廖成鉅，羅成宏，葉文衛(wèi)，蘇斌儒，許鵬杰，張秋生

(東莞市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、影像科2，廣東 東莞 523326)

后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作的椎基底動(dòng)脈影像學(xué)分析

廖成鉅1，羅成宏1，葉文衛(wèi)2，蘇斌儒1，許鵬杰1，張秋生2

(東莞市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、影像科2，廣東 東莞 523326)

目的 探討后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的椎基底動(dòng)脈影像學(xué)特征。方法選取本院2007年3月至2016年3月符合入組條件的后循環(huán)TIA患者139例。入組患者完善頭頸部CTA、頭頸部增強(qiáng)MRA(CE-MRA)或全腦DSA等影像學(xué)檢查。結(jié)果95例患者行頭頸部CTA檢查椎基底動(dòng)脈中有10例正常，8例輕度狹窄，61例中度狹窄，9例疑似重度狹窄，7例其他情況。44例患者行頭頸部CE-MRA檢查椎基底動(dòng)脈中有3例正常，4例輕度狹窄，15例中度狹窄，19例疑似重度狹窄，3例其他情況。對(duì)疑似重度狹窄的28例(CTA 9例，CE-MRA 19例)患者均行全腦DSA檢查，其中9例CTA患者有8例存在重度狹窄，1例中度狹窄；19例CE-MRA患者有15例存在重度狹窄，2例中度狹窄，2例其他情況。最終139例后循環(huán)TIA患者中椎基底動(dòng)脈正常13例(9.4%)、輕度狹窄12例(8.6%)、中度狹窄79例(56.8%)、重度狹窄23例(16.6%)、其他12例(8.6%)。結(jié)論椎基底動(dòng)脈中重度狹窄是后循環(huán)TIA重要的影像學(xué)表現(xiàn)，兩者關(guān)系密切。

后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作；椎基底動(dòng)脈；計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像；磁共振血管成像；數(shù)字減影血管造影

隨著人口老齡化的不斷加劇，缺血性腦血管病是危害人類健康及生命的主要疾病之一。國(guó)內(nèi)有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)占急性缺血性腦卒中的27.7%[1]。根據(jù)中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)[2]，后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemic attack，TIA)和腦梗死，其中，又以后循環(huán)TIA最有干預(yù)價(jià)值。后循環(huán)TIA發(fā)作后往往不遺留任何癥狀及體征，若此時(shí)能進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)學(xué)干預(yù)，往往可以避免卒中的發(fā)生，極大程度的改善患者預(yù)后及減輕疾病的負(fù)擔(dān)。而椎基底動(dòng)脈是大腦后循環(huán)供血的重要組成部分，本研究擬對(duì)臨床診斷的后循環(huán)TIA患者進(jìn)行相應(yīng)檢查，探討后循環(huán)TIA的椎基底動(dòng)脈影像學(xué)特征，為更科學(xué)合理預(yù)防后循環(huán)TIA提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月至2016年3月在東莞市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院臨床診斷為后循環(huán)TIA患者139例，其中男性75例，女性64例；年齡46～83歲，平均(64.5±12.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①突然出現(xiàn)的眩暈發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，程度輕至重度不等，持續(xù)水平、旋轉(zhuǎn)或垂直眼震；②至少具備以下1項(xiàng)：一過(guò)性復(fù)視、黑朦、視野缺損、暈厥或猝倒、構(gòu)音不清、吞咽困難、平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)等，伴或不伴惡心、嘔吐、多汗、面色蒼白、心悸、呼吸急促、耳鳴、耳聾等；③至少具備3項(xiàng)及以上腦血管病高危因素(如高血壓、吸煙、糖尿病、心房顫動(dòng)、其他心臟病、血脂異常、無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄、缺乏身體活動(dòng)、肥胖、大量飲酒、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥、睡眠呼吸紊亂、高凝狀態(tài)、炎癥和感染、偏頭痛等)[3]。④每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在數(shù)分鐘至1 h左右，癥狀和體征應(yīng)該在24 h內(nèi)完全消失[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT或MRI檢查確診為出血性腦卒中；②表現(xiàn)為類似TIA發(fā)作的疾病，如顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲(chóng)、癲癇、低血糖等；③考慮為良性位置性陣發(fā)性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等耳源性疾??；④考慮為阿-斯綜合征、室上性心動(dòng)過(guò)速、室速或室顫等嚴(yán)重心源性疾??；⑤未行頭頸部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(computed tomographic angiography，CTA)或頭頸部增強(qiáng)磁共振血管成像(contrast enhanced magnetic resonance angiography，CE-MRA)檢查；⑥嚴(yán)重肝或腎功能不全者。

1.2 研究方法 入組患者根據(jù)患者意愿選擇完善頭頸部CTA或頭頸部CE-MRA，并對(duì)頭頸部CTA或頭頸部CE-MRA檢查發(fā)現(xiàn)疑似椎基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減少的患者均行全腦血管造影(digitalsubstraction angiography，DSA)明確狹窄程度。

1.3 檢查方法

1.3.1 頸部CTA 采用GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT掃描儀，掃描范圍為從主動(dòng)脈弓下緣至Willis環(huán)上方約2 cm。掃描參數(shù)為120 kV，175 mAs。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑100 mL，注射速度為4.0～5.0 mL/s，采用Surestart自動(dòng)跟蹤技術(shù)，于主動(dòng)脈弓部設(shè)定閾值為120 Hu。圖像重建后將Volume數(shù)據(jù)傳輸至Vitrea4.5工作站進(jìn)行后處理。主要方法包括遮蓋容積重組(shaded volume reconstruction，SVR)、多平面重建(multi-plannar reconstruction，MPR)以及利用血管探針(vesselprobe)軟件進(jìn)行椎基底動(dòng)脈分析。

1.3.2 頭頸部增強(qiáng)MRA 采用德國(guó)西門(mén)子MAGNETON Avanto 1.5T磁共振成像設(shè)備，信號(hào)采集使用16通道頭+頸部相控陣線圈。掃描方法包括：3D小角度激發(fā)快速梯度回波序列(3D FLASH)冠狀面掃描，反轉(zhuǎn)角23°～25°，TR 3.8～4.5 ms，TE 1.5～1.54 ms，矩陣512×160，視野(FOV)200 mm×300 mm～240 mm× 350 mm，層厚1.0～1.2 mm，三維塊內(nèi)共72層。采用GE高壓注射器靜脈團(tuán)注Gd-DTPA 20 mL，在注射對(duì)比劑的同時(shí)開(kāi)啟透視觸發(fā)窗口，當(dāng)觀察到雙側(cè)頸動(dòng)脈顯影時(shí)開(kāi)始掃描。所有病例的原始圖像均應(yīng)用減影技術(shù)消除血管周圍背景；應(yīng)用最大信號(hào)強(qiáng)度投影(maximum intensity projection，MIP)血管重建，以每隔30°作為方向、多角度投影重建，重點(diǎn)觀察、顯示病變段血管。

1.3.3 全腦DSA 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，造影劑選用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維持顯300，稀釋后主動(dòng)脈弓團(tuán)注速度為15～20 mL/s，總量30～ 35 mL；椎動(dòng)脈團(tuán)注速度4～5 mL/s，總量為6～8 mL。

1.4 椎基底動(dòng)脈評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①正常；②狹窄：按北美癥狀性動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)(The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail，NASCET)法計(jì)算狹窄程度[5]：輕度狹窄≤29%，中度狹窄30%～ 69%，重度狹窄≥70%；③其他情況：血管細(xì)小、非自然扭曲、動(dòng)脈瘤等非正常及狹窄的情況。CTA、CE-MRA及DSA均按上述方法計(jì)算狹窄程度。若椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈狹窄程度不一致，以狹窄程度較重者作為判定結(jié)果。若DSA與CTA或CE-MRA判定結(jié)果不一致，以DSA判定結(jié)果為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算后循環(huán)TIA患者的椎基底動(dòng)脈評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的百分比。

2 結(jié) 果

臨床診斷的后循環(huán)TIA患者139例，95例行CTA檢查，其中10例正常，8例輕度狹窄，61例中度狹窄，9例疑似重度狹窄，其他情況7例。44例行CE-MRA檢查，其中3例正常，4例輕度狹窄，15例中度狹窄，19例疑似重度狹窄，其他情況3例。對(duì)疑似重度狹窄的28例患者均行全腦DSA檢查，其中9例CTA患者有8例存在重度狹窄，1例中度狹窄；19例CE-MRA患者有15例存在重度狹窄，2例中度狹窄，2例其他情況。CTA與DSA對(duì)比見(jiàn)圖1A、1B；CE-MRA與DSA對(duì)比見(jiàn)圖1C、1D。

圖1 影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

后循環(huán)TIA是指由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血液供應(yīng)不足引起短暫性的神經(jīng)功能缺損。由于缺損的神經(jīng)功能可在24 h內(nèi)完成恢復(fù)正常，且不遺留神經(jīng)系統(tǒng)任何體征，后循環(huán)TIA往往不能引起患者及非神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的重視。鄧方等[6]統(tǒng)計(jì)分析133例后循環(huán)TIA患者經(jīng)常規(guī)治療后的預(yù)后情況，結(jié)果顯示：33例(24.81%)得到緩解，91例(68.42%)反復(fù)發(fā)作后緩解，仍有9例(6.77%)發(fā)展為腦梗死。曹利明等[7]研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)TIA 7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死高達(dá)28.7%。除此之外，TIA還增加心肌梗死及猝死的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)前瞻性研究表明，TIA患者5年內(nèi)心肌梗死或猝死累計(jì)發(fā)病率達(dá)21%[8]，僅僅稍低于致死或非致死腦梗死的22.7%。

目前臨床認(rèn)為，TIA是一種多病因的綜合征，主要從血管病變、血液成分的異常和血流改變等三個(gè)方面影響腦部血液供應(yīng)，其中最常見(jiàn)的原因是動(dòng)脈粥樣硬化和在此基礎(chǔ)上發(fā)生的血栓形成[9]；此外，腦血流動(dòng)力學(xué)變化、血液凝固障礙、心臟病以及某些非動(dòng)脈粥樣硬化之病因如煙霧病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、腦腫瘤等均可引起TIA。血流動(dòng)力學(xué)型和微栓塞型被認(rèn)為是TIA發(fā)病的主要機(jī)制。從本研究結(jié)果提示，后循環(huán)TIA的椎基底動(dòng)脈以中重度狹窄為主，其中達(dá)到中度狹窄有79例，占56.8%；重度狹窄有23例，占16.6%；與劉鋒昌[10]研究的結(jié)果基本一致，提示后循環(huán)TIA的影像學(xué)表現(xiàn)是椎基底動(dòng)脈中重度狹窄，動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上因血壓波動(dòng)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端一過(guò)性腦供血不足，血壓低于腦灌注代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，因此，對(duì)椎基底動(dòng)脈中重度狹窄采取相應(yīng)血管內(nèi)治療措施可能有助于減少TIA的發(fā)生。此外，血管細(xì)小、非自然迂曲等其他情況也占有8.6%，這可能與納入本次研究中的TIA患者以中老年為主，平均年齡達(dá)(64.5±12.7)歲，且需符合本研究設(shè)定的入組條件有3個(gè)或以上的腦血管危險(xiǎn)因素，隨著年齡增大，血管不可避免會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，加重血管細(xì)小、血管迂曲等供血困難，而引起TIA。

本研究中，CTA與DSA檢查結(jié)果一致的例數(shù)為8/9，吻合率為88.9%，而CE-MRA與DSA檢查結(jié)果一致的例數(shù)為15/19，吻合率為78.9%，CTA的吻合率較CE-MRA高，說(shuō)明CE-MRA容易高估血管狹窄的程度，假陽(yáng)性的情況較CTA高。陸建平等[11]認(rèn)為，這可能與CE-MRA空間分辨率較低有關(guān)，同時(shí)存在一些影響血管狹窄程度的判斷因素，如較多的靜脈重疊、局部血管與背景信號(hào)對(duì)比度低、延遲時(shí)間估算失誤、對(duì)比劑充盈欠佳、局部血管與背景信號(hào)對(duì)比度低等。本研究尚有不足之處，如入組的后循環(huán)TIA患者僅靠臨床診斷，未行MR彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)檢查，徹底排除小卒中等情況，可對(duì)結(jié)果造成一定偏倚。

綜上所述，椎基底動(dòng)脈中重度狹窄是后循環(huán)TIA的重要影像學(xué)表現(xiàn)，其治療值得進(jìn)一步深入研究。

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Imaging analysis of vertebral basilar artery in patients with posterior circulation transient ischemic attack.

LIAO Cheng-ju1,LUO Cheng-hong1,YE Wen-wei2,SU Bin-ru1,XU Peng-jie1,ZHANG Qiu-sheng2.Departmentof Neurology1, Departmentof Medical Imaging2,the Third People's Hospitalof Dongguan,Dongguan 523326,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the imaging features of vertebral basilar artery in patients with posterior circulation transientischemic attack(TIA).MethodsAtotalof 139 patients with posterior circulation TIA who met the inclusion criteria were recruited in our hospitalfrom March 2007 to March 2016.Allthe recruited patients received imaging examination,such as head and neck computed tomography angiography(CTA),head and neck contrast-enhanced magnetic resonance angiography(CE-MRA)or whole brain digitalsubtraction angiography(DSA).ResultsAmong 95 patients who underwent head and neck CTA,there were normal in 10 cases,mild stenosis in 8 cases,moderate stenosis in 61 cases,suspected severe stenosis in 9 cases,and other situations in 7 cases.A total of 44 patients received head and neck CE-MRA,which showed normal in 3 cases,mild stenosis in 4 cases,moderate stenosis in 15 cases,suspected severe stenosis in 19 cases,and other situations in 3 cases.The 28 patients with suspected severe stenosis(9 cases of CTA, 19 cases of CE-MRA)underwent whole brain DSA,which showed that 8 of 9 cases had probable severe stenosis,with 1 case had moderate stenosis,and 15 of 19 cases had suspected severe stenosis,with moderate stenosis in 2 cases and other situations in 2 cases.Among 139 patients with posterior circulation TIA,there were normalin 13 cases(9.4%),mild stenosis in 12 cases(8.6%),moderate stenosis in 79 cases(56.8%),severe stenosis in 23 cases(16.6%),and other situations in 12 cases(8.6%).ConclusionModerate or severe stenosis of vertebralbasilar artery stenosis is an importantimaging manifestation of posterior circulation TIA,which indicated close relationship between the two.

Posterior circulation transientischemic attack;Vertebralbasilar artery;Computed tomography angiography;Magnetic resonance angiography;Digitalsubtraction angiography

R743.31

A

1003—6350（2017）09—1445—03

=1445,ebook=74

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.025

2016-10-19)

廖成鉅。E-mail：liaochengju@sina.com