王會(huì)遲，李蘭，王楊，方軍，趙娟

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065000)

膿毒癥患者嚴(yán)重程度與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和NT-proBNP的相關(guān)性

王會(huì)遲，李蘭，王楊，方軍，趙娟

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065000)

目的 觀察不同病情程度膿毒癥患者血清N末端前體腦尿鈉肽(NT-proBNP)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的差異，并探討血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、NT-proBNP和膿毒癥病情程度的相關(guān)性。方法選取2013年1月至2016年6月中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科首診的94例膿毒癥患者，根據(jù)入院時(shí)病情程度分為膿毒癥33例(輕度組)、嚴(yán)重膿毒癥31例(重度組)和膿毒癥休克30例(休克組)，并根據(jù)患者30 d內(nèi)死亡情況分為死亡組35例和生存組59例，比較不同病情、不同預(yù)后效果患者間血清NT-proBNP和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的差異，應(yīng)用秩相關(guān)分析法對(duì)血清NT-proBNP、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與膿毒癥病情程度間的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果休克組患者的急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)、序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)、30 d內(nèi)死亡率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心指數(shù)(CI)、心率(HR)、二尖瓣舒張?jiān)缙诔溆逅俣菶峰和舒張晚期充盈峰速度A峰比值(E/A)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、NT-proBNP異常程度重于其他各組，重度組上述指標(biāo)異常程度重于輕度組，三組間上述指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清NT-proBNP、MAP、CI、HR與膿毒癥病情程度評(píng)分有顯著相關(guān)性(P<0.01)；生存組和死亡組的年齡、血清NT-proBNP、MAP、CI、HR指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；COX生存分析結(jié)果顯示年齡、血清NT-proBNP、HR與病死率呈顯著相關(guān)(P<0.01)。結(jié)論CI、HR和血清NT-proBNP及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是膿毒癥疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，其中年齡、血清NT-proBNP、HR、MAP是膿毒癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)的可靠性指標(biāo)。

膿毒癥；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；血清N末端前體腦尿鈉肽；相關(guān)性

膿毒癥作為重癥全身性炎性綜合征之一，能夠引發(fā)多器官功能衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，是目前非心臟因素死亡中最為常見(jiàn)的死因之一[1-2]。早期確診、準(zhǔn)確評(píng)估病情、合理治療是挽救膿毒癥患者生命安全的重要方法。隨著關(guān)于膿毒癥研究不斷深入，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血清NT-proBNP在膿毒癥疾病診治中的價(jià)值逐漸受到重視，但是目前在這些方面仍有較多空白。本研究通過(guò)對(duì)比不同危險(xiǎn)程度膿毒癥患者的血清N末端前體腦尿鈉肽(N terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)和血流動(dòng)力學(xué)水平，旨在分析上述指標(biāo)在膿毒癥病情鑒別和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2013年1月至2016年6月期間首次確診為膿毒癥的94例患者，根據(jù)病情分級(jí)評(píng)分分為輕度組33例、重度組31例和休克組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合ACCP/SCCM(美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/美國(guó)危重病學(xué)會(huì))膿毒癥、重度膿毒癥以及膿毒癥合并休克的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，診斷明確；②首次發(fā)??；③發(fā)病時(shí)間<3 h；④年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在營(yíng)養(yǎng)不良、心臟病、肝腎功能異常、肺系疾病等基礎(chǔ)疾病者；②合并腫瘤，其他NT-proBNP異常性疾病、免疫缺陷等其他疾病者；③處于妊娠或哺乳期者；④近期接受對(duì)NT-proBNP、血流動(dòng)力學(xué)具有影響的治療。

1.2 治療方法 所有膿毒癥患者均接受2008年SSC指南[5](國(guó)際拯救膿毒血癥戰(zhàn)役指南)進(jìn)行集束化治療，主要措施包括應(yīng)用廣譜抗生素抗感染、防治應(yīng)激性潰瘍、病因治療以及對(duì)癥治療等。

1.3 研究方法 在入院時(shí)，詳細(xì)記錄患者的人口學(xué)資料，包括身高、體重、性別、年齡、生命體征、急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)[6]和序貫器官衰竭評(píng)估(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA評(píng)分)[7]，并在治療前完成NT-proBNP、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)。

1.4 血清NT-proBNP檢測(cè) 所有患者在入院時(shí)、入院第3天和第7天分別抽取外周靜脈血3 mL用于血清NT-proBNP檢測(cè)，檢測(cè)方法為膠體金法，實(shí)驗(yàn)操作完全按照說(shuō)明書(shū)。

1.5 血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 所有患者在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈進(jìn)行中心靜脈置管，利用阻抗法準(zhǔn)確記錄中心靜脈壓(centralvenous pressure，CVP)、心率(heartrate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心指數(shù)(cardiac index，CI)，同時(shí)利用心臟彩色多普勒超聲測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心輸出量(cardiac output，CO)、左室舒張末直徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、二尖瓣舒張?jiān)缙诔溆逅俣菶峰和舒張晚期充盈峰速度A峰比值(E/A)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)資料以雙輸入法錄入并建立Epi Data電子數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；偏態(tài)分布計(jì)量資料行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，多組間比較使用秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，血清NT-proBNP、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與病情的相關(guān)性用秩相關(guān)性分析，通過(guò)建立COX回歸模型進(jìn)行生存分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者的一般資料比較 三組患者在人口學(xué)資料特征方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究中膿毒癥患者的感染部位包括肺部、腹部、泌尿系以及血液感染，病原菌培養(yǎng)顯示致病菌包括鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii，Ab)、金黃色葡萄球菌(Staphyloccocus aureus，Sau)、銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa，Pae)、肺炎克雷伯菌(K. peneumoniae，Kpn)以及大腸埃希氏菌(Escherichia coli，Eco)。三組患者在年齡、感染部位、感染病菌種類(lèi)方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但休克組患者的病情評(píng)分、30 d內(nèi)死亡率明顯高于輕度組和重度組，重度組病情評(píng)分、30 d內(nèi)死亡率明顯高于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 三組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)表現(xiàn)出“高排低阻”特點(diǎn)，休克組患者的MAP、CI、HR明顯低于輕度組和重度組，而E/A、LVEF明顯高于輕度組和重度組，重度組MAP、CI、HR顯著低于輕度組，而E/A、LVEF顯著高于輕度組，三組間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 各組間血清NT-proBNP水平比較 與入院時(shí)血清NT-proBNP水平相比，在入院治療后，各組患者血清NT-proBNP表達(dá)均有所明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在相同檢測(cè)點(diǎn)，休克組患者血清NT-proBNP顯著高于輕度組和重度組，而重度組患者血清NT-proBNP顯著高于輕度組，三組間血清NT-proBNP表達(dá)水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 膿毒癥患者NT-proBNP、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和病情程度的相關(guān)性 將血清NT-proBNP、MAP、CI、HR、E/A作為變量，用秩相關(guān)分析法分析各指標(biāo)與病情評(píng)分指標(biāo)間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，血清NT-proBNP、MAP、HR與APACHE-Ⅱ評(píng)分具有顯著正相關(guān)性(P< 0.01)，CI與APACHE-Ⅱ評(píng)分有顯著負(fù)相關(guān)性(P< 0.01)，血清NT-proBNP、MAP、HR與SOFA評(píng)分具有顯著正相關(guān)性(P<0.01)，CI與OFA評(píng)分具有顯著負(fù)相關(guān)性(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表1 三組患者的一般資料比較

表1 三組患者的一般資料比較

注：與輕度組比較，aP<0.05；與重度組比較，bP<0.05。

指標(biāo)年齡(歲)性別(例)男/女感染部位[例(%)]肺部腹部泌尿系血液感染病菌[例(%)] Ab Sau Pae Kpn Eco病情評(píng)分APACHEⅡSOFA 30 d死亡率[例(%)]輕度組(n=33) 52.31±6.98重度組(n=31) 53.62±7.03休克組(n=30) 51.84±7.02 F/χ2值1.425 P值>0.05 17/1616/1516/141.032>0.05 18(54.55) 4(12.12) 7(21.21) 4(12.12) 17(54.84) 3(9.68) 6(19.35) 5(16.13) 16(53.33) 4(13.33) 5(16.67) 5(16.67) 1.351 1.621 0.851 0.632 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 9(27.27) 7(21.21) 6(18.18) 7(21.21) 4(12.12) 8(25.81) 7(22.58) 5(16.13) 6(19.35) 5(16.13) 7(23.33) 8(26.67) 4(13.33) 6(20.00) 5(16.67) 0.625 1.387 1.058 1.026 0.981 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 10.32±2.95 6.03±1.46 7(21.21) 13.67±3.14a6.92±1.53a12(38.71)a17.82±3.54ab7.54±1.69ab16(53.33)ab18.632 9.523 17.531 <0.05 <0.05 <0.05

表2 三組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

表3 各組間血清NT-pro BNP水平比較

表3 各組間血清NT-pro BNP水平比較

注：與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05。

組別輕度組重度組休克組F值P值例數(shù)33 31 30入院時(shí)2 113.65±152.32 2 638.51±164.58 3 263.21±275.23 41.952 <0.05第3天1 865.34±112.41a2 289.67±125.74a2 820.16±254.18a39.851 <0.05第7天1 659.02±98.63a2 043.65±102.57a2 635.27±183.52a52.345 <0.05 F值18.503 31.027 30.512 P值<0.05 <0.05 <0.05

表4 相關(guān)性分析結(jié)果

2.5 危險(xiǎn)因素和預(yù)后評(píng)估價(jià)值 生存組與死亡組在性別、感染部位、感染病菌種類(lèi)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間在年齡、血清NT-proBNP、MAP、CI、HR、E/A、LVEF方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將年齡、血清NT-proBNP、MAP、CI、LVEF、HR、E/A作為協(xié)變量，建立COX回歸分析模型，結(jié)果證實(shí)年齡、血清NT-proBNP、HR、MAP是膿毒癥死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5和表6。

表5 生存組和死亡組患者的臨床資料比較

表5 生存組和死亡組患者的臨床資料比較

指標(biāo)年齡(歲)性別(例)感染部位[例(%)]分類(lèi)感染病菌[例(%)]病情評(píng)分男/女肺部腹部泌尿系血液Ab Sau Pae Kpn Eco APACHEⅡSOFA CVP(mmHg) MAP(mmHg) CO(L/min) CI(L×m2/min) HR(mL/min) LVEF(mL/min) LVEDD(mm) NT-proBNP(ng/L)生存組(n=35) 50.28±3.37 19/16 20(57.14) 4(11.43) 6(17.14) 5(14.29) 10(28.57) 9(14.29) 5(14.29) 6(17.14) 5(14.29) 9.61±2.87 5.92±1.21 6.21±1.14 64.52±5.75 5.75±0.82 4.37±1.23 127.38±15.17 54.36±5.09 47.58±3.57 2 243.69±145.68死亡組(n=59) 60.27±3.68 30/29 31(52.54) 7(11.86) 12(20.34) 9(15.25) 14(23.73) 13(22.03) 10(16.95) 13(22.03) 9(15.25) 18.61±2.96 8.63±1.37 6.14±1.13 52.73±4.28 5.70±0.79 2.63±1.06 89.72±10.28 63.72±5.23 47.89±3.62 3 661.28±258.91 t/χ2值41.067 1.032 1.351 1.621 0.851 0.632 0.625 1.387 1.058 1.026 0.981 18.632 26.398 0.498 36.572 0.467 50.485 25.265 45.836 88.603 76.531 P值<0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05

表6 COX生存分析結(jié)果

3 討論

膿毒癥作為重癥監(jiān)護(hù)科最常見(jiàn)疾病之一，抗感染治療是其主要治療手段。雖然目前抗生素類(lèi)藥物及生命支持療法不斷革新，但膿毒癥病死率仍高居不下，尤其是重度膿毒癥和膿毒癥休克患者死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。面臨如此嚴(yán)峻醫(yī)療局面，準(zhǔn)確評(píng)估病情、早期規(guī)范化治療對(duì)膿毒癥預(yù)后極為重要，因此，探尋高靈敏性、高準(zhǔn)確性病情評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)于掌握評(píng)估膿毒癥病情極為重要。

血清NT-proBNP作為心臟心肌相關(guān)性激素，其分泌水平能夠反映心臟容量、心臟負(fù)荷以及心室肌牽張情況，而且心臟早期輕微病理性變化即可引發(fā)血清NT-proBNP顯著變化，因此，血清NT-proBNP是臨床公認(rèn)的高敏感性心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)[8-9]。不僅如此，膿毒癥患者多伴循環(huán)功能異常，且在治療中多使用高容量體液復(fù)蘇，因此，對(duì)于膿毒癥患者而言，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)意義十分重大，其不僅對(duì)于病情評(píng)估具有意義，而且對(duì)指導(dǎo)臨床治療價(jià)值重大。目前有研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥治療前后部分患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血清NT-proBNP水平能夠出現(xiàn)顯著變化，這也間接提示膿毒癥病情程度對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)、血清NT-proBNP可能存在影響[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，不同病情程度的膿毒癥患者間，血清NT-proBNP、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有明顯差異，且血清NT-proBNP、MAP、HR與膿毒癥危重度具有正相關(guān)性，CI與病情程度具有負(fù)相關(guān)性，說(shuō)明血清NT-proBNP和血流動(dòng)力學(xué)變化與膿毒癥病情程度具有顯著關(guān)聯(lián)，考慮這與不同病情程度膿毒癥患者的心肌受損程度不同有關(guān)，心肌受損后，大量NT-proBNP釋放入血，血液中NT-proBNP顯著升高，且心功能損傷后心臟負(fù)荷加重，出現(xiàn)高排低阻效應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)病理性改變，而膿毒癥病情越重，心臟受累越嚴(yán)重，體內(nèi)毒素、炎癥因子對(duì)于心肌細(xì)胞毒害作用越嚴(yán)重，加之心肌細(xì)胞病變、循環(huán)功能障礙、心肌能量代謝異常、心肌收縮力下降均能進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致病情繼續(xù)惡化。

為了初步探明血清NT-proBNP和血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)膿毒癥患者生存情況的影響，為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)膿毒癥預(yù)后發(fā)現(xiàn)新指標(biāo)，筆者進(jìn)一步對(duì)生存患者和死亡患者資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，生存組和死亡組在年齡、血清NT-proBNP、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)上有顯著性差異，COX分析顯示年齡、NT-proBNP、HR、MAP是膿毒癥死亡高風(fēng)險(xiǎn)因素，證實(shí)血清NT-proBNP、HR、MAP異常能夠增加膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)，早期檢測(cè)血清NT-proBNP、HR、MAP能夠?yàn)槟摱景Y預(yù)后評(píng)估提供可靠信息。本研究由于受到時(shí)間和病例限制，未對(duì)炎癥因子、心功能分級(jí)等情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，研究?jī)?nèi)容仍不夠全面，仍然需要進(jìn)行全面、綜合的大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，膿毒癥危重程度與血流動(dòng)力學(xué)、血清NT-proBNP具有顯著相關(guān)性，檢測(cè)HR、MAP、NT-proBNP對(duì)于膿毒癥危重程度鑒別、死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有指導(dǎo)價(jià)值。

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Correlation of the disease severity and hemodynamic indexes,NT-proBNP in patients with sepsis.

WANG Hui-chi, LI Lan,WANG Yang,FANG Jun,ZHAO Juan.Department of Critical Care Medicine,Central Hospital of China Petroleum and Natural Gas Corporation,Langfang 065000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo observe the differences of N terminal pro-B-type natriuretic peptide(NT-proBNP) and hemodynamic indexes in patients with different severity of sepsis,and to discuss the correlation between hemodynamic indexes,NT-proBNP and the severity of sepsis.MethodsA total of 94 patients with sepsis who were first diagnosed in Department of Critical Care Medicine in Central Hospital of China Petroleum and Natural Gas Corporation from January 2013 to June 2016 were selected.According to the admission condition,they were divided into mild sepsis group(mild group,n=33),severe sepsis group(severe group,n=31)and septic shock group(shock group,n=30).According to the death situation in 30 d,they were divided into the death group(n=35)and survival group(n=59).The difference of serum NT-proBNP and hemodynamic index between different disease condition and different prognosis were compared.The correlation between serum NT-proBNP,hemodynamic index and the severity of sepsis were analyzed by Rank correlation analysis.ResultsThe abnormality in Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHEⅡ),Sequential Organ Failure Assessment(SOFA),30 d mortality,mean arterial pressure(MAP),cardiac index(CI), heartrate(HR),early diastolic mitral inflow peak velocity E and late diastolic filling peak velocity ratio(E/A),leftventricular ejection fraction(LVEF),NT-proBNP were more serious in shock group than in the other groups,and in severe group than in the mild group.The differences among the three groups of above indicators were statistically significant (P<0.05).Serum NT-proBNP,MAP,CI,HR were significantly correlated with sepsis severity score(P<0.01).The differences in age,serum NT-proBNP,MAP,CI,HR between the survivalgroup and death group were statistically significant (P<0.05).COX survivalanalysis showed thatage,serum NT-proBNP,HR and the mortality rate were significantly correlated(P<0.01).ConclusionCI,HR,and serum NT-proBNP and hemodynamic index are related risk factors of sepsis disease.Among them,age,serum NT-proBNP,HR and MAP are the independent risk factors of sepsis,which can be used as reliable indexes for risk assessmentand prognosis prediction.

Sepsis;Hemodynamics indexes;N terminalpro-B-type natriuretic(NT-proBNP);Correlation

R631

A

1003—6350（2017）09—1390—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.005

2016-11-26)

河北省廊坊市科技支撐計(jì)劃（編號(hào)：2016013023）

趙娟。E-mail：wjuhabn@163.com