李艷麗，方軍，李蘭，王寧

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

不同輸液器在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果觀察

李艷麗，方軍，李蘭，王寧

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

目的 比較可調(diào)節(jié)輸液器與普通輸液器在機(jī)械通氣過程中對(duì)患者氣道濕化的效果。方法選取2014年12月至2015年12月期間我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例機(jī)械通氣患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，觀察組在機(jī)械通氣過程中采用可調(diào)節(jié)輸液器進(jìn)行氣道濕化，對(duì)照組則采用普通輸液器進(jìn)行氣道濕化，對(duì)比兩組患者的氣道濕化效果。結(jié)果觀察組患者的濕化液剩余量為(16.7±3.2)mL，對(duì)照組為(17.2±3.4)mL，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的濕化滿意率為90.0%，明顯高于對(duì)照組的66.7%，濕化不足率為0，明顯低于對(duì)照組的26.7%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)；觀察組患者吸痰次數(shù)為(12.2±3.2)次，明顯少于對(duì)照組的(19.6±3.5)次，吸痰時(shí)、吸痰后2 min、吸痰后5 min血氧飽和度分別為(90.6±3.3)%、(94.1±2.3)%、(95.7±2.2)%，均明顯高于對(duì)照組的(85.4±3.1)%、(90.2±2.1)%、(92.3±2.3)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)；觀察組患者的刺激性咳嗽、痰痂形成、氣道出血及肺部感染發(fā)生率分別為3.3%、6.7%、3.3%、3.3%，均明顯低于對(duì)照組的56.7%、30.0%、26.7%、30.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。結(jié)論可調(diào)節(jié)式輸液器在機(jī)械通氣患者的氣道濕化應(yīng)用中不僅能夠獲得更好的濕化效果，同時(shí)能夠保證穩(wěn)定、較高的血氧飽和度，且減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣。

可調(diào)節(jié)輸液器；機(jī)械通氣；氣道濕化

正常情況下，氣體經(jīng)呼吸道吸入肺部過程中，人體的鼻咽部、氣管、支氣管等均可對(duì)氣體進(jìn)行逐級(jí)的濕化、加溫以及過濾，從而使到達(dá)肺泡的氣體溫度可達(dá)到37℃，相對(duì)濕度達(dá)到100%，絕對(duì)濕度達(dá)到44 mg/L，這一狀態(tài)稱為BTPS，即體溫、大氣壓、飽和水蒸氣[1]。近年來隨著機(jī)械通氣在臨床危重患者中的推廣應(yīng)用，導(dǎo)致干冷氣體雖然能夠經(jīng)上述逐級(jí)濕化、加溫，但仍難以達(dá)到BTPS狀態(tài)。這必然導(dǎo)致下呼吸道在完成氣體的加溫、濕化過程中熱量和水分的丟失，進(jìn)而導(dǎo)致氣道內(nèi)的分泌物更加黏稠，不易咳出，嚴(yán)重者甚至可造成氣道阻塞、肺不張等嚴(yán)重后果，進(jìn)而危及患者生命[2]。該問題早已引起了相關(guān)專家的關(guān)注，并為解決這一問題研究了不少的濕化裝置，然而各種濕化裝置對(duì)氣體的濕化效果不盡相同[3]。筆者采用可調(diào)節(jié)輸液器對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行吸入氣道濕化，并與普通輸液器進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科于2014年12月2015年12月期間收治的已建立人工氣道且實(shí)施機(jī)械通氣的危重患者60例，其中男性36例，女性24例；年齡26～54歲，平均(41.7±11.2)歲；顱腦外傷24例，急性腦血管病18例，猝死心肺復(fù)蘇7例，急性有機(jī)磷中毒6例，支氣管哮喘或喘息性支氣管炎3例，頸部外傷2例。所有患者均需呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，且預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d，既往無肺內(nèi)感染性疾病，無氣管損傷、肺挫傷及誤吸患者，除外溺水所致的猝死復(fù)蘇患者。將上述所有患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例，兩組患者在性別、年齡、病情、病程、氣道開放方法、機(jī)械通氣時(shí)間等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組患者均使用一次性氣管插管或套管，并采用可調(diào)節(jié)輸液器進(jìn)行氣道濕化。將500 mL/瓶的滅菌注射用水作為濕化液，一次性將濕化液加至標(biāo)準(zhǔn)水位線，按照輸液方法與可調(diào)節(jié)輸液器連接，調(diào)整調(diào)節(jié)器上下部分，使?jié)窕阂? mL/h的速度以靜脈輸液法持續(xù)滴入氣道內(nèi)進(jìn)行氣體加濕。

1.2.2 對(duì)照組 本組患者與觀察組人工氣道建立方法相同，均使用一次性氣管插管或套管，氣道濕化采用普通輸液器。將500 mL/瓶的滅菌注射用水作為濕化液，采用間斷法，將500 mL/瓶的滅菌注射用水加入呼吸機(jī)濕化器內(nèi)到標(biāo)準(zhǔn)水位線，待水快用完時(shí)，將呼吸機(jī)回路管道斷開后，將蒸餾水加入并到標(biāo)準(zhǔn)水位線處，反復(fù)間斷進(jìn)行加水，有專人對(duì)加水進(jìn)行操作。按照輸液方法與普通輸液器連接，每30～60 min向氣道內(nèi)滴入濕化液3～5 mL，吸痰前后再次滴入3～5 mL，并根據(jù)患者痰液的粘稠情況酌情增加或減少濕化液滴入次數(shù)與滴入量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 濕化液剩余量 經(jīng)上述氣道濕化方法連續(xù)機(jī)械通氣10 h后觀察兩組患者剩余濕化液量。

1.3.2 氣道濕化效果 對(duì)兩組患者的痰痂、痰液量、繼發(fā)感染情況、嗆咳、憋氣、心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷[4]：①患者呼吸通暢，痰液稀薄，能夠順利咳出或經(jīng)吸痰器吸出，氣管套管或氣管插管內(nèi)無痰栓，聽診氣管無大量痰鳴音或干鳴音，患者安靜為濕化滿意；②患者咳嗽頻繁、煩躁，痰液過稀，需頻繁使用吸痰器吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音較多，并可合并紫紺、血氧飽和度降低、心率加快、血壓波動(dòng)較大者為濕化過度；③患者呼吸困難、煩躁、紫紺，痰液黏稠不易咳出或吸痰器難以吸出，聽診氣道干鳴音，氣管插管或套管出現(xiàn)痰痂，血氧飽和度降低者為濕化不足。對(duì)比吸痰次數(shù)、吸痰前、吸痰后2 min、吸痰后5 min的血氧飽和度以及濕化滿意率。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察人工氣道開放、機(jī)械通氣后兩周內(nèi)刺激性咳嗽發(fā)生率、痰痂形成率、氣道出血率、肺部感染率。

1.4 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱、咳嗽、痰量增多、聽診聞及濕啰音、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、痰培養(yǎng)陽(yáng)性、胸片示肺部感染者即可診斷為肺部感染[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的濕化液剩余量比較 觀察組濕化液剩余量為(16.7±3.2)mL，對(duì)照組為(17.2±3.4)mL，兩組濕化液剩余量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.586 5，P>0.05)。

2.2 兩組患者的氣道濕化效果比較 觀察組濕化滿意率高于對(duì)照組，濕化不足率顯著低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，濕化過度率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的氣道濕化效果比較[例(%)]

2.3 兩組吸痰次數(shù)及血氧飽和度比較 觀察組患者吸痰次數(shù)顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，吸痰時(shí)、吸痰后2 min、吸痰后5 min血氧飽和度均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者的吸痰次數(shù)和血氧飽和度比較

組別 例數(shù) 吸痰次數(shù) 血氧飽和度(%)觀察組對(duì)照組t值P值30 30 12.2±3.2 19.6±3.5 8.546 7 0.000 0吸痰時(shí)90.6±3.3 85.4±3.1 6.290 5 0.000 0吸痰后2 min 94.1±2.3 90.2±2.1 6.858 7 0.000 0吸痰后5 min 95.7±2.2 92.3±2.3 5.851 1 0.000 0

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的刺激性咳嗽、痰痂形成、氣道出血以及肺部感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

近年來隨著呼吸機(jī)在危重患者生命體征維持治療中的推廣和普及，因人工氣道以及機(jī)械通氣造成的氣道濕化問題越來越受到醫(yī)療界的重視。正常生理狀態(tài)下，鼻咽部能夠?qū)ξ氲臍怏w進(jìn)行濕化、加溫以及過濾等作用，但由于人工氣道的建立，導(dǎo)致鼻咽部不能完成上述功能，從而導(dǎo)致吸入的氣體濕度與溫度均難以達(dá)到正常。氣道濕化不足，將導(dǎo)致氣道分泌物黏稠，且不易咳出。同時(shí)由于氣道濕化不足，相對(duì)較為干燥的氣體進(jìn)入氣道后，氣管內(nèi)纖毛擺動(dòng)頻率將明顯降低，繼而導(dǎo)致黏膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低，甚至可導(dǎo)致纖毛變形、功能喪失或氣道上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損壞[6]。嚴(yán)重者可因氣道濕化不足導(dǎo)致分泌物過于黏稠而在肺內(nèi)潴留，進(jìn)而可導(dǎo)致肺不張、人工氣道阻塞等，嚴(yán)重者可危及患者生命。

關(guān)于氣道濕化，符合下列標(biāo)準(zhǔn)的濕化裝置方可認(rèn)為是理想的[7]：①能夠保證對(duì)吸入氣道內(nèi)的氣體起到有效的濕化作用；②操作過程對(duì)機(jī)械通氣的效果干預(yù)盡可能的少；③對(duì)呼吸道的損傷盡可能的低；④能夠完全遵循無菌原則，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染的發(fā)生率；⑤氣道濕化裝置對(duì)患者的電化學(xué)損害應(yīng)盡可能小。目前臨床應(yīng)用的氣道濕化裝置主要有不加溫的濕化器、帶加溫功能的濕化器、熱濕交換器以及霧化器四種。其中，不帶加溫功能的濕化器是將氣體通過擴(kuò)散孔打入濕化液中，增加氣體與濕化液的接觸面積，從而增強(qiáng)氣道濕化效果。霧化器則是通過超聲波將濕化液打散成為微小的水滴，水滴隨氣體進(jìn)入呼吸道，從而增加氣道內(nèi)的氣體濕度[8-9]。

對(duì)于接受機(jī)械通氣的危重癥患者，在機(jī)械通氣過程中給予合理的氣道濕化，能夠有效避免呼吸道分泌物的排出受阻，降低氣道梗阻及氣道上皮受損的發(fā)生率，也是機(jī)械通氣過程中的一個(gè)必要措施[10]。輸液器用于機(jī)械通氣的氣道濕化，操作相對(duì)更加簡(jiǎn)便，且能夠?yàn)榛颊吖?jié)省不少的醫(yī)療費(fèi)用。為了探討可調(diào)節(jié)式輸液器與普通輸液器在機(jī)械通氣過程中對(duì)氣道濕化的效果，筆者對(duì)30例患者分別采用了上述兩種輸液器進(jìn)行氣道濕化，并進(jìn)行了相應(yīng)的對(duì)比分析。結(jié)果顯示，在氣道濕化效果方面，采用可調(diào)節(jié)式輸液器的觀察組濕化滿意率為90.0%，顯著高于對(duì)照組的66.7% (P<0.05)，濕化不足率為0，顯著低于對(duì)照組的26.7% (P<0.01)，濕化過度率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。這一結(jié)果充分說明，單純從氣道的濕化效果來看，可調(diào)節(jié)式輸液器無疑比普通輸液器能夠獲得更好的效果?？烧{(diào)節(jié)式輸液器能夠在一定滴注速度范圍內(nèi)隨意調(diào)節(jié)液體滴注速度，本研究中，將濕化液一次性加入到標(biāo)準(zhǔn)線后，將濕化液滴注速度調(diào)節(jié)至8 mL/h的速度進(jìn)行滴注，能夠在一定時(shí)間內(nèi)使?jié)窕簞蛩俚碾S氣體進(jìn)入氣道，從而對(duì)氣道起到持續(xù)、均勻的濕化作用[11]。而對(duì)照組采用普通輸液器，只能在水快用完時(shí)再斷開呼吸機(jī)回路管道并再次加入滅菌注射用水到標(biāo)準(zhǔn)水位線處，如此反復(fù)間斷加水，不僅不能一次性將濕化液加注至標(biāo)準(zhǔn)線，且不能調(diào)節(jié)濕化液的滴注速度。故僅能采用每30～60 min向氣道內(nèi)滴入濕化液3～5 mL的定時(shí)滴注方式。這一方法雖然也能夠?qū)獾榔鸬揭欢ǖ臐窕饔茫捎诓荒茏龅匠掷m(xù)滴注，無勻速可言，故濕化效果相對(duì)較差[12]。同時(shí)由于中間需斷開呼吸道管路添加濕化液，故對(duì)患者的呼吸必將造成較為嚴(yán)重的影響，將嚴(yán)重降低患者血氧飽和度，甚至可導(dǎo)致患者的死亡。關(guān)于兩組患者氣道濕化過程中的濕化液消耗量，由于本研究中所采用的兩種方法對(duì)濕化液滴注的速度，雖然觀察組采用的是持續(xù)勻速滴注而對(duì)照組采用的是定時(shí)定量滴注，但總體滴注速度大致相當(dāng)，因此對(duì)比中發(fā)現(xiàn)并無顯著差異。無論以何種方法進(jìn)行氣道濕化，機(jī)械通氣的根本目的即為維持患者的呼吸，維持期血氧飽和度。而本研究中，觀察組無論在吸痰時(shí)、吸痰后2 min還是吸痰后5 min的血氧飽和度均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。也就是說，采用可調(diào)節(jié)式輸液器進(jìn)行氣道濕化的觀察組能夠獲得更高的血氧飽和度。究其原因，可調(diào)節(jié)式輸液器能夠一次性將濕化液添加至標(biāo)準(zhǔn)水位線，避免了多次添加時(shí)暫停呼吸機(jī)的弊端，且在濕化過程中，由于濕化液滴注為低量、勻速，符合生理要求，患者較為舒適，避免了定時(shí)定量滴注時(shí)引發(fā)的氣道刺激、痙攣以及梗阻等，能夠維持較為平穩(wěn)的呼吸，故血氧飽和度能夠較為理想的維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)[13]。同時(shí)研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者吸痰次數(shù)顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，這同樣與可調(diào)節(jié)式輸液器的低劑量勻速滴注濕化液有關(guān)，由于濕化效果更好，患者痰液相對(duì)較為稀薄，易于咳出，自行排痰能力相對(duì)較強(qiáng)。在并發(fā)癥比較中發(fā)現(xiàn)，觀察組刺激性咳嗽、痰痂形成、氣道出血以及肺部感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。可調(diào)節(jié)式輸液器使?jié)窕旱蛣┝縿蛩俚稳?，患者呼吸平穩(wěn)，避免了定時(shí)定量滴注時(shí)滴注量相對(duì)較大引起的刺激性咳嗽和氣道不適感，同時(shí)由于濕化效果更好，氣道分泌物相對(duì)稀薄，易于咳出或吸出，氣道內(nèi)痰栓、痰痂發(fā)生率將明顯降低。而可調(diào)節(jié)式輸液器能夠一次性將濕化液加至標(biāo)準(zhǔn)水位線，故避免了多次加液過程中導(dǎo)致的濕化液、濕化管路暴露，減少了病原體與濕化液、管路的接觸機(jī)會(huì)，這也將有效降低肺部感染的發(fā)生率[14-15]。

綜上所述，與普通輸液器相比，可調(diào)節(jié)式輸液器在機(jī)械通氣患者的氣道濕化應(yīng)用中，不僅能夠獲得更好的濕化效果，同時(shí)能夠保證穩(wěn)定、較高的血氧飽和度，且減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣。

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2016-11-22)

河北省廊坊市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域科技支撐計(jì)劃（編號(hào)：2013013105）

李艷麗。E-mail：lichunxiahn@163.com