李艷麗，方軍，李蘭，王寧

(中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

不同輸液器在機械通氣患者中的應用效果觀察

李艷麗，方軍，李蘭，王寧

(中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

目的 比較可調(diào)節(jié)輸液器與普通輸液器在機械通氣過程中對患者氣道濕化的效果。方法選取2014年12月至2015年12月期間我院重癥醫(yī)學科收治的60例機械通氣患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組在機械通氣過程中采用可調(diào)節(jié)輸液器進行氣道濕化，對照組則采用普通輸液器進行氣道濕化，對比兩組患者的氣道濕化效果。結(jié)果觀察組患者的濕化液剩余量為(16.7±3.2)mL，對照組為(17.2±3.4)mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者的濕化滿意率為90.0%，明顯高于對照組的66.7%，濕化不足率為0，明顯低于對照組的26.7%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)；觀察組患者吸痰次數(shù)為(12.2±3.2)次，明顯少于對照組的(19.6±3.5)次，吸痰時、吸痰后2 min、吸痰后5 min血氧飽和度分別為(90.6±3.3)%、(94.1±2.3)%、(95.7±2.2)%，均明顯高于對照組的(85.4±3.1)%、(90.2±2.1)%、(92.3±2.3)%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)；觀察組患者的刺激性咳嗽、痰痂形成、氣道出血及肺部感染發(fā)生率分別為3.3%、6.7%、3.3%、3.3%，均明顯低于對照組的56.7%、30.0%、26.7%、30.0%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)。結(jié)論可調(diào)節(jié)式輸液器在機械通氣患者的氣道濕化應用中不僅能夠獲得更好的濕化效果，同時能夠保證穩(wěn)定、較高的血氧飽和度，且減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣。

可調(diào)節(jié)輸液器；機械通氣；氣道濕化

正常情況下，氣體經(jīng)呼吸道吸入肺部過程中，人體的鼻咽部、氣管、支氣管等均可對氣體進行逐級的濕化、加溫以及過濾，從而使到達肺泡的氣體溫度可達到37℃，相對濕度達到100%，絕對濕度達到44 mg/L，這一狀態(tài)稱為BTPS，即體溫、大氣壓、飽和水蒸氣[1]。近年來隨著機械通氣在臨床危重患者中的推廣應用，導致干冷氣體雖然能夠經(jīng)上述逐級濕化、加溫，但仍難以達到BTPS狀態(tài)。這必然導致下呼吸道在完成氣體的加溫、濕化過程中熱量和水分的丟失，進而導致氣道內(nèi)的分泌物更加黏稠，不易咳出，嚴重者甚至可造成氣道阻塞、肺不張等嚴重后果，進而危及患者生命[2]。該問題早已引起了相關專家的關注，并為解決這一問題研究了不少的濕化裝置，然而各種濕化裝置對氣體的濕化效果不盡相同[3]。筆者采用可調(diào)節(jié)輸液器對機械通氣患者進行吸入氣道濕化，并與普通輸液器進行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥醫(yī)學科于2014年12月2015年12月期間收治的已建立人工氣道且實施機械通氣的危重患者60例，其中男性36例，女性24例；年齡26～54歲，平均(41.7±11.2)歲；顱腦外傷24例，急性腦血管病18例，猝死心肺復蘇7例，急性有機磷中毒6例，支氣管哮喘或喘息性支氣管炎3例，頸部外傷2例。所有患者均需呼吸機輔助機械通氣，且預計機械通氣時間≥3 d，既往無肺內(nèi)感染性疾病，無氣管損傷、肺挫傷及誤吸患者，除外溺水所致的猝死復蘇患者。將上述所有患者以數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，每組30例，兩組患者在性別、年齡、病情、病程、氣道開放方法、機械通氣時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組患者均使用一次性氣管插管或套管，并采用可調(diào)節(jié)輸液器進行氣道濕化。將500 mL/瓶的滅菌注射用水作為濕化液，一次性將濕化液加至標準水位線，按照輸液方法與可調(diào)節(jié)輸液器連接，調(diào)整調(diào)節(jié)器上下部分，使?jié)窕阂? mL/h的速度以靜脈輸液法持續(xù)滴入氣道內(nèi)進行氣體加濕。

1.2.2 對照組 本組患者與觀察組人工氣道建立方法相同，均使用一次性氣管插管或套管，氣道濕化采用普通輸液器。將500 mL/瓶的滅菌注射用水作為濕化液，采用間斷法，將500 mL/瓶的滅菌注射用水加入呼吸機濕化器內(nèi)到標準水位線，待水快用完時，將呼吸機回路管道斷開后，將蒸餾水加入并到標準水位線處，反復間斷進行加水，有專人對加水進行操作。按照輸液方法與普通輸液器連接，每30～60 min向氣道內(nèi)滴入濕化液3～5 mL，吸痰前后再次滴入3～5 mL，并根據(jù)患者痰液的粘稠情況酌情增加或減少濕化液滴入次數(shù)與滴入量。

1.3 觀察指標

1.3.1 濕化液剩余量 經(jīng)上述氣道濕化方法連續(xù)機械通氣10 h后觀察兩組患者剩余濕化液量。

1.3.2 氣道濕化效果 對兩組患者的痰痂、痰液量、繼發(fā)感染情況、嗆咳、憋氣、心率、血壓、血氧飽和度等指標進行綜合判斷[4]：①患者呼吸通暢，痰液稀薄，能夠順利咳出或經(jīng)吸痰器吸出，氣管套管或氣管插管內(nèi)無痰栓，聽診氣管無大量痰鳴音或干鳴音，患者安靜為濕化滿意；②患者咳嗽頻繁、煩躁，痰液過稀，需頻繁使用吸痰器吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音較多，并可合并紫紺、血氧飽和度降低、心率加快、血壓波動較大者為濕化過度；③患者呼吸困難、煩躁、紫紺，痰液黏稠不易咳出或吸痰器難以吸出，聽診氣道干鳴音，氣管插管或套管出現(xiàn)痰痂，血氧飽和度降低者為濕化不足。對比吸痰次數(shù)、吸痰前、吸痰后2 min、吸痰后5 min的血氧飽和度以及濕化滿意率。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察人工氣道開放、機械通氣后兩周內(nèi)刺激性咳嗽發(fā)生率、痰痂形成率、氣道出血率、肺部感染率。

1.4 肺部感染診斷標準 發(fā)熱、咳嗽、痰量增多、聽診聞及濕啰音、血常規(guī)白細胞計數(shù)增高、痰培養(yǎng)陽性、胸片示肺部感染者即可診斷為肺部感染[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的濕化液剩余量比較 觀察組濕化液剩余量為(16.7±3.2)mL，對照組為(17.2±3.4)mL，兩組濕化液剩余量比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.586 5，P>0.05)。

2.2 兩組患者的氣道濕化效果比較 觀察組濕化滿意率高于對照組，濕化不足率顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)，濕化過度率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的氣道濕化效果比較[例(%)]

2.3 兩組吸痰次數(shù)及血氧飽和度比較 觀察組患者吸痰次數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)，吸痰時、吸痰后2 min、吸痰后5 min血氧飽和度均顯著高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者的吸痰次數(shù)和血氧飽和度比較

組別 例數(shù) 吸痰次數(shù) 血氧飽和度(%)觀察組對照組t值P值30 30 12.2±3.2 19.6±3.5 8.546 7 0.000 0吸痰時90.6±3.3 85.4±3.1 6.290 5 0.000 0吸痰后2 min 94.1±2.3 90.2±2.1 6.858 7 0.000 0吸痰后5 min 95.7±2.2 92.3±2.3 5.851 1 0.000 0

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的刺激性咳嗽、痰痂形成、氣道出血以及肺部感染發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

近年來隨著呼吸機在危重患者生命體征維持治療中的推廣和普及，因人工氣道以及機械通氣造成的氣道濕化問題越來越受到醫(yī)療界的重視。正常生理狀態(tài)下，鼻咽部能夠?qū)ξ氲臍怏w進行濕化、加溫以及過濾等作用，但由于人工氣道的建立，導致鼻咽部不能完成上述功能，從而導致吸入的氣體濕度與溫度均難以達到正常。氣道濕化不足，將導致氣道分泌物黏稠，且不易咳出。同時由于氣道濕化不足，相對較為干燥的氣體進入氣道后，氣管內(nèi)纖毛擺動頻率將明顯降低，繼而導致黏膜纖毛轉(zhuǎn)運能力降低，甚至可導致纖毛變形、功能喪失或氣道上皮細胞結(jié)構(gòu)的損壞[6]。嚴重者可因氣道濕化不足導致分泌物過于黏稠而在肺內(nèi)潴留，進而可導致肺不張、人工氣道阻塞等，嚴重者可危及患者生命。

關于氣道濕化，符合下列標準的濕化裝置方可認為是理想的[7]：①能夠保證對吸入氣道內(nèi)的氣體起到有效的濕化作用；②操作過程對機械通氣的效果干預盡可能的少；③對呼吸道的損傷盡可能的低；④能夠完全遵循無菌原則，降低呼吸機相關性肺部感染的發(fā)生率；⑤氣道濕化裝置對患者的電化學損害應盡可能小。目前臨床應用的氣道濕化裝置主要有不加溫的濕化器、帶加溫功能的濕化器、熱濕交換器以及霧化器四種。其中，不帶加溫功能的濕化器是將氣體通過擴散孔打入濕化液中，增加氣體與濕化液的接觸面積，從而增強氣道濕化效果。霧化器則是通過超聲波將濕化液打散成為微小的水滴，水滴隨氣體進入呼吸道，從而增加氣道內(nèi)的氣體濕度[8-9]。

對于接受機械通氣的危重癥患者，在機械通氣過程中給予合理的氣道濕化，能夠有效避免呼吸道分泌物的排出受阻，降低氣道梗阻及氣道上皮受損的發(fā)生率，也是機械通氣過程中的一個必要措施[10]。輸液器用于機械通氣的氣道濕化，操作相對更加簡便，且能夠為患者節(jié)省不少的醫(yī)療費用。為了探討可調(diào)節(jié)式輸液器與普通輸液器在機械通氣過程中對氣道濕化的效果，筆者對30例患者分別采用了上述兩種輸液器進行氣道濕化，并進行了相應的對比分析。結(jié)果顯示，在氣道濕化效果方面，采用可調(diào)節(jié)式輸液器的觀察組濕化滿意率為90.0%，顯著高于對照組的66.7% (P<0.05)，濕化不足率為0，顯著低于對照組的26.7% (P<0.01)，濕化過度率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。這一結(jié)果充分說明，單純從氣道的濕化效果來看，可調(diào)節(jié)式輸液器無疑比普通輸液器能夠獲得更好的效果?？烧{(diào)節(jié)式輸液器能夠在一定滴注速度范圍內(nèi)隨意調(diào)節(jié)液體滴注速度，本研究中，將濕化液一次性加入到標準線后，將濕化液滴注速度調(diào)節(jié)至8 mL/h的速度進行滴注，能夠在一定時間內(nèi)使?jié)窕簞蛩俚碾S氣體進入氣道，從而對氣道起到持續(xù)、均勻的濕化作用[11]。而對照組采用普通輸液器，只能在水快用完時再斷開呼吸機回路管道并再次加入滅菌注射用水到標準水位線處，如此反復間斷加水，不僅不能一次性將濕化液加注至標準線，且不能調(diào)節(jié)濕化液的滴注速度。故僅能采用每30～60 min向氣道內(nèi)滴入濕化液3～5 mL的定時滴注方式。這一方法雖然也能夠?qū)獾榔鸬揭欢ǖ臐窕饔?，但由于不能做到持續(xù)滴注，無勻速可言，故濕化效果相對較差[12]。同時由于中間需斷開呼吸道管路添加濕化液，故對患者的呼吸必將造成較為嚴重的影響，將嚴重降低患者血氧飽和度，甚至可導致患者的死亡。關于兩組患者氣道濕化過程中的濕化液消耗量，由于本研究中所采用的兩種方法對濕化液滴注的速度，雖然觀察組采用的是持續(xù)勻速滴注而對照組采用的是定時定量滴注，但總體滴注速度大致相當，因此對比中發(fā)現(xiàn)并無顯著差異。無論以何種方法進行氣道濕化，機械通氣的根本目的即為維持患者的呼吸，維持期血氧飽和度。而本研究中，觀察組無論在吸痰時、吸痰后2 min還是吸痰后5 min的血氧飽和度均顯著高于對照組(P<0.01)。也就是說，采用可調(diào)節(jié)式輸液器進行氣道濕化的觀察組能夠獲得更高的血氧飽和度。究其原因，可調(diào)節(jié)式輸液器能夠一次性將濕化液添加至標準水位線，避免了多次添加時暫停呼吸機的弊端，且在濕化過程中，由于濕化液滴注為低量、勻速，符合生理要求，患者較為舒適，避免了定時定量滴注時引發(fā)的氣道刺激、痙攣以及梗阻等，能夠維持較為平穩(wěn)的呼吸，故血氧飽和度能夠較為理想的維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)[13]。同時研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者吸痰次數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)，這同樣與可調(diào)節(jié)式輸液器的低劑量勻速滴注濕化液有關，由于濕化效果更好，患者痰液相對較為稀薄，易于咳出，自行排痰能力相對較強。在并發(fā)癥比較中發(fā)現(xiàn)，觀察組刺激性咳嗽、痰痂形成、氣道出血以及肺部感染發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)?？烧{(diào)節(jié)式輸液器使?jié)窕旱蛣┝縿蛩俚稳?，患者呼吸平穩(wěn)，避免了定時定量滴注時滴注量相對較大引起的刺激性咳嗽和氣道不適感，同時由于濕化效果更好，氣道分泌物相對稀薄，易于咳出或吸出，氣道內(nèi)痰栓、痰痂發(fā)生率將明顯降低。而可調(diào)節(jié)式輸液器能夠一次性將濕化液加至標準水位線，故避免了多次加液過程中導致的濕化液、濕化管路暴露，減少了病原體與濕化液、管路的接觸機會，這也將有效降低肺部感染的發(fā)生率[14-15]。

綜上所述，與普通輸液器相比，可調(diào)節(jié)式輸液器在機械通氣患者的氣道濕化應用中，不僅能夠獲得更好的濕化效果，同時能夠保證穩(wěn)定、較高的血氧飽和度，且減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣。

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2016-11-22)

河北省廊坊市醫(yī)療衛(wèi)生領域科技支撐計劃（編號：2013013105）

李艷麗。E-mail：lichunxiahn@163.com