蛋白2.07 ng/m l，癌胚抗原2.11 ng/m l，糖類抗原199 51.46 U/m l；血清乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)及丙肝抗體均為陰性。腹部超聲檢查：肝臟右葉內(nèi)見一低回聲區(qū)，范圍約92mm×81mm×88mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，內(nèi)部回聲不均勻（圖1）；CDFI示：內(nèi)部見少量斑點(diǎn)狀血流信號。超聲提示：肝臟右葉占位，考慮膿腫。上腹部增強(qiáng)CT示：肝右葉占位，感染性病變可能大，伴腹腔淋巴結(jié)腫大，建議復(fù)查排除腫瘤。給予抗菌、消炎、止痛及支持對癥治療，治療期間患者腹痛癥狀改善，體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比未見明顯下降。兩周后復(fù)查常規(guī)超聲，提示肝右葉占位情況較前未見明顯變化。后行肝臟超聲造影示：肝右葉造影劑異常充填區(qū)：動脈相周邊厚環(huán)狀、內(nèi)部稀疏羽毛狀高增強(qiáng)（圖2），門脈相造影劑開始消退，呈稍低增強(qiáng)，延遲相病灶呈低增強(qiáng)，病灶較常規(guī)超聲明顯增大，大小為113mm×98mm×104mm，考慮肝臟惡性腫瘤，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌可能。后行超聲定位下腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果為肝臟膽管細(xì)胞癌。

圖1 肝右葉腫塊聲像圖（箭頭所示為腫塊）

圖2 肝右葉腫塊超聲造影動脈相聲像圖

討論：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是發(fā)生在肝內(nèi)膽管被覆上皮的一種少見原發(fā)性肝癌，占肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的5%～15%［1］。根據(jù)膽管細(xì)胞癌的發(fā)病部位分為周圍型和肝門型膽管細(xì)胞型肝癌。本例患者因腹痛伴發(fā)熱就診，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比增高明顯，而甲胎蛋白、癌胚抗原及糖類抗原等腫瘤指標(biāo)均正常，常規(guī)超聲及CT提示傾向于感染性病灶，故臨床首先考慮肝膿腫，行抗感染治療后白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比均未明顯下降，復(fù)查常規(guī)超聲肝臟右葉腫塊較前未見明顯變化，結(jié)合超聲造影灌注特點(diǎn)，考慮該患者為惡性腫瘤，膽管細(xì)胞癌可能性大，后經(jīng)病理確診。增強(qiáng)CT對典型的肝臟膽管細(xì)胞癌可準(zhǔn)確診斷，而不典型膽管細(xì)胞癌CT增強(qiáng)表現(xiàn)較為特殊，極易漏誤診，本例病灶即表現(xiàn)為不典型增強(qiáng)表現(xiàn)。肝臟膽管細(xì)胞癌與肝膿腫聲像圖有很多相似之處，鑒別較難，均可表現(xiàn)為腫塊較大，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻。超聲造影可為鑒別腫瘤良惡性提供更多信息，主要是依據(jù)良惡性腫瘤的生長方式和病理基礎(chǔ)不同。膽管細(xì)胞癌生長方式為浸潤性，常規(guī)超聲難以顯示腫瘤細(xì)胞浸潤部分，經(jīng)過造影劑微循環(huán)灌注，可清晰顯示腫瘤浸潤范圍，因此造影下腫塊生長范圍的測值較常規(guī)超聲測值準(zhǔn)確。膽管細(xì)胞癌病理基礎(chǔ)為腫瘤邊緣以腫瘤細(xì)胞為主而纖維組織含量較少，中央?yún)^(qū)腫瘤細(xì)胞較少而纖維組織含量豐富，故周邊血供豐富，所以會出現(xiàn)動脈相腫塊周邊厚環(huán)狀、內(nèi)部稀疏羽毛狀增強(qiáng)的造影表現(xiàn)，這也是膽管細(xì)胞癌的超聲造影表現(xiàn)之一。

［1］肖運(yùn)平，肖恩華，梁斌，等.周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)與病理對照分析［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22（8）：952-955.

R445.1

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2016-04-14）

201600上海市松江區(qū)中心醫(yī)院超聲科

馬靜，Email：MaJing0709@163.com