楊曉東，黃偉奇，谷 城，樊仕才，夏 廣

·病例報(bào)告·

1例陳舊性骶骨骨折并腰骶叢神經(jīng)損傷經(jīng)前路探查松解術(shù)后隨訪15個(gè)月報(bào)告

Lateral-rectus approach for the treatment of sacral fracture complicated with lumbosacral plexus injury：a case report with 15-month follow-up

楊曉東，黃偉奇，谷 城，樊仕才，夏 廣

1例38歲患者因高處墜落致S1、S2椎體粉碎性骨折并骶叢神經(jīng)損傷，外院行非手術(shù)治療，左下肢麻木及足下垂癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，傷后2個(gè)月入南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院治療，診斷為：左骶骨陳舊性骨折(Denis Ⅱ型)合并左側(cè)骶叢神經(jīng)損傷。入院后經(jīng)前路腹直肌外側(cè)切口對(duì)患者骶叢神經(jīng)進(jìn)行松解，術(shù)后隨訪15個(gè)月評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。 前路傷口一期愈合，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷及其它并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后即感左足麻木疼痛癥狀減輕，2周下地行走，4周感覺完全恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月左下肢神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)，恢復(fù)正常工作。隨訪15個(gè)月患者訴下肢功能基本恢復(fù)至傷前。

骶骨骨折； 神經(jīng)損傷； 腰骶叢； 松解術(shù)

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.023

骶骨骨折多為高能量損傷，傷情較重且常合并多臟器損傷，傷后對(duì)合并腰骶叢損傷的漏診、誤診較多，加之臨床上對(duì)骶叢損傷是否早期治療仍存在爭(zhēng)議[1,2]，因此臨床上陳舊性骶骨骨折合并骶叢神經(jīng)損傷功能未恢復(fù)的病例呈上升趨勢(shì)。對(duì)于骶骨骨折合并骶叢神經(jīng)損傷的治療，是否需要早期手術(shù)探查減壓、手術(shù)入路、減壓后固定方式等目前仍有爭(zhēng)議。

臨床資料

1 一般資料 患者男性，38歲， 2014年11月因高處墜落致S1、S2椎體粉碎性骨折并骶叢神經(jīng)損傷，外院行非手術(shù)治療，左下肢麻木及足下垂癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，傷后2個(gè)月(2015年1月)入院治療，入院診斷：左骶骨陳舊性骨折(Denis Ⅱ型)合并左側(cè)骶叢神經(jīng)損傷?；颊邆笤谕庠翰轶w示左足背、足底感覺減退，足背伸肌力Ⅱ級(jí)，肌電圖提示左腓總神經(jīng)損傷，CT示左側(cè)S1孔明顯狹窄(圖1)。入院后第3天手術(shù)，術(shù)前2h在DSA下行患側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞(圖2)，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口探查，骶孔成型徹底松解S1神經(jīng)根；手術(shù)時(shí)間110min，術(shù)中出血440mL，術(shù)后CT掃描重建示S1孔完全擴(kuò)大(圖6)；傷口一期愈合，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后即感左足麻木疼痛癥狀減輕，2周下地行走，4周感覺完全恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月左下肢神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)，恢復(fù)正常工作。隨訪15個(gè)月患者訴下肢功能基本恢復(fù)至傷前(圖7)。

2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，取平臥位。于髂前上棘與臍連線的外1/3為切口上頂點(diǎn)，腹股溝韌帶中點(diǎn)為切口下方止點(diǎn)，兩點(diǎn)間連線為手術(shù)皮膚切口(也可選擇皮膚橫行切口)(圖4)，長(zhǎng)度8～10cm，體表投影為腹直肌外側(cè)，手術(shù)切口正下方為髖臼頂至骶髂關(guān)節(jié)位置。于深筋膜下自腹股溝前環(huán)內(nèi)側(cè)緣向外側(cè)緣向外上做斜型切口，斜型切斷腹外斜肌腱膜、腹橫肌及腹內(nèi)斜肌至腹膜外；切口位于Hesselbach三角內(nèi)，內(nèi)側(cè)是腹直肌外側(cè)和腹壁下動(dòng)脈，外側(cè)是精索(子宮圓韌帶)，下方是腹股溝韌帶。于腹膜外間隙分離，將腹膜及盆腔內(nèi)組織牽向內(nèi)側(cè)，髂腰肌牽向外側(cè)，中間為股血管束及精索(子宮圓韌帶)，在股血管、精索與髂腰肌間為外側(cè)組織窗，可顯露骶髂關(guān)節(jié)及內(nèi)側(cè)的閉孔神經(jīng)、腰骶干、髂內(nèi)血管等，骶正中血管與髂血管間為S1椎體前方，向外側(cè)牽拉可顯露S1、S2神經(jīng)孔(圖3、5)；通過此窗口于骶骨峽骨膜下剝離，進(jìn)行骶骨骨折復(fù)位、去除壓迫神經(jīng)的骨塊、骨痂及瘢痕組織，進(jìn)行神經(jīng)探查松解，生理鹽水沖洗傷口，仔細(xì)止血，檢查無活動(dòng)性出血后，手術(shù)切口留置引流管，全層縫合腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹外斜肌腱膜，依次縫合皮下、皮膚各層。

圖1 術(shù)前CT掃描重建清晰可見骶骨骨折，骶孔消失， 骨折端大量的骨痂和瘢痕組織

圖2 術(shù)前在DSA下行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)

圖3 術(shù)中見骶叢神經(jīng)根卡壓，去除卡壓骨塊， 咬骨鉗咬除及骨痂瘢痕組織

圖4 切口設(shè)計(jì)示意圖 ：A臍，B髂前上棘，C恥骨聯(lián)合，髂前上棘與臍連線的外1/3為切口上頂點(diǎn)，腹股溝韌帶中點(diǎn)為切口下方止點(diǎn)，兩點(diǎn)連線為切口位置

圖5 切口內(nèi)各組織關(guān)系示意圖：D骶叢神經(jīng)，E髂外血管束，F(xiàn)髂腰肌。術(shù)中可通過改變髂外血管束及髂腰肌的位置關(guān)系充分顯露骶叢神經(jīng)，完成松解

圖6 術(shù)后CT掃描三維重建示：骶一孔完全擴(kuò)大， 前方壓迫骨塊已移除

圖7 術(shù)后切口大體照及術(shù)后功能恢復(fù)情況，術(shù)后患者無并發(fā)癥 發(fā)生，術(shù)后6個(gè)月左下肢神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)

討 論

對(duì)于骶骨骨折合并骶叢神經(jīng)損傷的治療，是否需要早期手術(shù)探查減壓、手術(shù)入路、減壓后固定方式等目前仍有爭(zhēng)議[3]，目前大多數(shù)學(xué)者[4]認(rèn)為骶骨骨折合并骶叢神經(jīng)損傷早期恢復(fù)骶骨解剖結(jié)構(gòu)并行內(nèi)固定，為神經(jīng)恢復(fù)提供良好的條件，是神經(jīng)及早得到減壓的主要方法。部分學(xué)者[5]認(rèn)為，骶孔呈前大后小的“喇叭”狀，擴(kuò)大骶后孔的同時(shí)也擴(kuò)大了骶前孔，采用后路進(jìn)行骶孔松解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，但后路減壓一方面術(shù)中干擾了正常的骶管，另一方面不能有效移除前方移位的骨折塊，而骶神經(jīng)癥狀的主要原因正是由于前方移位骨塊造成骶前孔的狹窄，從而壓迫神經(jīng)引起。對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的選擇，Denis等[6]認(rèn)為骶骨骨折合并神經(jīng)損傷表現(xiàn)為足下垂者，應(yīng)早期手術(shù)減壓，有膀胱直腸障礙者，手術(shù)治療較非手術(shù)治療效果好。

本例患者神經(jīng)損傷為明確來自前方的骨塊壓迫，骶叢神經(jīng)損傷治療手術(shù)目的應(yīng)將擴(kuò)大骶前孔及骶神經(jīng)減壓放在首位，經(jīng)后路骶神經(jīng)孔擴(kuò)大減壓雖然避開骶骨前方的重要結(jié)構(gòu)，但無法直視骶前區(qū)，減壓過程中有損傷骶髂血管的可能，而一旦損傷，將引起難以控制的出血，解剖研究發(fā)現(xiàn)骶髂區(qū)位于骶前孔外側(cè)的血管只有骶外側(cè)動(dòng)靜脈，血管位于神經(jīng)的腹側(cè)，如術(shù)前行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，前路探查松解具有安全操作空間。

診療經(jīng)驗(yàn)：陳舊性骶骨骨折手術(shù)探查可能導(dǎo)致致命大出血，因而術(shù)中如何控制出血是該手術(shù)的關(guān)鍵因素之一。由于盆腔內(nèi)出血主要來源于髂內(nèi)血管，而且雙側(cè)髂內(nèi)血管吻合支豐富，因此選擇性栓塞一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈不會(huì)造成盆腔內(nèi)組織血供的障礙。本例患者術(shù)前2h栓塞患側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，能迅速減少患側(cè)盆壁血供，骨折端及骶前靜脈叢出血明顯減少，不但減少手術(shù)出血，更重要的是手術(shù)視野清晰，便于骨折復(fù)位和神經(jīng)探查松解，減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷，大大縮短手術(shù)時(shí)間。

本例患者神經(jīng)損傷已證實(shí)來源于前方骨折塊的卡壓，故前方入路為首選。近年來筆者結(jié)合解剖學(xué)研究及臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)腹直肌外側(cè)入路可在相對(duì)微創(chuàng)條件下完成對(duì)骶髂關(guān)節(jié)周圍重要結(jié)構(gòu)的顯露。此切口手術(shù)路徑解剖層次清晰，自腹膜后組織間隙進(jìn)入，操作簡(jiǎn)單，術(shù)中操作均為縱行顯露，不會(huì)對(duì)縱向走形的血管神經(jīng)造成過度牽拉，避免引起副損傷；由于切口正下方為骶髂關(guān)節(jié)，操作方便，能正視下復(fù)位骨折并松解骶叢神經(jīng)，可避免因術(shù)野顯示不清導(dǎo)致骨折復(fù)位固定困難、神經(jīng)副損傷等并發(fā)癥；完成骨折復(fù)位固定后只需全層縫合腹內(nèi)、外斜肌、腹橫肌，術(shù)后恢復(fù)快，腹股溝疝、切口疝發(fā)生率低，醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線也較短。

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(本文編輯： 黃利萍)

1009-4237(2017)03-0235-02

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2016-04-13；

2016-04-23)