符婷，林文科，楊進(jìn)軍，雷謝芬

（海南省三亞農(nóng)墾醫(yī)院預(yù)防醫(yī)學(xué)科，海南 三亞 572000）

2013-2016年我院鮑曼不動(dòng)桿菌感染分布特征及耐藥性監(jiān)測(cè)

符婷，林文科，楊進(jìn)軍，雷謝芬

（海南省三亞農(nóng)墾醫(yī)院預(yù)防醫(yī)學(xué)科，海南 三亞 572000）

目的 了解醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌(Aba)的臨床分布及其耐藥性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其耐藥性發(fā)展情況，為臨床合理使用抗菌藥物和院內(nèi)感染管理提供依據(jù)。方法采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-32細(xì)菌鑒定儀對(duì)2013年1月至2016年9月我院臨床分離的Aba進(jìn)行鑒定，并采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，分析Aba的分布情況、耐藥率及變化趨勢(shì)。結(jié)果824株Aba以痰標(biāo)本檢出率最高，ICU為主要高發(fā)科室(300株)。Aba對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率維持在較低水平，耐藥率為9.3%～18.4%，對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率均維持在較高水平，耐藥率為52.1%～75.3%；對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、慶大霉素、左氧氟沙星的耐藥率呈逐年增加趨勢(shì)。ICU科分離出的Aba對(duì)抗菌藥物4年總體耐藥率均明顯高于非ICU科，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ICU科對(duì)頭孢噻肟、慶大霉素、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、哌拉西林、左氧氟沙星的耐藥率均較高(80.0%以上)。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌2015年的檢出率最高為53.1%，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率呈逐年升高的趨勢(shì)，分別為6.3%、9.6%、12.5%、17.1%。結(jié)論我院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，多重耐藥和泛耐藥日益增多，應(yīng)嚴(yán)格參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥，并加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。

鮑曼不動(dòng)桿菌；分布特征；耐藥性

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii，Aba)是臨床中常見(jiàn)的革蘭氏陰性桿菌，在院內(nèi)感染中其檢出率和耐藥率逐年升高，已成為我國(guó)院內(nèi)感染最重要的病原菌之一[1]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染機(jī)體后通過(guò)粘附、生物膜形成、免疫逃避及依賴外膜蛋白、外膜通道的細(xì)胞毒性、菌體脂多糖(LPS)等誘發(fā)的炎性反應(yīng)引起機(jī)體損傷[2]。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥(multi-drug resistant，MDR)菌株和泛耐藥(pan-drug resistant，PDR)菌株越來(lái)越多，給臨床治療帶來(lái)極大困難。我們對(duì)2013年1月至2016年9月在我院感染鮑曼不動(dòng)桿菌的患者進(jìn)行回顧分析，探討鮑曼不動(dòng)桿菌感染分布情況和耐藥性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 選取2013年1月至2016年9月我院臨床送檢各類感染性標(biāo)本(包括血液、尿液、痰液、傷口分泌物、胸腹水等)中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌824株(剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株)。嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》常規(guī)分離培養(yǎng)菌株并鑒定，并明確記錄菌株的相關(guān)信息。

1.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心，且按照衛(wèi)生部抗菌藥物細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行試驗(yàn)。

1.3 菌種鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-32細(xì)菌鑒定儀及配套的試劑。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，抗菌藥物紙片選用哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明。抗菌藥物紙片和水解酪蛋白胨培養(yǎng)基均為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。結(jié)果判定參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinicaland Laboratory Standards Institute，CLSI)。多重耐藥Aba(MDR-Aba)：分離出來(lái)的Aba菌株至少對(duì)β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類中三類或三類以上同時(shí)耐藥；泛耐藥Aba(PDR-Aba)：分離出來(lái)的Aba對(duì)除黏菌素外的所有抗菌藥物均耐藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用WHONET5.5進(jìn)行耐藥統(tǒng)計(jì)，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌臨床標(biāo)本分布 2013年1月至2016年9月鮑曼不動(dòng)桿菌感染發(fā)生株數(shù)分別為236株、197株、239株、152株，以痰標(biāo)本檢出鮑曼不動(dòng)桿菌率最高，分別為72.0%、68.5%、73.2%、70.4%，其次為傷口分泌物、引流液、血液、尿液等，見(jiàn)表1。

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌臨床科室分布 824株臨床分離的鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于全院多個(gè)科室，以ICU為主要高發(fā)區(qū)共300株，其次是外科、呼吸內(nèi)科、兒科及其他科室分別為165株、113株、62株、102株。2013年1月至2016年9月外科鮑曼不動(dòng)桿菌感染發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，分別為17.0%、18.3%、22.2%、23.7%，見(jiàn)表2。

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 2013年1月至2016年9月我院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)14種抗菌藥物的耐藥率為9.3%～75.3%，敏感率為10.5%～64.0%。對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率維持在較低水平，耐藥率為9.3%～18.4%，敏感率為45.8%～49.4%；對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率均維持在較高水平，耐藥率為52.1%～75.3%，敏感率為10.5%～40.6%；對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、慶大霉素、左氧氟沙星的耐藥率呈逐年增加趨勢(shì)，見(jiàn)表3。

表1 不同年度鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本分布及構(gòu)成比[株(%)]

表2 不同年度鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床科室分布及構(gòu)成比[株(%)]

表3 不同年度鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率[株(%)]

2.4 ICU和非ICU科分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的4年總體耐藥率比較 ICU科分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)14種抗菌藥物4年總體耐藥率均明顯高于非ICU科，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ICU科對(duì)頭孢噻肟、慶大霉素、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、哌拉西林、左氧氟沙星的耐藥率均較高，其耐藥率均在80.0%以上；非ICU科對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、哌拉西林的耐藥率均較高，其耐藥率均在50.0%以上。ICU和非ICU科對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均較低分別為23.0%、6.5%，見(jiàn)表4。

2.5 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌比例 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌4年檢出率均明顯高于泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌2015年的檢出率最高為53.1%，2014年的檢出率最低為39.6%；泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率呈逐年升高的趨勢(shì)，分別為6.3%、9.6%、12.5%、17.1%，見(jiàn)表5。

表4 ICU和非ICU科分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率比較

表5 不同年度多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌比例[株(%)]

3 討論

Aba是一類革蘭氏陰性不發(fā)酵桿菌，可引起不同器官或部位的重感染，甚至造成暴發(fā)性的膿毒血癥，已成為醫(yī)院感染的主要病原體[3]。本研究顯示，2013-2016年我院Aba臨床分離株的分布部位廣泛，最多見(jiàn)的標(biāo)本類型為痰，其次為傷口分泌物、引流液、血液、尿液等，與周秀珍等[4]報(bào)道基本一致。痰標(biāo)本分布范圍較廣，可能與呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率高、痰液標(biāo)本易于獲得有關(guān)。

隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，Aba的耐藥性不斷增強(qiáng)，MDR甚至PDR的鮑曼不動(dòng)桿菌日益增多[5]，已成為臨床及院內(nèi)感染管理的重要問(wèn)題。本研究顯示，2013-2016年我院Aba臨床分離株共824株，主要來(lái)自ICU科，其次為外科、呼吸內(nèi)科；外科Aba近4年感染發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，與崔蘭英等[6]報(bào)道相符合。ICU和外科感染率較高可能與發(fā)病嚴(yán)重、免疫力低下、長(zhǎng)期臥床、經(jīng)常接受侵襲性治療如氣管插管或切開(kāi)、顱腦手術(shù)、各種介入導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)及廣譜抗生素的使用有關(guān)[7]。因此，醫(yī)院應(yīng)注意加強(qiáng)消毒隔離和嚴(yán)格消毒醫(yī)療器械，減少侵襲性操作，增強(qiáng)患者抵抗力，以防止Aba感染及交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

Aba耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要以產(chǎn)生苯唑酶(OXA酶)、金屬β-內(nèi)酰胺酶(MBLs)、外排泵機(jī)制、外膜蛋白的改變、青霉素結(jié)合蛋白的改變等因素有關(guān)[8]，多重耐藥菌株中可能同時(shí)存在上述幾種因素。氨基糖苷類抗菌藥物是治療Aba感染的重要抗菌藥物，但其產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶滅活氨基糖苷類藥物形成耐藥；拓?fù)洚悩?gòu)酶改變和外排系統(tǒng)過(guò)表達(dá)是喹諾酮類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制[9]。碳青霉烯類抗生素主要以亞胺培南為主，由于對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁具有強(qiáng)大穿透力和對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的高度穩(wěn)定性，已成為治療不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染的首選藥物[10]。本研究顯示，2013年1月至2016年9月Aba對(duì)14種抗菌藥物的耐藥率為9.3%～75.3%，敏感率為10.5%～64.0%。對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率維持在較低水平，耐藥率為9.3%～18.4%，敏感率為45.8%～49.4%；對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率均維持在較高水平，耐藥率為52.1%～75.3%，敏感率為10.5%～40.6%；對(duì)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素、左氧氟沙星的耐藥率呈逐年增加趨勢(shì)。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌2015年檢出率最高為53.1%，2014年檢出率最低為39.6%，其4年檢出率均明顯高于PDR-Aba。PDR-Aba檢出率呈逐年上升的趨勢(shì)，分別為6.3%、9.6%、12.5%、17.1%。我院以亞胺培南為代表的碳青霉烯類抗生素耐藥率(23.3%～33.6%)呈逐年增加趨勢(shì)。2012年中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)CHINEF結(jié)果也顯示，Aba對(duì)亞胺培南耐藥率明顯上升[11]。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用和管理，防止其耐藥率的上升及院內(nèi)的播散流行。此外，Aba的耐藥較嚴(yán)重，MDR-Aba和PDR-Aba的檢出率日益增多。研究表明，聯(lián)合用藥對(duì)Aba嚴(yán)重感染的治療效果較好[12-13]。因此，在面對(duì)MDR-Aba和PDR-Aba感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格參照患者體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物或聯(lián)合用藥。

近年來(lái)ICU鮑曼不動(dòng)桿菌尤其是多耐藥及泛耐藥菌株臨床分離率及耐藥率有上升趨勢(shì)[14]，可引起呼吸道、泌尿生殖道感染及敗血癥等嚴(yán)重感染[15]。本研究顯示，ICU科分離出的Aba對(duì)14種抗菌藥物4年總體耐藥率均明顯高于非ICU科。ICU科對(duì)頭孢噻肟、慶大霉素、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、哌拉西林、左氧氟沙星的耐藥率均較高(80.0%以上)；非ICU科對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、哌拉西林的耐藥率均較高(50.0%以上)。ICU和非ICU科對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均較低，分別為23.0%、6.5%，與裴歡歡等[16]報(bào)道相似。提示ICU科廣泛使用廣譜抗生素可能是Aba誘導(dǎo)和篩選產(chǎn)生耐藥性的高危因素，交叉感染是造成ICU爆發(fā)多耐藥及泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的主要原因。

綜上所述，Aba已成為我院感染主要病原菌之一，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果治療Aba所致的感染，加強(qiáng)Aba的耐藥率檢測(cè)和醫(yī)院管理，合理使用抗菌藥物以降低耐藥菌株的產(chǎn)生。

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Distribution characteristics and drug resistance monitoring of Acinetobacter baumannii from 2013 to 2016.

FU Ting,LIN Wen-ke,YANG Jin-jun,LEI Xie-fen.Department of Prevention,Hainan Province Nongken Sanyan Hospital, Sanya 572000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo understand the clinical distribution and drug resistance of Acinetobacter baumannii (Aba)in the hospital,to dynamically monitor the developmentof drug resistance,and to provide the basis for the clinical rational use of antibiotics and the managementof nosocomial infections.MethodsThe clinical isolates of were identified by the BioMerieux Vitek 32 microbial identification/susceptibility system(France)in our hospital from January 2013 to September 2016.Antimicrobial susceptibility test was determined Kirby-Bauer(K-B)disk diffusion method. The distribution,drug resistance rate and trends of Aba was analyzed.ResultsA total of 824 strains of Aba were isolated and identified,of which sputum specimen had the highest detection resistance rate,ICU had the main high incidence (300 strains).Aba resistance rate to cefoperazone/sulbactam was remained at a low level,with the range of 9.3%to 18.4%.Aba resistance rates to piperacillin,piperacillin/tazobactam,ceftriaxone,cefotaxime,cefepime,amikacin,gentamicin,levofloxacin and cotrimoxazole were maintained at a high level,with the resistance rate range of 52.1%to 75.3%.Aba resistance rates to piperacillin,piperacillin/tazobactam,ceftazidime,cefepime,cefoperazone/sulbactam, imipenem and gentamicin,levofloxacin of the resistant rate were increased year by year.The total drug resistance rate of Aba in ICU was significantly higher than that of non-ICU Departments(P<0.05).The resistance rates of Aba isolated from ICU to cefotaxime,gentamicin,ceftriaxone,cotrimoxazole,piperacillin,levofloxacin were high(more than 80%).Multiple drug resistant Acinetobacter baumannii in 2015 had the highest detection rate of 53.1%.Pan-resistant Acinetobacter baumannii was increasing from 2013 to 1016,with the detection rate of 6.3%,9.6%,12.5%,17.1%,respectively.ConclusionThe drug resistance rate of Acinetobacter baumannii to the commonly used antibiotics is increasing year by year in our hospital.Multi-drug resistance and pan-drug resistant are increasing day by day,so we should be reasonable to use drugs in strict accordance with the results of drug susceptibility testing,while strengthening the hospitalinfection management.

Acinetobacter baumannii;Distribution characteristics;Drug resistance

R378

A

1003—6350（2017）09—1438—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.023

2016-11-17)

符婷。E-mail：18508936565@163.com