劉 娜，朱國芬

（空軍載人離心機醫(yī)學訓練基地空勤科，北京 100089）

PDCA循環(huán)法在空勤科護理文書書寫監(jiān)控中的應用

劉 娜，朱國芬

（空軍載人離心機醫(yī)學訓練基地空勤科，北京 100089）

目的針對我科護理文書書寫的現(xiàn)狀，探討PDCA循環(huán)法在護理文書書寫中的應用。方法對比使用PDCA循環(huán)法前后，護理文書書寫情況。結果應用PDCA循環(huán)法書寫的護理文書質量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論將PDCA循環(huán)法應用于護理文書書寫中，使護理文書書寫質量達到有效的改善與提高，從而保證了護理文書書寫的科學性、完整性、客觀性、有效性。護理文書書寫質量明顯提高，錯誤率下降58%，值得廣泛推廣。

PDCA；護理文書；質量改進

護理文書是病案資料的重要組成部分，即可反映病人的病情變化與治療情況，又是為日后醫(yī)療糾紛提供直接證據(jù)，具有法律效力[1]。因此護理記錄應及時客觀、真實地反映對病人的護理過程。PDCA循環(huán)理論最早是由美國質量管理專家休哈博士提出的，后經(jīng)美國管理專家戴明博士完善，大力倡導，也稱“戴明環(huán)”其含義為[2]：P=Plan（計劃），D=Do（執(zhí)行），C＝Check（檢查），A=Action（處理）。以上四個步驟是周而復始的大循環(huán)套小循環(huán)達到階梯式改進的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 護理人員資質

對照組是2014年我科護士11人，學歷：本科1人，?？?0人；工作年限：5年以上：4人，5年以下7人；年齡23～33歲。實驗組是2015我科護士10人，學歷：本科1人，專科9人。工作年限：5年以上3人，5年以下7人；年齡23～34歲。

1.2 護理文書資料

對照組是2014年1月～2014年11月底出院病歷100份；實驗組是2015年1月底～2015年11月底出院病歷100份。護理文書項目有長期、臨時醫(yī)囑單、生命體征觀察單、體溫單、護理記錄單首頁、護理記錄單。

兩組在護理人員資質及護理資料上比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.3 監(jiān)控方法

對照組采用方式進行監(jiān)控，病歷只在出院時進行檢查。實驗組采取PDCA循環(huán)法，詳細如下。

1.3.1 計劃階段

①發(fā)現(xiàn)問題：護理文書項目眾多，在多個環(huán)節(jié)中易發(fā)生缺陷，護理評估不準確、醫(yī)護病歷不一致、醫(yī)囑簽時錯誤、病情缺乏專科性、動態(tài)性、病情觀察不到位、醫(yī)囑與記錄時間不一致、語句不通、漏項、錯別字，致護士書寫護理文書存在隨意性。

②查找分析原因：護士對護理文書質量認識度不高，工作態(tài)度不認真、標準低，要求自己不嚴格，責任心不強，粗心大意，法律意識薄弱，缺乏自我保護意識，綜合素質較低，自主學習能力較差，從而使護理文書存在漏洞。

③制定整改措施：護士長組織全體護士學習護理文書的重要性及管理要求，明確各自在工作中應履行的職責，加強護士護理文書方面的培訓，包括優(yōu)秀護理病歷學習，全院護理文書參觀，以老帶新，一對一幫帶，組織護理文書疑難病歷書寫討論。針對現(xiàn)有的護理文書進行梳理和整改，對出現(xiàn)錯誤的文書，護士自己寫出原因及分析，打印出紙質版，以供大家學習，避免再次出現(xiàn)類似情況。

1.3.2 實施階段

①成立質量檢查小組由業(yè)務理論豐富的護師擔任，護士長親自監(jiān)督。

②由總務護士負責監(jiān)督護理文書書寫管理。

③制定護理文書檢查標準。

④提出在護理文書中存在的問題。

⑤對整改措施執(zhí)行和整改情況進行檢查、反饋，環(huán)環(huán)相扣。

1.3.3 檢查階段

檢查階段是對制定實施的各項措施的結果情況進行驗證的終末階段，要做到邊指導邊檢查，保證措施到位；邊整改邊總結，不斷完善提高。每月將檢查考核結果在科室公布，每周二護理交班早會上點評，對照標準，找出不足，提出改進措施與科室績效考核掛鉤。①定期或不定期抽查護士對各項整改措施的認知掌握程度。②針對各類護理文書存在的問題進行適時監(jiān)控，并對監(jiān)控結果進行登記。③每月對護理文書存在的問題進行匯總，建立原始記錄和統(tǒng)計資料，讓出現(xiàn)問題的護士自己寫出原因與分析，并反饋給全體護士。

1.3.4 處理階段

處理階段是PDCA循環(huán)的終末階段，也是關鍵階段，通過處理階段對這一過程中的各種漏洞進行總結，糾正存在的問題，并對推行的各種管理手段進行不斷完善，再落實到下一個循環(huán)，不斷往復，逐步提高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以例（n）、百分數(shù)（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

實驗組在書寫質量上優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病歷質量分析比較 [n（%）]

3 討 論

本研究顯示，實驗組護理文書書寫質量均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。證明PDCA循環(huán)法與常規(guī)的書寫方式相比，具有明顯的優(yōu)勢，護理記錄整體水平大幅度提升，記錄內容全面，評估準確，層次分明，重點突出，符合邏輯，使錯誤率下降至58%。護士對通過采用PDCA循環(huán)法書寫護理文書，在書寫質量、自查能力、雙方檢查反饋方法、自身責任感上均有巨大改進。PDCA循環(huán)法通過科學的循證過程，使護理文書書寫更具有計劃性，強化了對護理文書書寫質量的監(jiān)控，使護理文書的書寫水平更體現(xiàn)出客觀性與法律性。PDCA循環(huán)法使各個環(huán)節(jié)銜接有效[3]，在PDCA循環(huán)法引導下，使護理文書書寫質量不斷前進、不斷提高，門路式上升。

綜合上述，可認為通過PDCA循環(huán)法監(jiān)控，促使護理文書質量螺旋式上升，提高了護士書寫護理文書的能力。

[1] 段承芝,淺談在書寫護理文件中遇到的常見問題及對策[J].《求醫(yī)問藥》下半月刊,2013:1672-2523(2013)01-0004-01.

[2] 王淑玲,PDCA循環(huán)在中職生護理技能實訓中的應用[J].《衛(wèi)生職業(yè)教育》,2014:1671-1246(2014)09-0071-02.

[3] 王麗燕,在骨科臨床護理教學中的應用[J].《中國護理研究》1009-6493(2014)05C-1914-01

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.009.1671.02