李鋒，王飛

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科，廣東 梅州 514031)

雙窺鏡下尿道會師術(shù)治療男性尿道損傷的臨床價值

李鋒，王飛

(嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科，廣東 梅州 514031)

目的探討雙窺鏡下尿道會師術(shù)治療男性尿道損傷的臨床價值，為男性尿道損傷治療提供參考。方法選取2010年1月至2015年1月期間在嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的80例男性尿道損傷患者，按照數(shù)字表格法隨機分為A組和B組，每組40例，A組行輸尿管硬鏡下尿道會師術(shù)治療，B組行輸尿管鏡與膀胱鏡雙窺鏡下尿道會師術(shù)治療，觀察兩組患者的治療效果和并發(fā)癥(尿道狹窄、尿失禁、勃起功能障礙)發(fā)生情況。結(jié)果A組患者中有6例因損傷嚴重術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，B組均手術(shù)成功；B組患者的手術(shù)時間、灌注液體量、術(shù)中出血量分別為(26.7±11.5)min、(288.3±40.3)mL、(29.2±12.8)mL，分別短于(少于)A組的(32.2±8.4)min、(320.8± 45.9)mL、(35.9±14.9)mL，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組患者的手術(shù)成功率為100.0%，明顯高于A組的85.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組患者術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，低于A組的20.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組患者的治愈率、好轉(zhuǎn)率分別為70.0%、30.0%，B組分別為90.0%、10.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論雙窺鏡下尿道會師術(shù)治療男性尿道損傷療效肯定，較輸尿管鏡尿道會師術(shù)手術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

男性；尿道損傷；輸尿管鏡；膀胱鏡；療效；并發(fā)癥

尿道損傷是泌尿外科常見急癥，以男性患者多見，尿道損傷的早期診斷及處理對預(yù)后影響明顯，及時的治療可減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。對尿道損傷傳統(tǒng)的治療方法是開放性尿道吻合術(shù)或會師術(shù)，損傷相對較大，術(shù)后對性功能也影響較為明顯，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)術(shù)式已經(jīng)在臨床上越來越少用，窺鏡下尿道會師術(shù)已經(jīng)成為尿道損傷治療的主流術(shù)式[1-3]。本研究對雙窺鏡下尿道會師術(shù)治療男性尿道損傷的臨床價值進行研究，以期為男性尿道損傷的治療方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2015年1月期間在我院住院治療的男性尿道損傷患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合性損傷；(2)依據(jù)臨床癥狀、尿道造影、診斷性導(dǎo)尿插管失敗等診斷為尿道損傷；(3)在受傷前無勃起功能障礙；(4)排除合并腹腔臟器損傷及膀胱破裂者?；颊吣挲g17～68歲，平均(36.1±5.1)歲，受傷至入院時間1～12 h，平均(3.3±1.3)h。53例患者均存在不同程度不能自主排尿、尿道口滴血，24例存在尿潴留，72例會陰水腫；直腸指檢均表現(xiàn)為明顯觸痛，前列腺尖端部位有浮動感。受傷原因：騎跨傷52例、交通事故23例、塌方擠壓骨盆骨折5例；損傷部位：尿道球部斷裂56例、尿道膜部24例；合并休克者31例，合并骨盆骨折5例。將患者按照數(shù)字表格法隨機分為A組和B組，每組40例，兩組患者的年齡、受傷至入院時間、受傷原因等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(例)

1.2 方法 兩組患者入院后根據(jù)病情立即給予抗休克、抗感染等常規(guī)治療，在生命體征穩(wěn)定后進行尿道會師術(shù)治療。

1.2.1 A組治療方法 給與輸尿管硬鏡下尿道會師術(shù)治療?；颊卟捎眠B續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉，麻醉滿意后取截石位進行手術(shù)。先取Storz F8/9.8輸尿管硬鏡在電視監(jiān)視下進入尿道外口深入直達尿道損傷位置，在損傷近端位置停止不再深入，以液壓泵灌注生理鹽水進行沖洗積血，將F3-5輸尿管導(dǎo)管插入膀胱內(nèi)，退出輸尿管鏡，將F18-22三腔單囊導(dǎo)尿管頂端戳孔，沿之前插入的輸尿管導(dǎo)管將導(dǎo)尿管插入膀胱，導(dǎo)尿管氣囊注水30～40 mL，將輸尿管導(dǎo)管退出，觀察導(dǎo)尿管內(nèi)如果有尿液流出，流出尿液代表手術(shù)成功，進行牽引固定。術(shù)后給與預(yù)防感染治療，留置導(dǎo)尿管及牽引固定3～4周，給予少量雌激素預(yù)防陰經(jīng)勃起。拔除尿管后每周1次定期進行尿道擴張治療，常規(guī)隨訪3～6個月。

1.2.2 B組治療方法 給予雙窺鏡下尿道會師術(shù)治療，麻醉及手術(shù)體位同A組。先注水充盈膀胱，在膀胱充盈狀態(tài)下于恥骨聯(lián)合上方進行膀胱穿刺造瘺，將Storz F8/9.8輸尿管硬鏡沿著造瘺器深入膀胱內(nèi)尋找到尿道內(nèi)口，將F3-5輸尿管導(dǎo)管經(jīng)輸尿管鏡插入膀胱經(jīng)尿道內(nèi)口向尿道外口方向探出；另外一個操作人員在膀胱鏡通過尿道外口時將膀胱鏡置入尿道內(nèi)，兩位操作人員共同在上下通道深入操作儀器雙窺鏡會師尋找到尿道損傷位置。沖洗局部積血，在尿道斷端處用異物鉗將輸尿管導(dǎo)管通過膀胱鏡通過尿道外口拉出尿道，以輸尿管鏡導(dǎo)管做引導(dǎo)，將F18-22三腔單囊導(dǎo)尿管通過尿道外口插入膀胱，牽引固定尿管。術(shù)后處理同A組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時間、灌注液體量、術(shù)中出血量、住院時間及手術(shù)成功率，觀察術(shù)后3個月內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥，如尿道狹窄、尿失禁發(fā)生、勃起功能障礙等的發(fā)生情況。勃起功能障礙采用IIEF-5評分[4]，在術(shù)后3個月進行評估，得分>22分為正常，12～21分為輕度勃起功能障礙，8～11分為中度，<7分為重度，對<21分者進一步采用夜間陰莖脹大實驗(NPT)進行確認。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]術(shù)后3個月進行療效評定。如排尿暢通性良好、排尿有力、射程>1 m而且尿線較粗，同時F18導(dǎo)尿探子能順利通過尿道，為治愈；如排尿困難、排尿無力、射程<1 m而且尿線較細，同時F16導(dǎo)尿探子通過尿道存在困難，為好轉(zhuǎn)；如排尿困難、排尿無力、尿未成線，同時F16導(dǎo)尿探子很難通過尿道，為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，均以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、灌注液體量、術(shù)中出血量、住院時間及手術(shù)成功率比較 B組患者的手術(shù)時間、灌注液體量、術(shù)中出血量短于(少于)A組，手術(shù)成功率高于A組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。A組6例患者因損傷嚴重術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

2.2 兩組患者術(shù)后3個月并發(fā)癥比較 A組患者出現(xiàn)4例尿道狹窄、1例尿失禁、3例勃起功能障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%；B組出現(xiàn)1例尿道狹窄、1例勃起功能障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 4.114 3，P<0.05)。

2.3 兩組患者的臨床治療效果比較 A組患者的治愈率、好轉(zhuǎn)率分別為70.0%、30.0%，B組分別為90.0%、10.0%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)時間、灌注液體量、術(shù)中出血量、住院時間及手術(shù)成功率比較

表2 兩組患者手術(shù)時間、灌注液體量、術(shù)中出血量、住院時間及手術(shù)成功率比較

組別A組B組χ2/t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時間(min) 32.2±8.4 26.7±11.5 2.442 6 <0.05灌注液體量(mL) 320.8±45.9 288.3±40.3 3.436 52 <0.05術(shù)中出血量(mL) 35.9±14.9 29.2±12.8 2.215 72 <0.05住院時間(d) 14.9±4.3 14.6±4.2 0.315 7 >0.05成功率[例(%)] 36(85.0) 40(100.0) 4.504 5 <0.05

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

尿道損傷一旦發(fā)生，容易出現(xiàn)尿道閉鎖、狹窄等并發(fā)癥，因此及時進行手術(shù)治療是關(guān)鍵，對尿道損傷治療關(guān)鍵是引流尿液及恢復(fù)尿道連續(xù)性功能[6]，降低勃起功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。目前治療尿道損傷的方法有單純膀胱造瘺術(shù)、尿道會師術(shù)、尿道吻合術(shù)等，其中尿道會師術(shù)是主流術(shù)式。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟及發(fā)展，在腔鏡下進行尿道會師術(shù)治療尿道損傷得到了廣泛應(yīng)用，但是臨床在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)如尿道斷裂及錯位嚴重，尿道出血及積血嚴重，單腔鏡手術(shù)時不容易找到尿道斷端，成功率相對較低，并且反復(fù)尋找斷裂位置時會加重黏膜損傷，灌注液體也會增多，增加了發(fā)生水中毒風(fēng)險性。雙窺鏡下尿道會師術(shù)是采用輸尿管鏡及膀胱鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)，在雙鏡下容易找到尿道損傷位置，膀胱鏡及輸尿管鏡不通過尿道斷端，避免了對原有損傷的再次損傷，雙鏡操作視野清晰，縮短了手術(shù)時間及減少了灌注液，降低了水中毒發(fā)生概率，對尿道斷裂患者術(shù)后牽引可使斷端靠攏，雙鏡操作時尿道斷裂位置對位對線更好，尿道創(chuàng)傷性較小可減輕對支配陰莖勃起的血管、神經(jīng)的再損傷，減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生，用三腔單囊管進行導(dǎo)管管留置，后期還可根據(jù)出血情況進行膀胱沖洗。閉合性尿道損傷患者容易合并骨盆骨折，增加了治療難度，部分學(xué)者主張進行延期手術(shù)，但是大多數(shù)學(xué)者認為急診手術(shù)更為適宜，如延期手術(shù)盆腔內(nèi)的出血等也加重解剖結(jié)構(gòu)紊亂，手術(shù)容易發(fā)生血管及神經(jīng)損傷，尿道損傷部位已經(jīng)形成疤痕組織，讓手術(shù)變得更為復(fù)雜。雙窺鏡下尿道會師術(shù)可達到Ⅰ期恢復(fù)尿道連續(xù)性及引流尿液目的，手術(shù)成功率高[5，8-10]，尤其對骨盆骨折患者更有積極意義。本研究對雙窺鏡下尿道會師術(shù)治療男性尿道損傷的臨床價值進行了研究，A組行輸尿管硬鏡下尿道會師術(shù)治療，B組行輸尿管鏡與膀胱鏡雙窺鏡下尿道會師術(shù)治療，研究結(jié)果顯示A組6例患者因損傷嚴重術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，B組均手術(shù)成功，B組手術(shù)成功率(100.0%)高于A組(85.0%)；B組患者手術(shù)時間、灌注液體量、術(shù)中出血量短于(少于)A組(P<0.05)?？梢钥闯鲭p窺鏡下治療手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少，手術(shù)成功率也得到了一定程度的提高。尿道損傷手術(shù)后尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生也是評價手術(shù)效果的主要指證，本研究中B組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，低于A組的20.0%；B組治愈率、好轉(zhuǎn)率為90.0%、10.0%，A組為70.0%、30.0%，進一步表明了雙窺鏡下治療尿道損傷效果更佳，對于降低術(shù)后并發(fā)癥有積極意義。

綜上所述，雙窺鏡下尿道會師術(shù)治療男性尿道損傷療效肯定，較輸尿管鏡尿道會師術(shù)手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、手術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical value of both ureteroscopy and cystoscopy urethral realignment for the treatment of male urethral injury.

LI Feng,WANG Fei.Department of Surgery,Affiliated Hospital of Medical College of Jiaying University,Meizhou 514031,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of both ureteroscopy and cystoscopy urethral realignment for male urethral injury,and provide reference for the treatmentof male urethralinjury.MethodsAtotalof 80 patients with urethral injury hospitalized in the Affiliated Hospital of Medical College of Jiaying University from January 2010 to January 2015 were investigated.They were divided into A group and B group by a random number table(40 cases in each group).A hard ureteroscopy urethral realignment treatment was adopted for A group,and a combined type treatment of urethral realignment comprising both ureteroscopy and cystoscopy was adopted for B group.The therapeutic effects and complications(urethral stricture,urinary incontinence,erectile dysfunction)of the two groups were observed.ResultsIn group A,6 patients with severe injuries converted to open surgery,while in group B,all were successful.The operation time，perfusion liquid amount and the intraoperative blood loss in B group were(26.7±11.5)min,(288.3±40.3)mL,and(29.2±12.8)mL,respectively,which were shorter(less)than (32.2±8.4)min,(320.8±45.9)mL,and(35.9±14.9)mL in A group(P<0.05).The success rate of operation in B group was 100.0%,which was significantly higher than that in A group(85.0%);the complication rate of B group within 3 months after surgery(5.0%)was significantly lower than that in A group(20.0%);and the cure rate and improvement rate of B group were 90.0%and 10.0%,as compared with 70.0%and 30.0%in group A(P<0.05).ConclusionsThe curative effect of urethral realignment for male urethral injury by using both ureteroscopy and cystoscopy was significant. Compared with ureteroscopy urethralrealignmentsurgery,the combination has a high success rate,and low incidence of postoperative complications.

Male;Urethralinjury;Ureteroscopy;Cystoscopy;Curative effect;Complication

R695

A

1003—6350（2017）09—1418—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.015

2016-12-03)

廣東省梅州市科技計劃項目(編號：2014B126)

李鋒。E-mail：lxuan655@163.com