郭能起，吳論，黃莉，趙汝運

(廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528400)

不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究

郭能起，吳論，黃莉，趙汝運

(廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528400)

目的 探討右美托咪定用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及合適劑量。方法選擇我院2015年8月至2016年10月?lián)衿谛兴闹钦凼中g(shù)患兒60例，按手術(shù)時間分為右美托咪定低劑量(1μg/kg)+舒芬太尼組(D1組)、右美托咪定中劑量(1.5μg/kg)+舒芬太尼組(D2組)、右美托咪定高劑量(2μg/kg)+舒芬太尼組(D3組)、舒芬太尼組(S組)，每組15例。觀察并記錄術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 5個時間點患兒的視覺模擬評分(VAS評分)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)痛滿意度以及不良反應發(fā)生率。結(jié)果D1、D2、D3組患者術(shù)后各時間點VAS評分明顯低于S組，D2、D3組在術(shù)后8 h VAS評分明顯低于D1，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各時段D2、D3組與D1組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；D2、D3組患者的PCA按壓次數(shù)在術(shù)后0～24 h明顯少于S組，其中在4～12 h按壓次數(shù)明顯少于D1組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PCA期間未出現(xiàn)皮膚騷癢、心動過緩及呼吸抑制，其中S組有2例(13.3%)出現(xiàn)惡心，無嘔吐；D3組有1例(6.67%)出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜。結(jié)論1.5μg/kg右美托咪定復合舒芬太尼用于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛可以獲得滿意的效果，比單用舒芬太尼效果更佳，副反應更少。

小兒；術(shù)后鎮(zhèn)痛；右美托咪定；舒芬太尼

近年來，隨著人們生活水平逐漸提高和科學技術(shù)快速發(fā)展，圍醫(yī)療活動期的舒適化已經(jīng)成為廣大醫(yī)務工作者追求的方向。術(shù)后疼痛不僅對小兒術(shù)后的心理和生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響[1]，還會阻礙舒適化醫(yī)療體系的創(chuàng)立。多模式鎮(zhèn)痛已成為小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究方向，聯(lián)合多種藥物、采用不同給藥方式的鎮(zhèn)痛手段不僅可增強鎮(zhèn)痛效果，還能減少不良反應發(fā)生[2]。本研究旨在通過觀察舒芬太尼輔用不同劑量右美托咪定用于小兒骨折手術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效和相關(guān)不良反應，為小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛方案提供新的臨床指引。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中山市中醫(yī)院2015年8月至2016年10月期間2～10歲擇期行四肢骨折手術(shù)患兒60例，按手術(shù)時間分為右美托咪定低劑量(1μg/kg)+舒芬太尼組(D1組)、右美托咪定中劑量(1.5μg/kg)+舒芬太尼組(D2組)、右美托咪定高劑量(2μg/kg)+舒芬太尼組(D3組)、舒芬太尼組(S組)，每組15例。排除標準：心動過緩、房室傳導阻滯、近期有上呼吸道感染、肺部疾患，肝、腎功能異常，明顯營養(yǎng)不良和肥胖患兒。四組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 四組患兒的一般情況比較(n=15

表1 四組患兒的一般情況比較(n=15

D1組D2組D3組S組15 15 15 15 6.4±2.0 6.4±2.1 6.1±2.5 5.9±2.1 21.8±4.9 21.5±4.6 21.3±5.4 20.9±4.8

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁飲食，入室前開放靜脈通道，于麻醉準備間給予力芬合劑(咪達唑侖5 mg+芬太尼0.1 mg混合稀釋至10 mL)0.1 mL/kg靜注，入室后常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、呼吸(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖、血壓。D1、D2、D3組患兒均于誘導前靜脈泵注負荷劑量右美托咪定0.6μg/kg，15 min泵注完畢。麻醉誘導：地塞米松0.1 mg/kg，托烷司瓊0.15 mg/kg，舒芬太尼0.2μg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，術(shù)中以1%～2%七氟醚吸入輔用丙泊酚、瑞芬太尼泵注維持麻醉，間斷追加順式阿曲庫銨維持一定肌松。手術(shù)結(jié)束前20 min靜注鎮(zhèn)痛首量：舒芬太尼0.1μg/kg(稀釋至5 mL)，注畢連接愛朋微電腦靜脈輸注泵。術(shù)畢帶管送麻醉后恢復室(PACU)，患兒呼吸及自主反射恢復后拔除氣管導管，觀察無明顯異常反應后送返病房。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 術(shù)前日訪視向患兒家長詳細介紹靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)的使用方法和相關(guān)注意事項并簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。所有鎮(zhèn)痛泵均采用愛朋微電腦靜脈輸注泵，速度設定為2 mL/h，PCA為1.0 mL，鎖定時間15 min。鎮(zhèn)痛泵配方：D1組，右美托咪定1.0μg/kg+舒芬太尼2.0μg/kg；D2組，右美托咪定1.5μg/kg+舒芬太尼2.0μg/kg；D3組，右美托咪定2.0μg/kg+舒芬太尼2.0μg/kg；S組，舒芬太尼2.0μg/kg。所有鎮(zhèn)痛泵中均加入地塞米松0.1 mg/kg+托烷司瓊0.15 mg/kg，生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛期間均采用飛利浦MP40多功能監(jiān)護儀監(jiān)測HR、RR、SpO2。所有患兒均未應用其他鎮(zhèn)痛方法。

1.4 觀察內(nèi)容及標準[3]記錄術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 5個時間點患兒的視覺模擬評分(VAS評分)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、各時間段PCA按壓次數(shù)以及惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應例數(shù)。評分標準：采用VAS疼痛評分法：0分：無痛，1～4分為輕度痛，4～7分為中度痛，7分以上為重度痛，10分：為劇痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分：不安靜，煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分：呼喚反應遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。惡心評分：0分：無惡心；1分：運動時有輕度惡心；2分：休息時有輕度惡心；3分：休息時有劇烈惡心感。嘔吐評分：0分：無嘔吐；1分：嘔吐1～2次；2分：嘔吐3～5次；3分：嘔吐6次以上。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組患兒的手術(shù)時間比較 各組患兒手術(shù)時間分別為D1組(1.80±0.32)h、D2組(1.70±0.37)h、D3組(1.87±0.23)h、S組(1.83±0.36)h，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 四組患兒術(shù)后VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 D1、D2、D3組患兒在術(shù)后各時間點VAS評分均低于S組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；D2、D3組患兒在術(shù)后8 h時段VAS評分低于D1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各時段D2、D3組與D1組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；D1、D2、D3組患兒均獲得滿意鎮(zhèn)痛效果，S組鎮(zhèn)痛效果基本滿意。術(shù)畢至術(shù)后8 h時段D3組患兒的Ramsay評分明顯高于D1、D2、S組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后12 h～48 h各組患兒Ramsay評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2和表3。

2.3 四組患兒術(shù)后各時間段的PCA按壓次數(shù)比較 D2、D3組患兒PCA按壓次數(shù)在術(shù)后0～24 h明顯少于S組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中在4～12 h按壓次數(shù)明顯少于D1組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；所有患兒在24～48 h按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表4。

表2 四組患兒術(shù)后VAS評分比較

表2 四組患兒術(shù)后VAS評分比較

注：與S組比較，aP<0.05；與D1組比較，bP<0.05。

組別D1組D2組D3組S組F值P值例數(shù)15 15 15 15術(shù)后4 h 2.47±0.74a2.07±0.59a1.93±0.59a3.73±1.16 15.490 0.000術(shù)后8 h 2.33±0.49a1.93±0.26ab1.87±0.52ab3.60±1.05 22.504 0.000術(shù)后12 h 2.13±0.64a1.93±0.46a1.80±0.56a3.53±1.06 18.699 0.000術(shù)后24 h 2.20±0.68a2.00±0.38a1.93±0.59a3.40±0.99 14.728 0.000術(shù)后48 h 1.87±0.36a1.87±0.52a1.80±0.56a3.13±0.74 19.869 0.000

表3 四組患兒術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

表3 四組患兒術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

注：與D3組比較，aP<0.05。

術(shù)后48 h 2.13±0.35 2.15±0.36 2.40±0.51 2.47±0.46 1.369 0.262組別D1組D2組D3組S組F值P值例數(shù)15 15 15 15術(shù)后4 h 2.26±0.46a2.20±0.42a3.06±0.70 2.53±0.52a8.147 0.000術(shù)后8 h 2.33±0.49a2.33±0.62a3.20±0.68 2.47±0.52a7.728 0.000術(shù)后12 h 2.26±0.45 2.33±0.48 2.60±0.51 2.40±0.52 1.294 0.286術(shù)后24 h 2.20±0.41 2.27±0.46 2.53±0.52 2.35±0.48 1.405 0.251

表4 四組患兒術(shù)后各時間段的PCA按壓次數(shù)比較

表4 四組患兒術(shù)后各時間段的PCA按壓次數(shù)比較

注：與S組比較，aP<0.05；與D1組比較，bP<0.05。

組別D1組D2組D3組S組F值P值24～48 h 1.53±0.52 1.27±0.70 1.33±0.62 1.67±0.49 1.464 0.234例數(shù)15 15 15 15 0～4 h 0.47±0.52a0.33±0.49a0.13±0.35a0.86±0.74 4.874 0.004 4～8 h 1.13±0.83 0.53±0.64ab0.40±0.63ab1.40±1.06 5.227 0.003 8～12 h 1.27±0.71 0.73±0.79ab0.73±0.70ab1.67±0.72 5.740 0.002 12～24 h 1.40±0.63 1.13±0.74a1.07±0.59a1.73±0.59 3.326 0.026

2.4 不良反應 各組患兒術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)心動過緩、呼吸抑制及皮膚騷癢，其中S組有2例(2.4不良反應 各組患兒術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)心動過緩、呼吸抑制及皮膚騷癢，其中S組有2例(13.3%)出現(xiàn)惡心，無嘔吐；D3組有1例(6.67%)出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜。

3 討論

術(shù)后疼痛對小兒的心理和生長發(fā)育會產(chǎn)生不利影響[1]。大多數(shù)患兒家長意識到術(shù)后疼痛對患兒生長發(fā)育會產(chǎn)生負面作用，主動要求使用術(shù)后鎮(zhèn)痛的家長逐漸增多。由于小兒肝腎功能發(fā)育不成熟，代償功能低下，藥物代謝與排泄緩慢，血液中游離藥物濃度高，藥物安全范圍小于成人，患兒易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和呼吸功能負性事件[1]。此外，小兒語言表述能力不強，臨床上評估年幼患兒術(shù)后疼痛相對困難，評估方法存在一定主觀性，增加了小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛開展的難度[1]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可促進骨科手術(shù)患者早期功能鍛煉，還可減少術(shù)后并發(fā)癥[3]。因此，安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對小兒骨折手術(shù)十分重要，是舒適化醫(yī)療的重要體現(xiàn)，也是近年提出的圍手術(shù)期之家和快速康復外科的重要組成部分。

舒芬太尼是強效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的7～ 10倍，對呼吸和循環(huán)影響小，呼吸抑制時間明顯小于鎮(zhèn)痛時間[4]。隨著舒芬太尼劑量的遞增，雖然鎮(zhèn)痛效能明顯增強，但呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率相應增加[4]。本研究發(fā)現(xiàn)采用2.0μg/kg舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛雖可以取得一定的效果，但仍有惡心(2例，13.3%)不良反應發(fā)生，降低了患者的滿意度，對小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展也會造成一定的阻礙，不利于舒適化醫(yī)療體系的創(chuàng)立。筆者觀察到復合右美托咪定的患兒無一例出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，而單用舒芬大尼組有2例出現(xiàn)惡心無嘔吐，說明小劑量右美托咪定還可以減少小兒術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，與鄧美玲等[5]研究的結(jié)果相似。

右美托咪定是一種新型的右美托咪定是一種新型的α2受體激動劑，對α2受體選擇性高，具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及遺忘效應[6]。本研究發(fā)現(xiàn)誘導時給予0.6μg/kg的右美托咪定負荷量，15 min泵注完，術(shù)畢持續(xù)給予舒芬太尼輔用小劑量的右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)痛，所有患兒均未出現(xiàn)心動過緩、低血壓，且鎮(zhèn)痛效果滿意，VAS評分低于單用舒芬太尼組，說明小劑量的右美托咪定也可增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，這與Tobias等[7]發(fā)現(xiàn)小劑量右美托咪定主要產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，而高劑量的右美托咪定0.5μg/(kg·h)才出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用有些相悖，可能與我們觀察的樣本量較少有關(guān)。研究中除2.0μg/kg右美托咪定組有一例患兒術(shù)后早期(4 h)Ramsay評分達5分外，其余均處于滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可能與部分小兒代謝緩慢個體差異有關(guān)。低、中劑量右美托咪定組小兒均可喚醒的鎮(zhèn)靜，無明顯的呼吸抑制。術(shù)后4～12 h低劑量右美托咪定組PCA按壓次數(shù)明顯多于中、高劑量組，與單用舒芬太尼組相似，說明低劑量右美托咪定雖可降低舒芬太尼的鎮(zhèn)痛評分，但鎮(zhèn)痛滿意度相比中、高劑量組仍顯不足。因此，我們建議術(shù)前給予負荷量0.6μg/kg右美托咪定，術(shù)后PCIA右美托咪定總量1.5μg/kg較佳。

臨床上舒芬太尼已廣泛用于小兒麻醉，也有用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道，但復合右美托咪定用于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛少見報道。本研究觀察的樣本量不多，肯定也存在一些觀察不細致的地方。結(jié)合本研究結(jié)果，我們認為舒芬太尼輔用小劑量右美托咪啶可安全用于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，比單用舒芬太尼更佳，副反應更少，值得臨床推廣。

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[3]陳秀俠,郭繼龍,齊敦益,等.右美托咪定復合舒芬太尼用于小兒骨科術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].南京醫(yī)科大學學報(自然科學版). 2013,33(2):268-270.

[4]鄧小明,姚尚龍,于布為,等主編.現(xiàn)代麻醉學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:531-532.

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[6]鄧小明,姚尚龍,于布為,等主編.現(xiàn)代麻醉學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:513-516.

[7]Tobias JD,Berkenbosch JW.Sedation during mechanical ventilation in infants and children:dexmedetomidine versus midazolam[J]. South Med J,2004,97(5):451-455.

Clinical study on sufentanil combined with different dosages of dexmedetomidine in the treatment of postoperative analgesia in children.

GUO Neng-qi,WU Lun,HUANG Li,ZHAO Ru-yun.Department of Anesthesiology, Zhongshan TCM Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Zhongshan 528400, Guangdong,CHINA

Objective To evaluate the safety and right-optimal safe dose of dexmedetomidine for postoperative analgesia in children.MethodsA total of 60 children with limb fractures,who admitted to our hospital and underwent limb fractures surgery from August 2015 to October 2016,were selected as the research subjects and randomly divided into the D1group(1μg/kg of dexmedetomidine+sufentanil),the D2group(1.5μg/kg of dexmedetomidine+sufentanyl) and the D3group(2μg/kg of dexmedetomidine+sufentanil),and the S group(sufentanil group)according to natural date order,with 15 cases in each group.The visual analogue scale(VAS score),Ramsay sedation score,analgesic satisfaction and incidence of adverse reactions at 4 h,8 h,12 h,24 h,48 h after surgery were recorded.ResultsThe VAS scores at each time point in the D1,D2,D3group were significantly lower than that in the S group(P<0.05).The VAS scores at8h after surgery in the D2and D3group were significantly lower than thatin the D1group(P<0.05),while there was no significantdifference between the D1,D2,D3group atthe other time points(P>0.05).Patient-controlled analgesia (PCA)press times at 0-24 h after surgery in the D2,D3group were significantly less than that in the S group(P<0.05), and press times at 4-12 h after surgery in the D2,D3group were significantly less than that the D1 group(P<0.05).Skin itching,bradycardia and respiratory inhibition do not appear during the PCA.Two cases(13.3%)of the complications of no vomiting and nausea occurred in the S group,and one case(6.67%)of excessive sedation occurred in the D3group.ConclusionThe dose of 1.5μg/kg dexmedetomidine combined with sufentanil can obtain satisfactory results in the treatmentof postoperative analgesia in children,which is betterthan sufentanilalone,with fewer side effects.

Children;Postoperative analgesia;Dexmedetomidine;Sufentanil

R726.1

A

1003—6350（2017）09—1421—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.016

2016-11-04)

廣東省中山市醫(yī)學科研項目(編號：2014A020306)

郭能起。E-mail：55096822@qq.com