陳鳴，孫定炯

(海南省中醫(yī)院針灸康復(fù)科，海南 ?？?570203)

吞咽康復(fù)分期針刺治療對腦卒中吞咽障礙的臨床觀察

陳鳴，孫定炯

(海南省中醫(yī)院針灸康復(fù)科，海南 ?？?570203)

目的 觀察康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法收集海南省中醫(yī)院針灸康復(fù)科2016年1～4月收治的中風(fēng)并伴有吞咽困難的患者40例，按入院先后順序，查隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組，各20例。對照組采用現(xiàn)代康復(fù)的吞咽訓(xùn)練方法，進(jìn)行口腔或咽部功能訓(xùn)練，觀察組在吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加上針刺治療，根據(jù)患者吞咽障礙分期的不同選擇不同的穴位，治療時(shí)間為40 d，采用洼田飲水試驗(yàn)評定法進(jìn)行療效的評定。結(jié)果觀察組總有效率為85.0%，明顯高于對照組的65.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療均能有效改善患者吞咽功能，治療后觀察組洼田飲水試驗(yàn)評級為(1.35±0.21)級，高于治療前的(4.43± 0.32)級，對照組治療后為(2.31±0.28)級，高于治療前的(4.68±0.16)級，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論根據(jù)患者咽障礙分期的針刺治療配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

腦卒中；吞咽困難；康復(fù)；針刺治療

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的吞咽障礙可造成誤吸引起吸入性肺炎、攝入不足導(dǎo)致營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂等各種并發(fā)癥，甚至可危及生命，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[1]。祖國醫(yī)學(xué)將其歸類為為“中風(fēng)”、“喑痱”、“舌喑”、“喑啞”的范疇，治療上有中藥內(nèi)服、針灸、按摩等方法[2]。根據(jù)現(xiàn)代生理病理的研究，吞咽障礙可分為口咽、食管吞咽障礙兩種類型，腦卒中主要表現(xiàn)為口階段及咽階段的吞咽障礙，即患者不能順利完成吞咽過程并保護(hù)氣道,因此也稱為轉(zhuǎn)移性吞咽障礙[3]。本研究根據(jù)患者吞咽困難的不同階段，依據(jù)經(jīng)絡(luò)理論選取不同的穴位，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代吞咽訓(xùn)練方法對患者進(jìn)行治療。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：采用2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《中國腦血管病防治指南》要點(diǎn)，經(jīng)臨床和頭顱CT/MR確診為腦卒中患者，患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，且意識(shí)清醒，既往無精神病史，能配合治療[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等影響吞咽功能藥物使用者、咽喉部局部病變者；②并發(fā)心肌梗塞或合并肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病、腫瘤等病患者；③意識(shí)不清，無法配合治療者。

1.2 分組方法 將海南省中醫(yī)院針灸康復(fù)科2016年1～4月收治的中風(fēng)并伴有吞咽困難的患者40例，按入院的先后順序，查隨機(jī)數(shù)字表，分為對照組及觀察組，每組各20例，對照組采用現(xiàn)代康復(fù)的吞咽訓(xùn)練方法，進(jìn)行口腔或咽部功能訓(xùn)練，觀察組在吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加上針刺治療，根據(jù)患者吞咽障礙分期的不同選擇不同的穴位。

1.3 治療方法

1.3.1 康復(fù)訓(xùn)練方法[1,4-5]咽部刺激與空吞咽：患者取座位或45°半仰臥位，用冰棒輕輕刺激患者的軟腭、舌根及咽后壁，然后囑其做咳嗽及空吞咽動(dòng)作，共3～5次。舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:囑患者舌向前、左、右反復(fù)伸展，反復(fù)緊抵左右口角、上腭及上、下牙齦，伸舌不充分時(shí)，治療師可用紗布裹住舌尖輕牽拉，然后用力縮舌，促進(jìn)舌的前后運(yùn)動(dòng)。發(fā)聲訓(xùn)練：患者張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音，每音持續(xù)3～5 s，連續(xù)5～10次，2～3次/d。咀嚼肌訓(xùn)練：示意患者做吸吮及張、閉口、鼓腮、吐氣、微笑等動(dòng)作，以鍛煉頰部肌肉和口輪匝肌。1次/d，時(shí)間30～45 min，10 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.3.2 針刺治療方法 針刺治療前，采用吞咽造影檢查以確定患者吞咽困難處于口腔期或咽喉期?？谇黄谌⊙ㄒ灶^面部的穴位為主，以改善面、舌肌肉功能，選穴：地倉、承漿、頰車、下關(guān)、風(fēng)府、風(fēng)池、水溝。咽喉期選取咽喉部穴及舌下的穴位以改善咽喉部功能，選穴：人迎、上廉泉、金津玉液、咽后壁點(diǎn)刺。操作：針刺后接上電針儀，采用疏波，強(qiáng)度以患者能耐受為度；廉泉、金針、玉液行針得氣后即刻出針。1次/d，每次留針30 min，10 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.4 評價(jià)方法 所有患者在治療前及完成治療后均進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評定[8]?；颊叨俗认?0 mL溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級：能順利地1次將水咽下；2級：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級：能1次咽下，但有嗆咳；4級：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。療效評定：痊愈：洼田飲水試驗(yàn)評定達(dá)到1級。顯效：洼田飲水試驗(yàn)達(dá)到2級。有效：飲水實(shí)驗(yàn)由4、5級達(dá)到3級。無效：洼田飲水評定無改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0-軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

表1 兩組患者的一般資料比較

組別 例數(shù) 性別(例)年齡(歲)病程(年)男女觀察組對照組χ2/t P值20 20 9 1 2 11 8 0.287 0.592 67.15±8.79 66.03±9.23 0.139 0.370 4.22±1.96 3.77±2.03 0.385 0.770

2.2 兩組患者的療效比較 觀察組患者總有效率為85.0%，明顯高于對照組的65.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.187，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的療效比較(例)

2.3 兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)評分比較 兩組患者治療前洼田飲水試驗(yàn)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組及對照組洼田飲水試驗(yàn)評分均低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組洼田飲水試驗(yàn)比較

表3 兩組洼田飲水試驗(yàn)比較

組別 例數(shù) 治療前 治療后t值P值觀察組對照組t值P值20 20 4.43±0.32 4.68±0.16 1.896 0.091 1.35±0.21 2.31±0.28 9.754 0.000 13.20 2.11 <0.05 <0.05

3 討 論

針灸治療腦卒中后吞咽障礙的理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說，十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈有很多都直接或間接的循行于咽喉，根據(jù)“經(jīng)之所過，主治所及”的理論，選取循行經(jīng)絡(luò)上的穴位，可以治療咽喉的疾病，有促進(jìn)協(xié)調(diào)咽喉部肌群、恢復(fù)吞咽功能的作用[6]。而根據(jù)現(xiàn)代病理生理研究[3]，在吞咽障礙的口腔期，主要是面肌及舌肌癱瘓、舌感覺喪失可引起唇閉合異常，導(dǎo)致食物在口內(nèi)滯留,吞咽延遲或無吞咽；而在吞咽困難的咽喉期，主要是因?yàn)檠始o力造成患側(cè)食物殘留,舌后部及咽喉部力量、感覺減弱，導(dǎo)致食團(tuán)到達(dá)腭咽弓的前部時(shí)不能觸發(fā)吞咽[3]。

筆者結(jié)合中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論及現(xiàn)代病理生理研究，將針刺的選穴與吞咽障礙的分期相結(jié)合，即在口腔期針刺選取頭面部的穴位為主，以改善面、舌肌肉功能；在咽喉期針刺主要選取咽喉部穴及舌下的穴位以改善咽喉部功能。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，觀察組患者治療后的洼田飲水試驗(yàn)評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果表明，根據(jù)吞咽障礙的分期的不同選擇不同的穴位再結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，能有效的提高患者的吞咽功能，也更符合疾病的發(fā)展及中醫(yī)辨證原則，為中醫(yī)治療腦卒中后吞咽障礙提供新的思路。但本次研究量本相對較少，故有待于今后進(jìn)行大樣本多中心隨機(jī)對照研究。

[1]劉詩丹,陳啟波,李榮祝,等.綜合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(6):569-573.

[2]劉強(qiáng),薛偉偉.卒中后吞咽障礙中醫(yī)臨床治療進(jìn)展[J].四川中醫(yī), 2016,34(3):216-218.

[3]汪進(jìn)丁,徐麗君.腦卒中吞咽障礙的病理生理機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(7):666-668.

[4]羅鳳萍,許夢雅,劉合玉.針刺配合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(22):4984-4985.

[5]吳小燕.早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對改善急性腦卒中患者吞咽障礙的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2008,7(4):30-32.

[6]徐偉,孫景明.針刺治療急性期腦卒中后吞咽障礙60例[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(20):236-237.

[7]王薇薇,王新德.第六屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中華神經(jīng)科雜志,2004,37(4):346-348.

[8]王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評定量表[M].北京:中國友誼出版公司, 2005:216-217．

R743.3

B

1003—6350（2017）09—1504—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.045

2016-08-25)

海南省社會(huì)發(fā)展科技專項(xiàng)課題(編號(hào)：2015SF46）

陳鳴。E-mail：chenmingcmcm@126.com